医疗质量安全十八项核心制度与相关表格附危急值范围汇编2022版

1、一、医疗质量安全核心制度（一）首诊负责制度首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师 接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗、抢救、转院和转科等工作负责。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂号与医师、科 室不符的情况。如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的 主体责任。2、急危重症需抢救患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、 科室或专科不符的限制。借用他人信息挂号的患者如病情危重，医师应按未挂号患者予以接 诊并承担首诊职责。3、首诊医

2、师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处 理，对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。对诊断明确的患者应积极治 疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科 室医师会诊。对患者去向或转归进行登记备查。4、门诊患者首诊医师经检查后，判断确实为其他专科疾患，应向患者介绍其病情及应 就诊的科室，并认真书写病历。住院患者诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同 意接收后，及时转入其他科室诊疗。5、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延 误抢救时机。6、对复合伤或涉及多科室的急危重症患者，在尚

3、未明确主管科室之前，首先由首诊科 室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行抢救同时，及时请相关科室会诊、协同抢救。必要 时报告医务处（夜间为总值班），以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与 抢救。相关科室必须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得擅自离开。各科室所做的相 应检查和处理应及时记录。诊断明确后及时转往主要疾病相关科室继续治疗。如有争议，由 医务处或总值班根据病情决定收治科室。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责 到底，不得以任何理由推诿或拖延抢救。7、危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗

4、者，应由科主任亲自查看患者，报医务处后 决定是否可以转院。对于患方要求转院而病情允许转院的患者，应告知患者或其法定代理人, 并对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。（二）三级查房制度三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。1、医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别（即一级、 二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级 医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。2、上级医师查房时，应当有下级医师参加。查房

5、前下级医师要做好准备工作，如病历、 影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。必要时事前查阅有关文献资料, 以提高查房质量。3、查房时，主管医师简要汇报病例、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师根 据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。4、急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次 查房不得超过入院72小时。5、查房过程和结果，应按照病历书写的有关规定在病历中予以体现。6、三级医师查房规定：（1）严格执行查对制度，做到三查四对（三查：放时查、存时查、发时查；四对：对 品名、对数量、对日期、对科室）。（2）污染物品回收后，应清点检查其数

6、量及性能，如有问题应及时与使用科室联系， 并记录。（3）包装时，应认真检查物品清洁度、性能、数量、包内卡等。（4）物品包装后，应粘贴追溯标签注明物品名称、灭菌日期、失效期、包装者、检查 者等。（5）灭菌员应核查每灭菌锅次监测结果、有无湿包，合格后方可放行。（6）发放无菌物品时，查对名称、包装是否严密、干燥、灭菌日期、有效期、灭菌效 果指示标识、标签（日期、锅号、锅次）、完好性、有无湿包等情况，符合要求方可发放。6、药学部查对（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规

7、格、剂量、含量、用法与处方 内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。 安能针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意 事项。7、检验科及分子实验室查对（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。8、病理科查对（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量

8、。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科室、病区、姓名。9、影像科及核医学科查对（1）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。（4）发报告时，查对科别、病区、姓名。10、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病区、姓名。11、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。12、如因未执行

9、本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关 规定执行。（十一）手术安全核查制度手术安全核查制度是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下 简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术 部位和手术方式等内容进行核查，以保障患者安全的制度。1、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。2、手术安全核查至少应包括以下内容。（1）所有手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识，并做好手术标识。（2）确认正确的麻醉、正确的患者、正确的手术部位和正确的手术方式。（3）确认用药和输血。（4）确认手术用物。3、由手术室护士全程

10、担任发起安全核查的协调人，三方人员逐一口头回答各自相关内 容，逐项填写手术安全核查表并签字确认。4、执行手术安全核查表应按照以下的流程进行：麻醉实施前，安全核查的关键内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相 关的术前准备是否完成。具体由巡回护士按照手术安全核查表中内容依次提问患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、药物皮试结果、备血情况、 假体、体内置入物影像学资料等内容。切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方按上述方式核对患者身份（姓名、性别、 年龄）、手术方式、手术部位与

11、标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由 手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。确保三方核查人员在各自专业角度关键问题 上的再次沟通、风险预警及相应准备。患者离开手术室前，由三方按照上述方式核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际 手术、术中用药输血情况、手术用物清点情况、手术标本确认情况、检查皮肤完整性、各种 管路情况及患者去向。5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作, 不得提前填写表格。6、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记 录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7、住院患者的手术安全核查表应归入病历中

