数字化区域整体医疗改革的方案-PPT课件

1、数字化区域整体医疗改革方案理论和方法探索Exploration of Theory and Method on Digital Regional Holistic Healthcare Solution博士研究生学位论文预答辩博士生姓名： 陆 斌 杰 学 号： 105260 学 科 专 业： 管理科学与工程 指 导 教 师： 戴 昌 钧 课 题 背 景 我国十年的“三医”联动改革和发改委的研究报告“看病贵、看病难”成为当前社会的焦点问题中国经济的快速发展和物质水平的不断提高使普通百姓对医疗服务水平提出了新的要求新的需求改变着传统的就医模式和医疗服务环境卫生领域源于计划经济的深层次矛盾和体制、机

2、制方面的问题逐渐显现并日益严重新一轮的医改即将实施医疗信息区域医院共享研究，上海交通大学医学院人文课题，课题负责人，2019年数字化区域整合医疗示范应用和基地建设，上海市科委科技支撑计划数字上海与现代服务业子课题，课题编号08dz1500509，课题直接承担者，2019年特大型城市居民全程健康协同服务肾透析临床业务管理应用示范，上海市科委上海市重大科技攻关计划子课题，课题编号09dz1500304，课题负责人，2009年区域医院协同医疗解决方案探索，科技部国家科技支撑计划课题“基于IHE规范的大型城市医疗信息共享服务及示范工程”子课题，课题直接承担者，2019年研究课题来源研究内容相关的文献综

3、述 详细分析我国医疗行业的现状和弊端区域整体医疗解决方案的模型及关键技术 区域整体医疗解决方案的有效性和可行性的实证研究 区域整体医疗方案经济和社会效益的仿真分析 课 题 研 究 目 标 本文以数字化技术为支撑手段引进社会资本进行社会专业化分工来弥补政府投入的不足不改变行政隶属关系和产权归属通过医保总额在区域内统筹支付、额度共享的方式，来解决大型医院因为业务量增长导致医保超额而推拒病人所导致人为加剧的“看病难”矛盾，以及小医院因为业务量不足导致的卫生资源闲置的浪费区域内以大型国有医院为龙头，采用区域卫生资源共享的模式，共享包括医疗信息、人力资源、医疗设备、医保总额等在内的各种医疗卫生资源以充分

4、发挥和提高国家有限的卫生资源的效率和效益，通过信息技术整合甚至“兼并”区域内各级别医院的医疗资源，把区域内不同医院整合成为一个虚拟的整体医院，形成整体医疗的运作模式从理论和技术上来解决卫生资源配置不均衡的矛盾，最终实现解决“看病贵、看病难”的医疗改革方案研究思路首先从宏观层面上对我国医疗卫生行业现状进行了分析，通过对国内外医疗卫生行业的各种探索和实践进行综述，寻找十年医改失败的原因及其对今后医疗改革的借鉴提出数字化区域整体医疗解决方案的理论并界定研究对象及相关概念、技术方案和实践应用等从社会化分工理论出发，结合超边际分析方法，构造一个基于专业化分工的区域整体医疗演进模型，进行区域整体医疗方案的

5、经济学理论分析实证研究，通过大样本的问卷调查获得大量的客观数据，了解普通民众对区域整体医疗解决方案的接受程度，并分析和研究区域整体医疗解决方案的社会和经济效益技术路线大样本问卷调查研究经济和社会效益分析研究总结和展望共享卫生资源的有效性研究方案技术支撑：专家系统方案技术支撑：数据挖掘共享卫生资源的可行性研究数字化区域整体医疗改革方案研究超边际分析方法经济学理论社会专业化分工理论当前国内医疗卫生行业现状及其弊端文献综述国内外医疗卫生行业的探索和实践本文的主要研究方法理论研究方法：探讨社会专业化分工理论和超边际分析方法在我国医疗卫生领域的应用实证研究方法：在医院针对普通病人进行实地大样本问卷调查比

