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临床、口腔医师申报卫生高级职称工作量登记表姓名身份证号学历工作单位现有职称聘任时间年月日有无病房申报职称申报专业工作量统计数据门诊工作量（非手术为主临床专业、口腔专业）单元门诊工作量（手术为主临床）个出院人数（参与或作为治疗组长）人次出院患者手术/操作人次（手术为主临床专业）人次手术/操作人次（限消化内科、呼吸内科填写）镜下治疗人次参与诊疗患者人数（无门诊的其他临床专业）人次总人次人次诊疗人次（无病房的口腔专业）人次签发检查报告份数（医学辅助诊断专业）份本人承诺以上所填信息属实。申报人签名：年月日审核意见单位信息统计部门意见负责人（签字）：年月日以上工作量数据已于年月日至月日在进行公示。公示期间异议。（如有异议附调查核实情况和结论）公示负责人（签字）:单位审核意见负责人（签字）:单位（签章）

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