12、保管，非住院患者手术安全核查表 由手术室负责保存至少一年。8、医务处、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进 的措施并加以落实。（十二）手术分级管理制度手术分级管理制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源 消耗不同，对手术进行分级管理的制度。1、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。二级手术是指有一定风险、过 程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大 的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。具体见省人民医院手术分级管 理目录（此目录包括手

13、术、介入、麻醉等各类技术操作。）。2、医院根据自身的功能任务与医疗资源的实际状况，依照医院级别、诊疗科目，在医 院手术分级管理目录的基础上，实行手术医师资质与授权管理制度。3、医师手术分级授权工作内容及流程为：个人申请一科室进行评估与考核一医务处复核 一医疗技术临床应用管理委员会审核批准一医院行文公布一纳入医师个人技术档案。4、医院对开展的每种手术进行授权管理，而不是仅仅按照手术分级对医师进行授权。 手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资质、能力相符。医师 职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不是唯一依据。5、遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应

14、手术资质的医师， 其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向上级医师汇报，必要时由医务处（夜间为医院 总值班）协调有资质的医师前往现场一一如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术; 如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。6、开展限制类技术项目涉及手术的，必须首先符合相应的技术规范要求，方可将其纳 入医院手术分级管理目录；同时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求，就该技术项目 的手术医师资质与授权进行专门管理。7、医务处为每一名医师建立个人技术考评档案，并存有医师个人的资质文件（经审核的 医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。手术医师的技术档案中，应记

15、录 的内容包括但不限于：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完 成情况，科室对手术医师年度考核结果等。医师技术档案至少每年更新一次。8、医院根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术 的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。9、医院医疗管理部门应当定期对手术分级管理落实情况分析评议并持续改进。（十三）新技术和新项目准入制度第一条为加速医院发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的 申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量, 根据国家卫生健康委医疗技术临床应用

16、管理办法和省卫生健康委省医疗技术临床应用 管理办法实施细则，结合我院实际，特制定本制度。第二条 新技术新项目是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。主 要包括但不限于以下几点：（一）临床上新的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用，使用新试剂的诊 断项目）。（二）常规开展的诊疗技术的新应用。（三）其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。第三条 新技术项目分类管理（一）禁止类医疗技术：医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床：1.临床应用 安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究 论证的医疗新技术。（二）限制类医疗

17、技术：禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加 强管理的医疗技术，由省级以上卫生行政部门严格管理：1.技术难度大、风险高，对医疗机 构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2,需要消耗稀缺资源的; 3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。限制类技术实施备案管 理，必须向上级卫生行政部门进行备案，填写开展限制类医疗技术临床应用备案表（附件）， 具体目录见15项国家级限制类医疗技术目录和省省级限制类医疗技术目录（2020年 版）O（三）其他新技术新项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的新技术。第四条新技术、新项目准入申报流程（一）开

18、展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应是具有副主任医师以上专 业职称的本院职工，填写新技术新业务申请书，经科室讨论审核，科主任签字同意后报 送医务处。（二）在申请书中应就以下内容进行详细的阐述：.拟开展的新技术、新项目目前在国内外临床应用基本情况。.临床应用意义、适应证和禁忌证。,详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并 对社会效益、经济效益进行科学预测。.技术路线：技术操作规范和操作流程。.拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等各种支撑条件。.详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药

19、品等须符合医院相关制度。第五条 新技术、新项目准入审批流程（一）科室提出申请，填写申请书，上报医务处。（二）医务处对科室递交的申请书进行审查，审查内容包括：L申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。.申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。.参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。（三）检验新项目需要征求相关临床科室意见。（四）医务处审核合格项目，委托医学伦理委员会和学术委员会进行论证，听取该项目 负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在审批表，并由医务处提交医疗质量管理委 员会讨论。（五）开展的新技术和新项目属于国家和省级卫生健康行政

20、部门规定的“限制类技术” 目录之中的，由医务处负责对限制类技术按程序进行上级卫生行政部门审批备案。审批后新 技术项目通知科室可以按计划具体实施，并需要向全国医疗技术临床应用信息化管理平台逐 例报送限制类技术开展情况。（六）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，根据各专业委 员会意见，医务处均予书面答复说明理由。第六条新技术、新项目临床应用质量控制流程（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务处负责协 调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。（二）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止 该项目的临床应用，并启动应