6、较研究方法：总结近十年我国医疗改革探索和实践的基础上分析当前卫生行业的利弊得失定性分析与定量研究结合的方法分析区域整体医疗技术应用方案上采用定性分析探讨区域整体医疗方案的社会和经济效益时通过仿真来定量分析研究的意义区域整体医疗有助于缓解“看病难、看病贵”的社会矛盾合理配置、充分利用和有效补充国家卫生资源提高我国全民医疗水平的便捷途径贯彻“国家为主，社会参与”的新医改思路符合国内外探索的发展方向课 题 的 意 义 解决“看病贵、看病难” ：方便病人就医避免不必要的重复检查减少病人的就医环节 省去病人看病在各级医院间的频繁往返节省病人看病支出降低社会总的医疗费用课 题 的 意 义 合理配置、充分利

7、用和有效补充国家卫生资源通过共享卫生资源推动区域内医院的纵向整合从而避免同一地区的重复配置建立以三级医院为核心的区域中心可以提升医疗质量和提高国家卫生资源的使用效率和效益引导社会资本投资医疗辅助服务市场可以改善区域内的整体医疗环境和弥补政府卫生投入的不足课 题 的 意 义 提高我国全民医疗水平的便捷途径提高全民享受的基础医疗水平扩大高级医师的服务范围和人群延伸高水平的医疗服务到边远和不发达地区基层医疗机构享受到三级医院的医疗设备和专家是当前环境下便于推行的有效途径成本、尤其是人力成本不用显著增加不涉及资产和人员的归属问题从而避免了产权纠纷不改变行政隶属关系和体制不涉及既得利益的重新分配课 题

8、的 意 义 贯彻“国家为主、社会参与”的新医改思路在医疗行业体系内建立社会专业化分工的机制由社会资本进行其擅长的市场运作、财务结算和物流集中配送等医疗辅助服务充分发挥社会资本的市场优势提升资源的效率和效益新生一个行业从而增加社会就业增加我国卫生事业的发展潜力确保医疗质量基础上建立更加开放的医疗市场降低进入医疗服务市场的资本门槛有利于吸引更多的社会资本参与我国的医疗卫生事业仍由卫生管理部门进行行业管理体现了国家主导、社会参与的改革思路 课 题 的 意 义 符合国内外探索的发展方向 客观上将推动医疗资源的纵向整合 符合国家今后的发展方向国家科技部“十一五科技攻关计划”课 题 的 意 义以先进的技术

9、为纽带以病人的需求为线索以社会总体效益为目标符合卫生改革的发展方向 是当前环境下比较容易推广的方案 文献综述十年医改探索和实践医疗信息技术的发展社会化分工和超边际分析方法我国医疗改革近十年的探索围绕投资主体的探索针对行政隶属关系探索医院集团管办分离的医院管理集团的探索 为研究提供了实证依据围绕投资主体的探索上世纪90年代江苏宿迁的医改：宿迁政府将乡镇医院和县级以上的医院改成股份制、合伙制、个人独资2019年起，辽宁海城、浙江萧山、山东临沂、四川通江、射洪拍卖了乡镇卫生院。齐鲁石化医疗集团和江苏省镇江市润洲区医院将公立医院改为私营营利性医院的改革思路；而以上海浦南医院为 “国有民营”模式经济发达

10、地区。浙江温州地区曾出现一批小型私人诊所，每家只提供单一科目的医疗服务。虽然这只是原始的、本能的结合，欠缺整体和系统的整合，在协调默契方面尚不如整体医院，但是这一模式是在市场竞争条件下自发形成的资源优化配置，对本文的研究具有相当重要的借鉴意义浙江杭州出现了民营资本投资高端检验设备，建立的检验中心卫生部陈竺部长在十届人大三十一次会议上的报告中明确提出了“实现政府主导与发挥市场机制作用相结合” ，明确表明了今后医改宏观的发展方向针对行政隶属关系探索医院集团的发展方向卫生部部长陈竺指出长期以来我国医疗机构由各级政府、有关部门、行业、企业分别举办，职责分散、责任不清，管理体制和运行机制不合理，卫生行政

11、部门实行全行业指导和属地化管理难于落实，这是造成当前医疗问题的一个主要原因。综观全国各医疗集团的发展，主要存在以下几种管理模式：水平整合垂直联合医疗集团，以区域性大医院为龙头带动区域内各小型医院共同发展的模式，以上海瑞金医院集团和青岛市市立医疗集团为代表的医疗集团：下级医院则由于经营不善或行业医院属地化等无力发展，双方互补形成医疗集团 上海的华山神经外科集团、牡丹江市中医医疗集团则是以突出的学科特色为纽带非国有经济的大多数是连锁专科医院的形式 “管办分离”的医院管理集团的探索 为了避免资产归属以及行政隶属关系等复杂的问题，以输出医院管理为特征新的“医改”模式借鉴国际通行的酒店管理集团的运作模式

12、“不改体制，创新机制”是目前医疗改革环境下的现实选择国内外医疗信息技术进展美英等主要西方国家由政府设立了专项资金用以推动医疗信息化的发展我国新一轮医改中也将医疗信息化作为新医改的“四梁八柱”之一电子病历远程医疗和专家系统信息资源共享的区域互联方案知识发现（数据挖掘技术）为课题的可行性提供了技术依据社会专业化分工亚当斯密在国富论中指出“分工是国民财富增进的源泉”马克思的劳动分工理论指出分工会导致生产效率的提高阿林杨格在报酬递增与经济进步中强调专业化经济和劳动分工才是经济进步的最重要源泉，报酬递增的原因是产业的不断分工和专业化的结果 专业化分工使每个企业只专注于自己最具优势的生产环节，可将资源禀赋

13、的潜力发挥到最大最优竞争优势大企业只保留价值链中增值部分最大、最核心的环节能使企业生产成本最低化和经济效益最大化中小企业专注于某一协作配套环节的生产能使生产技艺专门化并提高资产专用性为课题提供了经济学理论依据新兴古典经济学20世纪80年代以来，以杨小凯、罗森(Rosen)、贝克尔(Becker)、博兰(Borland)和黄有光等为代表的一批经济学家从生产者和消费者完全统一、生产中存在专业化经济、消费者偏好多样化和存在交易费用四个基本假设出发，用非线性的“超边际分析方法”，重新将古典经济学中关于“分工和专业化”的精辟思想转化为经济数学模型，即“所谓由超边际分析法”发展而来的新兴古典经济学新兴古典

14、经济学的分析框架中分工演进始终是经济增长的一条主线专业化分工使每个企业只专注于自己最具优势的生产环节，可将资源禀赋的潜力发挥到最大专业化和社会化高度发展形成的社会化分工网络把人员的培训、销售网络的建立、运输成本的降低、原材料的供应等全部纳入最优竞争优势大企业只保留价值链中增值部分最大、最核心的环节能使企业生产成本最低化和经济效益最大化中小企业专注于某一协作配套环节的生产能使生产技艺专门化并提高资产专用性为课题提供了经济学理论依据我国社会医疗服务现状我国当前的医疗体系三级医疗机构模式一级即地段医院（社区卫生服务中心） ：普通常见病、多发病的简单诊治以及预防、保健和康复二级即地市级医院：常见病、多

15、发病的诊治工作三级为省部级医院：各类疑难杂症的诊治以及教学和科研工作 三级医院“看病难”矛盾日益凸显设计门诊接待能力和日接诊人次的巨大差异“黄牛”、“医托” 医疗支付政策的根本性改变：劳保政策 医疗保险 卫生资源的绝对不足卫生资源配置的不均衡卫生资源配置不合理和效率低下医疗保险政策的局限性医疗机构行政隶属关系复杂、条块分割、各自为政医疗服务费、药价议价权的剥夺和定价的计划经济指令我国医疗卫生事业存在的弊端 我国医疗卫生事业存在的弊端 我国卫生资源的绝对不足 中国卫生总费用的公共投入严重不足 医疗设备的绝对数量和质量我国医疗卫生事业存在的弊端 卫生资源配置不均衡三级医疗机构之间的不均衡卫生人力资