21、急预案，科室主任立即向医务处报告。L该项新技术和新项目被卫生健康行政部门废除或者禁止使用。.开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持 条件发生变化，不能正常临床应用的。.发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。.发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。.发现该项技术存在伦理道德缺陷的。该项技术临床应用效果与申请时不相符。.新近证实未经临床研究论证的新技术新项目。.省级以上卫生健康行政部门规定的其他情形。第七条 新技术、新项目监督管理流程（一）医务处做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制 定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行

22、督查，及时发现医疗技术风险，并 督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（二）医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进 行评估。（三）各临床医技科室每年完成的新技术项目，重点科室要求至少2项，普通科室至少 1项。（四）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论、并由科主任签字确认的 申请书。（五）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务处汇报，每 年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写年度工作报告，详细 开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务处针对汇总情况进行有重点的抽查 核实。（六）各科

23、室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引 起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。第八条实施与动态管理（一）各科室开展新技术新业务时，应选派业务能力好，责任心强的医务人员实施此工 作，并及时总结经验，待条件成熟后逐步推广。科主任为开展新技术新业务的监管负责人， 应随时了解开展情况，解决出现的问题，必要时向医务处等部门报告，以保证项目顺利实施。（二）实施中如发生并发症及其它问题时，除积极予以处理外，应立即报告科主任及医 务处等有关部门，不得迟报、瞒报、漏报，否则后果由责任人自负。（三）科室需对项目的进展情况进行登记，包括病例的登记。（

24、四）医务处定期追踪项目的进展情况，会同经管处对其疗效、社会效益及经济效益进 行评估，向主管院长汇报，对疗效、社会效益和（或）经济效益不好，或发生重要并发症， 或医疗事故的项目责令整改，直至终止。（五）开展新技术新业务的时限为12年，具体由审批部门确定，时限期满后自然转成 常规业务。（十四）危急值报告制度一、危急值定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人 员根据情况需要给与积极干预措施或治疗。二、危急值选择标准危急值的项目可以包括但不限于以下情况：.检验结果数值超出正常人参考范围较多或检查报告中发现有 危及患者生命的结果时，说明患者病情较重，可能有生命危险；.致病因素可能给患

25、者带来严重的致伤、致残；.传染性强的疾病的检测指标异常；.患者初次检查出重症疾患，如心肌梗死等。三、住院部危急值报告制度.根据行业指南，结合本院收治患者的病情特点，各医技科室 需科学制定符合实际需要的危急值项目和阈值，由质控处组织专家审 核、确定，并在全院公布。.检查、检验全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目、阈值 及临床意义，当检查、检验结果出现危急值时，需及时完成以下环节。（1）核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对 检查、检验的各个环节进行核查。在确认仪器及检查过程各环节无异 常的情况下，立即复查。（2）通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式， 如电话，立即通知

26、临床科室，同时短信将危急值信息告知患者主管医 师，并可通过医院HIS系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知, 危急值异常指标前要求特殊醒目标示，不得瞒报、漏报或延迟报告。 电话通知时限要求为复查完成后5分钟内，接听人须复述结果，以免 发生差错。若电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向质控处（夜间 或节假日向总值班）报告。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天 以上，以便复查。医技科室必要时追踪临床科室对危急值的处置结果。（3）记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患 者姓名、科室、住院号/门（急）诊号、检验（检查）结果、报告人 姓名、接收人姓名、接收报告时间等信息在危急值报告记录本上

27、详细记录（记录要求见表1,时间要求精确到分钟）。（4）报告：临床科室护士在接到危急值电话报告后，须在危急 值接获登记本（记录要求见表2）准确记录，立即报告医生。同时 核对标本采集方式、方法、时机、送检时间的实际状况正确与否。（5）处置：医师接获危急值告知后，若发现危急值与患者病情不 相符时，应积极查找原因，必要时可以重新检查、检验。确定危急值 后需立即进行相关处置，同时向上级医师汇报，做出进一步抢救治疗 措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定，并在6小时内记录 处置过程。主要内容包含：危急值初始状态、原因分析、处置过程、 疗效评价等。密切观察患者病情变化，做好交接班。3.住院部危急值报告