16、源：数量和质量医疗设备等资源 东西部之间的不均衡我国医疗卫生事业存在的弊端 卫生资源配置不合理和效率低下重复配置：大城市、大医院配置过多 医疗机构重叠 设备、人员的优势 卫生资源在局部地区的相对过剩 部分医院的设备闲置部分医院的设备使用效率低下 我国医疗卫生事业存在的弊端 医疗保险政策的局限性 医保的筹资机制、实际支付能力与我国医疗费用实际爆发式增长的关系 赋予病人自主选择医疗机构的同时却又限制了各医疗机构的医保总额且与就诊人次无关 二级医院等因为医保额度有余而将其用于不应由医保支付的项 未经过科学测算医保经费的偿付能力就盲目扩大医保报销范围 我国医疗卫生事业存在的弊端 医疗机构行政隶属关系复

17、杂医疗卫生机构条块分割、各自为政卫生行政管理部门无法有效、统一的管理欠缺区域整体协调能力：地震我国医疗卫生事业存在的弊端 医疗服务费、药价议价权的剥夺和定价的计划经济指令 各种医疗服务费实行政府统一制定价格标准2019年制定的价格标准一直到2019年才修订从而产生了严重的价格与价值背离的现象 普通病人却并没有感觉到国家发改委统一降低的药品零售价格物价部门严格规定药品进医院后的加成率 数字化区域整体医疗改革方案以自然区域或行政区划作为一个区域单位数字化区域整体医疗解决方案依托区域内大型三级甲等综合性医院为龙头区域内各种医疗卫生资源共享通过信息技术整合区域内各级别医院的医疗资源整合区域内不同医院为

18、一个虚拟的整体医院数字化区域整体医疗改革方案应用信息技术将区域内所有医院联网三级医院承担下级医院不能开展和无力开展的诊疗项目下级医院等同于三级医院的一个病区各医院仍维持独立核算和运营相互间通过互联的信息系统进行帐务结算、报表统计等工作实现利益共享数字化区域整体医疗改革方案引进社会资本来补充政府卫生投入的不足建立覆盖区域的现代物流配送病人及其在下级医院的检验标本医疗专业物流、医疗设备融资租赁 发挥社会资本社会专业化分工的优势数字化区域性整体医疗改革方案采用区域内医保统筹支付 初步可以先建设区域检验中心、影像诊断中心边远地区可以采用专家系统等信息技术来提高基层卫生医疗机构的医疗质量病人可以在区域内

19、自由就医，医保费用通过各类指标进行考核和监督，限制过度医疗，以确保医疗费用的合理使用。区域整体医疗就医模式病人在就诊的下级医院直接挂号、付费、抽血、摄片，下级医院原来由于设备、技术人员等欠缺而不能提供的检验和检查项目由签约的上级医院提供，病人仍在就诊的基层医院付费、抽血，其血液等标本由专业医疗物流中心配送到三级医院，下级医院需要的专家诊断则通过网络和计算机技术将病人的电子病历传输到三级医院，由三级医院的专家来进行诊断。所有的检验、检查以及三级医院专家的诊断和治疗建议均由网络回传到下级医院，由病人就诊医院出具报告，再由下级医院的医生进行进一步的诊治，这样就可以让下级医院的病人省去在大医院重新排队

20、挂号、就诊、付费、检验等一系列的“麻烦”就能获得三级医院的诊疗项目和专家诊治，极大地方便病人的就医，而且可以通过一级医院的便捷就医来分流病人。而三级医院提供的检验、检查和专家诊疗服务则通过互联的信息系统与基层医院进行统计和结算，实现利益共享，这样医疗信息的共享不仅仅是对检验、检查结果互认的支撑，更重要的是带来医疗服务模式的变化 数字化区域整体医疗方案技术支撑采用专家系统等信息技术迅速提高基层卫生医疗机构由于缺少专家等高端技术人才而无法提高的医疗质量，也能支持和提升农村医疗和老少边穷地区的医疗质量，符合国家当前的医疗发展思路。同时，由于各医院的信息通过网络互连，形成了一个区域的医疗数据中心，集中

21、了区域内相关的海量医疗数据，这就为数据挖掘的应用提供了可能，而数据挖掘机制则通过在区域医疗数据中心的应用，可以为区域内各医疗机构的管理者的科学决策提供决策支持，从而可以显著改变原来的传统的检验式管理，提供区域内医疗管理的能力和水平 区域整体医疗模式物理架构数字化区域整体医疗方案信息化建设框架设计区域整体医疗社会分工模型区域整体医疗的特殊性区域整体医疗模型的建立及分析引入预期因素的分析结论区域整体医疗的特殊性社会专业化分工理论以往总是集中在企业的经济学分析，没有对于医疗行业发展方面的研究以向社会提供服务的医疗行业同样存在着专业分工的问题。尤其是区域整体医疗的医院之间的协同医疗本身就应该体现出分工

22、与合作，而不同级别医院之间由于人力资源、设备资源、政策限制和导向等本身就存在着分工的基础区域整体医疗方案本身就是整合区域内所有的医疗资源，对分工与合作有严格的要求分工与合作越明确，各参与方的利益就越大会产生很多新生的产业，例如专业化的医疗物流配送、市场的营销整合、高档医疗设备的融资租赁等，这些是随着区域整体医疗的发展而衍生的行业，而并非医院的主营业务，只有实行专业化经营，才能集中财力、物力用于特定的市场竞争，逐步培养优势业务和核心业务，从而增强医院以及区域整体医疗的专业实力，提高医疗业务的核心竞争力因此将涉及医疗的专业物流配送、市场营销等分离，交由社会资本参与经营，完全符合社会专业化分工的经济

23、学原理在理论上论证通过分工及机制的设计，病人可以在一二级医院享受三级医院的治疗服务的可行性。通过大幅度削减交易费用，来提高分工水平，从而促进生产力发展区域整体医疗的特殊性医院是政府行政管制下的具有垄断性质的半公共企业，相对于各个医院来说，自身拥有的医疗资源（医疗设备及医生）就是稀缺资源，昂贵的大型设备以及知名度高的医生更是属于极度稀缺的。经济学中，在完全竞争的条件下，价格是基本的竞争手段，可以通过价格的自由波动，实现资源的合理配置。但是，在不完全竞争条件下，资源的紧缺性允许价格自由波动。这就意味着，紧缺资源的拥有者可以随意涨价，此时，完全竞争状态下的契约形成机制就不能发挥作用。但是医疗机构的特

24、殊性决定了政府对其价格变动的严格的高度集中控制。医院不同于普通的商品，当一个人或家人生病的时候，人们在医院的选择上不同于普通商品，由于一、二级医院医疗资源严重滞后于三级医院，不发达地区的医疗资源更是严重滞后于发达地区，无法进行更深一步或者更高技术含量的检查。所以，只要条件允许的话，甚至即使现有条件不允许，大多数人还是会选择医疗条件相对较好的医院进行就诊，这样既可以让病人感到安心，又可以享受到“一站式”的服务，由此就势必会造成部分人因病致贫。也势必造成三级医院人满为患，社区医院、二级医院“门可罗雀”的恶性局面模型的建立及其说明假设在一个区域整体医疗体系中，存在两个医院1、2，医院1为一级或二级医