28、流程图4.其它（1）临床科室应定期对本科室危急值的发生、处置情况进行分析 评议，并将结果记入医疗质量分析记录本。（2）质控处须每月对全院危急值进行汇总及考核，协同临床医技 科室共同对危急值管理流程存在的问题进行分析讨论，并持续改进。（3）根据临床需要和实践总结，定期更新和完善危急值项目及阈 值。试点设置部分疾病相关的危急值项目和阈值，由临床科室提出申 请，质控处组织专家审核、确定。（4）危急值报告记录本和危急值接获登记本亦可采用信 息化手段记录。（5）外送的检验标本或检查项目存在危急值项目时，需及时通知 患者危急值信息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。三、门、急诊危急值报告制度.门

29、、急诊危急值管理必须明确责任部门和责任人员，确保危急 值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。报告处 置流程应包括以下环节。（1）核实：同住院患者危急值报告制度核实部分内容。（2）通知：门、急诊患者出现危急值后，检查、检验者应立即电 话通知门诊部（8281350）或急诊科（8281973）危急值接获固定电话， 若电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向总值班（8281000）报告。 部分检查、检验部门应尽可能通知患者或家属取报告并及时就诊。（3）记录：检查、检验者通知门、急诊后，报告人应将危急值患 者姓名、科室、病案号（门、急诊号）、检验（检查）结果、报告人 姓名、接收人姓名、接收报

30、告时间等信息在危急值报告记录本上 详细记录（记录要求见表1） O（4）报告：门、急诊护士在接到危急值电话报告后，须在危急 值接获登记本（记录要求见表2）准确记录，并在备注列记录通知 患者或家属情况，督促患者及时就诊。如无法联系到患者或家属时， 应及时向门诊部（急诊科）或总值班报备，视情况报110请求警方协 助联系患者，并做好相应记录。（5）处置：门、急诊复诊或接诊医师在门（急）诊病历中详实记录危急值患者处置情况。.门、急诊危急值报告流程图（十五）病历管理制度一、总则（一）严格执行国家卫健委病历书写基本规范（2010版）、电子病历应用管理 规范（试行）（2017版）、医疗机构病历管理规定、医疗质

31、量安全核心制度。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）病历书写使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。诊断和手术应当按照疾病和手术分类名称填写。（四）病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点准确，打印清晰。（五）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（六）病历书写人员要求.本院注册的执业医师，可独立书写病历、记录病程、在权限范围内开立医嘱。.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；上级医师修改下级医务人 员书写的病历时，须在自己的工号下修改。二、病历书写基本要求（一）门（急）诊病历书写内

32、容及要求.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料。.门（急）诊病历首页内容填写包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。（2）复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅 助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。（3）每次诊查，均应填写日期，急诊必须加填具体就诊时间。请求他科会诊时，

33、应当 将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（4）门（急）诊病历记录由本院具有执业资质的接诊医师在患者就诊时及时完成。对 需要住院的患者，由相关科室医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。（5）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录留观期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者最终去向。（6）门（急）诊抢救危重患者后，书写抢救记录。抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。（7）门诊手术及非紧急抢救生命的急诊手术也须完成术前讨论，术前讨论记录包含:适 应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等。（二）住院病历书写内容及要求L

34、住院病历内容包括住院病案首页、各类评估表单、入院记录、病程记录、手术知情同 意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、病危（重） 通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，病案首页具 体填写要求见住院病案首页部分项目填写说明（卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发（2011） 84号）。2.入院记录是指患者入院后，由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内 入院死亡记录。（1）入院记录在患者入院后24小时内完成。（2）患者因同一种疾病再次或

35、多次住入同一科室时，现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（3）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，不再书写入院 记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名。病危病重患者，须记录主 任医师查房、危重病例讨论、如有抢救，须按照要求书写抢救记录。（4）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不再书写入 院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过（抢救经过）

36、、死亡原因、死亡诊断，医师签名。病危病重患者，须记 录主任医师查房、危重病例讨论、如有抢救，须按照要求书写抢救记录。3 ,入院记录的要求及内容：（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时 间、记录时间、病史陈述者。（2）主诉：是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20字。（3）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症 状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、 缓解或加剧

37、因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详 细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录，包括疾病诊断、用药情况（药物名称、剂量、频次用法）。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。（5）个人史，婚育

38、史、月经史，家族史。个人史：记录患者出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物嗜好，职业与工 作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖 器，脊柱

39、，四肢，神经系统。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查项目、检 查结果。（9）初步诊断是指主管医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例必须列出所考虑的可能性较大的诊断。4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性评估诊疗记 录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱

40、更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项。（1）首次病程记录的要求及内容：首次病程记录是指患者入院后由主管医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病 例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（2）日常病程记录是指对患者住院期间

41、诊疗过程的经常性、连续性评估诊疗记录。书写日常病程记录时, 首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施及 效果观察。要记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施、诊治过程中需向患 者和（或）家属交代的病情、诊治情况及他们的意愿。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。病重患者，每天至少记录一次病程记录，如有病情变化随时书写病程记录。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。拟行手术的患者入院3天内要有手术医师查房记录，术后患者应连续3天记录病程。出院前一天必须记录病程，内容包括当天患者病情、是否达到出院标准、

42、上级医师是否 同意出院等。（3）医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专 业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。各级医师应严格 按照三级医师查房制度进行查房，主任或副主任医师每周至少查房2次，科主任每周查房一 次，主治医师每周至少查房3次，住院医师对所管理的患者每日上、下午至少各查房1次, 危重和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。查房过程 或结果，由主管医师在当天负责书写，病情平

43、稳时可以每2-3天合并记录一次。除上级医 师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记和随意补记（除抢救记录外）, 病情不稳定时随时记录。（4）交（接）班记录是指患者主管医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者(1)查房频次：科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。三级医师，每周 至少查房2次；二级医师，每周至少查房3次；一级医师，工作日每天至少查房2次，非工 作日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查 房频次。(2)三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、住培医师、实习医师、 护士长和有关人员参加。解决疑难病例，审查新入

44、院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定 重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量，发现缺陷、纠正错 误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管 理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。(3)二级医师查房规定：应有一级医师和进修医师、住培医师、实习医师及责任护士 参加。一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系 统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新入 院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随 时进行巡视检查和重点查房，提出切实

45、可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病 例应及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊 疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、 护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、 转院等问题；协助护士长做好病房管理。4) 一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查, 发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、住培医师、 实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、住培医师、实习医师讲授 诊断要点、治疗原则、

46、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见; 检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生 活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。7、对于手术患者，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。8、医师查房时应当应尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通。(三)会诊制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提 供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。1、按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。患者罹患疾病超出了本科室诊疗范 围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立

47、刻协助诊疗、参与抢 救，此种情形可以发出急会诊申请；申请急会诊的医师需要严格把握急会诊指征，同时医务 处对急会诊的申请予以监管。医疗机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普 通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。急诊会诊以电话通知的方式发出，普通会诊以会 诊单通知的方式发出。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。2、按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊，机构内会诊包括科间会诊和多学 科会诊。(1)科间会诊：患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，需要其他科室协助 诊疗的，需行科间会诊。科间会诊由主治及以上技术职称医师提出，填写会诊单并发出会诊 申请。应邀科室应在

48、24小时内派具有中级及以上职称或医务处授权的医务人员进行会诊。 原则上，申请会诊医师应陪同完成会诊，介绍患者基本情况和诊疗过程，表明会诊目的，听 取会诊意见。会诊医务人员在会诊完成后应及时书写会诊单。(2)多学科会诊：多学科会诊是指同时邀请两个及以上的学科参与的会诊。病情疑难 复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷及某些特殊患者等应进行多学 病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记 录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况

49、、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名。急、危重及四级手术患者当日做到床前交接，并认真书写交接班记录。交班要清楚、明 确，做到“交不清不接班”，交、接医师进行记录双签字。（5）阶段小结是指患者住院满30天，由主管医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。30天要有大查房记录.交（接）班记录、转出记录可代替阶段小结，但必须写明“交（接）班记录并阶段小结”、 “转出记录并阶段小结”。（6）转科记录是指患者住院期间因病情需要转往其他科室救治时，经转入科室医师会

50、诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（患者抢救情况下，可先转出患者, 转出科室医师在患者转出后1小时内补完记录）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或 转入诊疗计划、医师签名。（7）术前小结是患者手术前，由主管医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、 术前诊断、手术指征、拟行手术名称和方式、麻醉方式，及注意事项，并记录术者术前查看

51、患者相关情况。第一术者为主管医生时，只需要书写术前小结；第一术者非主管医生，须书 写第一术者术前访视记录，术前访视记录要由第一术者本人书写，如外请专家作为第一术者, 应写明专家所属医疗机构、技术职称、姓名。（8）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包 括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特 别注意观察的事项。（9）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包 括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及