25、院，医院2为三级医院，二者之间没有行政上的隶属关系。假设x和y是同一检查的两个步骤，而y是x的更深一层检查，需要更高的技术、设备和人力资本。作为医院，他们可以同时进行x和y两项检查，也可以专业化其中的一种。（大多数情况下，由于设备技术等原因，y检查是医院1不能承担的项目）医院1的生产函数为：医院2的生产函数为：x1和x2表示直接入院并且能够顺利进行完y检查的数量， 和 表示由其他医院转诊的数量， 和 表示进行y检查的市场供给量，k是一个外生交易效率系数，它以萨缪尔森的“冰山”形式存在，此处，我们认为k表示在没有整体医疗的前提下，由医院1自动转诊到医院2的比例，其中的1-k意味着在转诊过程中损失

26、掉了的部分，显然 。 和 分别表示用于进行x和y检查的劳动数量（ ）。 、 为专业化经济程度，假设对医院1来说，在x检查方面具有规模报酬递增的特征（ ）（社区医院在吸引病人方面更具有政策和地理上的优势），而在y检测方面具有规模报酬不变的特征；针对医院2来说，则恰好相反，（ ）。劳动资源禀赋约束条件为： ，同时我们假设两个医院只使用自己现有的劳动力，不再雇佣其他劳动力，并且劳动力的机会成本为0。假设医院的提供的服务可以全部转化为病人的有效需求，由于两家医院的级别不同，病人检查所需的费用及所耗费的时间见下图，显然，在三级医院2进行检查所耗费的费用及时间均要高于医院1。 模型的建立及其说明在一定的医

27、疗技术条件下，如果两医院在现有配置条件下进行x和y检查，由于医院2拥有更多的先进设备和高级人力资源，因此，在x和y检查上均具有比较优势，但是，如果医院2配置较多的劳动用于高端的y检查，则医院2具有y检查的内生比较优势，这样不仅可以提高大型设备的使用效率，更可以集中优势人力资源进行高端的研究和治疗；同样，医院1具有得天独厚的地理优势及政策的支持，配置较多的劳动资源用于x检查，则不仅可以缓解三级医院的人满为患的局面，而且更可以发挥自身的优势，服务于社会，从而形成在x检查上的内生比较优势。因此，不失一般性，可令 。这一模型不仅符合医院的实际情况，更符合国家的政策引导。超边际分析：专业化分工结构与一般

28、均衡超边际分析认为：人们进行决策时，首先人们会对每种选择进行成本和收益分析，将不同的选择作比较，选择总效用最高的决策，即做出超边际决策 利用文定理（wen，2019）排除不可能是最优决策的角点解；用边际分析法求解剩下的每一个角点解的局部最优值；运用总的成本效用分析比较各个角点解的局部最大目标函数值，即得到各医院所选择模式的利润水平不低于其他模式的条件。在这些条件所确定的参数空间中，找到一般均衡点，即产生整体最优解根据超边际分析方法，我们有以下3种模式可供医院1、2选择： xxyxyxxy模式1 模式2 模式3模式1：为传统的模式，即由于技术设备等原因医院1只能进行x检查，不能进行更深层次的y检

29、查，病人需到医院2或者其他技术设备更高一级的医院重新挂号进行一系列的检查，其中必然会包括其他一些在医院1已经做过的检查模式2：医院1专业化从事x检查，医院2专业化从事y检查，在医院2进行检查的病人全部来自医院1。模式3：医院2进行x、y两种检查，由于技术或设备等原因医院1则只进行x检查，病人需要的更深一层的检查则在医院1提取样本后由专业的物流公司或通过专门渠道送至医院2进行，并且在必要的时候有医院2出具诊断报告。这样，在一定程度上延长了医院1的服务链条。三种模式的求解过程： 第一种模式下：针对医院1：生产函数： 目标函数： 根据一阶条件，解出： ； ，从而医院1的最大化收入为：针对医院2：生产

30、函数：；目标函数： 求解得： ； ；三种模式的求解过程第二种模式下：针对医院1：生产函数： 目标函数： 根据一阶条件，解出：；从而第二种模式下医院1的最大化收入为：，针对医院2：生产函数： 目标函数： 根据一阶条件，解出：；从而在第二种模式下医院2的最大化收入为： 三种模式的求解过程第三种模式下：针对医院1：生产函数： 目标函数：根据一阶条件，解出：；从而第三种模式下医院1的最大化收入为： ，针对医院2：生产函数：目标函数：根据一阶条件，解出： 从而第三种模式下医院2的最大化收入为： 针对每一个均衡的角点，我们比较医院1、医院2利润之和在不同模式下的大小，使得其总体的利润水平之和达到最大化，这

31、样就可以确定一个参数子空间，使得在这个参数子空间范围内的角点均衡为一般均衡。通过计算，可以得到如下结果：超边际分析的一般均衡结果：不同模式下利润水平的比较K的取值范围k的参数子空间解集模式的选择无解无空集模式2任意解模式3只要交易效率 ，分工模式下的医院整体的效益就会大于两个医院没有交易的效益，而当 时，医院1的效益可以充分的发挥出来，实现最大化的收益考虑两种极端的情况，当交易效率 时，医院1和医院2之间是没有任何交易的，病人在医院1检查不能深入的情况下，在医院2或其他医院必须重新开始所有检查，这样势必会浪费大量的人力、物力和财力当交易效率 时，即区域整体医疗条件下，两个医院实现了分工，即在医

32、院1就诊的病人全都能在医院1进行取样或预约，而由医院2进行更深层次的检查或诊断，这样，不仅病人省去了不必要的重复检查，更是节约了挂号和排队的时间；而且医院1也能充分利用现有的专业化设备和医务人员，提高自身效益；同时，医院2也能够解决部分大型设备开工不足的现状，从而提高使用效率通过政策引导实现区域整体医疗，使医院1及医院2之间的交易效率接近于1，实现不同级别的医院之间在空间服务上的集聚，由于技术溢出，医疗资源及信息的共享等外部性作用，不仅能够实现“一站式”服务，有利于病人成本（时间和费用的降低）的节约，更有利于一、二级医院自身社会价值的实现，合理提高现有医疗资源的使用效率，部分解决医疗资源的短缺

33、问题。当交易效率非常低的时候，即医院1、2之间不存在交易，病人需要花费更多的时间及费用在初级检查x上随着交易效率的提高，加强了区域整体医疗的发展，促进医院之间的分工与合作交易效率、分工及区域整体医疗之间呈现一种互动的关系关键技术之专家系统的结构 工作记忆区人机接口推理机解释器知识获取接口知识库性能系统用户专家、知识工程师产前诊断专家系统的工作流程使用时只需把孕妇的症状、体征、实验室检查指标等作为数据输入计算机，系统模拟专家一步步地进行辩证逻辑推理，分析病情，根据所输入的临床主诉、症状、体征以及各项实验室检查数据，比对专家知识库，根据结果做出评价并生成评分量表，由系统给出医疗建议，提醒医护人员和

34、孕妇所需注意的事项，包括进一步做特殊检查以明确诊断、进行医疗干预、住院治疗，或者结合评分结果对孕妇进行健康指导和教育，例如生活规律方面注意事项、饮食方面的指导等，并自动编制病史档案。若加入了营养专家系统的知识库，则可针对个体进行营养分析和评价指导，对存在营养偏差的孕妇个体给予适当的营养成分推荐，甚至于对特定个体给予一周的配餐方案，增加食谱模块从而提供丰富美味的进食方式，也可对某种营养素的含量排序后再进行挑选。系统面对健康孕妇和病理人群，涵盖了疾病诊治、健康宣教、营养指导、医疗干预和对病史进行分类、归档、医学统计分析等功能，充分展示了专家系统的优势对医护人员的意义产前诊断专家系统可以起到辅助诊断