52、专业技术职称。记录抢救时 间应当具体到分钟。主持抢救的人员应当审核并签字。（10）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如 胸、腹腔穿刺、骨髓穿刺、胃镜、支气管镜检查等）的记录。记录应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、 过程是否顺利、有无不良反应、操作后注意事项、是否向患者说明患者一般情况、结果及操 作医师签名。具体体现在病程记录（主管医师为操作者）或会诊记录（会诊医师为操作者） 或操作检查报告单（在检查科室如内镜中心、超声科等进行的操作），操作告知由操作医师 具体负责。（11）会诊记录是指在会诊医师给出会诊意见后申请医师应在病

53、程记录中记录会诊意见 及执行情况。急会诊会诊医师即刻填写会诊意见，普通会诊在24小时内会诊医师填写会诊 意见。（12）出院记录是指主管医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出 院诊断、出院情况、住院天数、疾病转归、离院方式（转院应写清接受医疗机构名称及接受 科室名称）、出院医嘱、随访建议、医师签名。（13）死亡记录是指主管医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者 死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重 点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死

54、亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟。（14）死亡报告书包括死者一般信息，入院日期、死亡日期、治疗摘要、死亡原因、入 院诊断、最终诊断，最后要有经治医师、上级医师、科室主任签字。死亡报告书须在患者死 亡24小时内完成。.另页书写的记录（1）疑难病例及危重病例讨论记录：记录患者基本信息、讨论时间、地点、参加人、 主持人、记录人、讨论结果。详细的讨论过程记录实行专册管理，记录在疑难危重病例讨 论记录本，不再纳入病历。（2）死亡病例讨论记录，原则上在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具1 周内必须再次讨论。内容包括患者基本信息、讨论时间、地点、参加人、主持人、记录人及 死亡诊断、死亡原因等讨论结

55、果。详细的讨论记录实行专册管理，记录在死亡病例讨论记 录本，不再纳入病历。（3）术前讨论记录：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须 实施术前讨论，术者必须参加。择期手术由主诊组医师记录，非择期手术由手术医师记录。 记入的内容由术者签名确认，表示术前讨论完成。术前讨论内容：患者术前病情及承受能力 评估；临床诊断及诊断依据；手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估; 麻醉方式与麻醉风险；术中术后可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次 完成手术；围手术期护理具体要求；术中、术后应当充分注意的事项等。术前讨论的结论应 当记入病历。（4）麻醉术前访视记录是

56、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估 的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相 关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（5）手术记录是指手术者（特殊情况下可由第一助手书写，术者签名）书写的反映手 术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。内 容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出血、植入器械以及 其它术中出现的情况及

57、处理。（6）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后，患者麻醉恢复情况进行 访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、 清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写 日期。（7）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期 间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内 容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、生命体征（包括体温、 脉搏、呼吸、血压）出入液量、病情观察记录、护理措施和效果、护士签名，记录时间应当 具体到分钟。.辅助检查

58、（1）住院48小时以上必须要有血尿常规化验结果。（2）输血前必须检查乙肝五项、生化检验、丙肝抗体、梅毒抗体及HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果必须在48小时内有分析记录。（4）根据医院危急值报告制度的内容，收到危急值后6小时内必须有分析及处理 记录。.知情同意在诊疗活动中应重视知情告知、同意、说明等义务，患者有权要求医生向其说明病情、 医疗措施、医疗风险和替代医疗方案及医疗费用等情况；需要实施手术，或者开展临床试验 等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决 定的状态

59、或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 因有抢救生命垂危患者等紧急情况，需要采取必须的医疗措施，又不能取得患者或者其近亲 属意见的，按照有关法律规定执行。三、病历质量控制规定（一）病历质量控制分为运行病历质量控制和终末病历质量控制。（二）病历质量控制为三级管理.一级管理：主管医师认真检查每份运行及终末病历，对病历的书写格式、内容、病程 记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断、诊疗计划、各 项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查。.二级管理：科室质控医师每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之 处反馈给临床主管医师，限时

60、在允许范围内予以完善、纠正、修补。科主任检查并审签出院 病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡 病例讨论重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病区护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。.三级管理：质控处负责组织专人检查病历质量，对运行病历及出院病历的时效性、准 确性、完整性进行评价。四、病历存档及借阅规定（一）病历存档规定.运行病历保存在科室护理站病历夹车中。非本科医护人员不得翻阅（会诊医师及医院 质控专家除外）。.手术、转科、会诊的患者病历，由本院医护人员进行相互交接，不得由患者或家属携 病历交接。3,终末纸质病案资料由病案科保管，