35、的作用，如提供疾病诊断的种类、检验指标的临界值意义、鉴别诊断等，从而能够确保医生诊断的正确率。产前诊断专家系统能提供完整的注意事项，从而能够确保医生诊疗措施的完整性产前诊断专家系统具有病案分析、经验存储、自学和数据共享等功能，能够有效提高基层和青年医务人员的专业临床诊治水平，是一个实用的实习平台，可以对住院医生、基层的社区医生和全科医生进行培训，辅助医学实习生的教学产前诊断专家系统能够总结和精练产科专家的专业知识和经验，便于推广珍贵和稀缺的专家知识及经验，促进学科的发展。专家系统能不断地增加新知识，修改过时和错误的知识，从而确保学科始终站在医学科技的前沿，保证技术的先进性。专家系统可以收集病史

36、资料和实验室检查数据，将病理、超声波等检查结果数据化，并进行分类和统计，可以发现特殊病例，对于随访、统计、医学研究、医学生教学都有不可估量的价值，当样本量足够大时，可以编制上海、乃至中国的遗传疾病谱、提出中国自身的遗传疾病诊断标准对于普通孕妇有实际的应用价值通过人机交流，孕妇可以方便地自行输入各种产前检查的数据进行初步的自我诊断专家系统可以为孕妇的检验结果提供专家级的解释，包括化验指标的正常值及其意义等，可以始终保持耐心、详细、细致通过比照正常值，系统可以提醒孕妇的偏差所在，并就此提出纠正的建议措施，例如加强休息、加强运动（甚至运动应该注意的事项、运动的激烈程度）、加强营养。（哪方面的营养、通

37、过什么方式补充、甚至给出推荐的营养食谱）系统为孕妇提供有针对性的健康宣教途径，例如根据其孕期、家庭情况、营养状况等进行有针对性的宣教。专家系统提供了孕妇很好的自我学习和保健的机会为政府提供有效的管理手段可以利用本系统对产前诊断中心的医生进行质量控制，例如利用软件系统进行考核用持证人员的数量作为一个指标来对产前诊断中心进行分级管理，不同等级的产前诊断中心可以开展不同范围的医疗项目，这样有助于政府对产前诊断中心进行质量控制。对基层社区等医疗资源不足的地方，政府可以通过配备电脑和专家系统，快捷、有效的补充医疗资源对中西部等医疗资源缺乏的地区和对口支援地区通过软件系统和电脑来补充医疗资源，通过培训一名

38、当地会简单电脑操作的工作人员即可有效提升使用效果，这比派送医生的成本低、效率高、效果好，可以显著提高当地的母婴健康水平，是在目前国家无法进行大规模投入的情况下的一个有效的解决方案利用互联网、通过web方式专家系统可以轻松地实现远程会诊，将上海的医疗资源覆盖到更大的范围，而且可以大大降低医疗费用的支出，为政府控制卫生费用提供了有效手段。对于临床疑似的病例，但目前尚无有效临床检测手段的情况，软件系统可以建议孕妇加强随访，或购买相对应的医疗保险等来安定孕妇的焦虑情绪关键技术之数据整合和知识发现区域医疗使医院信息进入了数据整合时代数据挖掘技术在医院应用的两大方向提升医疗服务的能力和水平 辅助医院管理者

39、的决策支持信息时代使数据挖掘进入医院管理成为必然区域整体医疗方案技术支撑的基础是数据中心集成和整合了区域内各医疗机构的海量业务数据包括病人和医疗业务信息的数量已多到令人咂舌地步，巨量的纪录、高维的资料增加了传统分析技术上的困难，据不完全统计，目前医院搜集到的资料仅有5%至10%用来分析当前所有医院面临一个共同问题：巨量的信息数据中哪些是真正有价值的信息，这些信息之间又有哪些关联？这就需要从大量的数据中经过深层分析，从而获得有利于医院运作管理、提高医院竞争力的信息，数据挖掘（Data Mining）正是能够为医院决策提供真正有价值信息的技术医院信息系统在全国大多数医院的普及应用，医疗业务操作流程

40、的自动化以及以病人为中心的、包含大多数重要临床信息记录的电子病历得以在医疗机构应用，医院日常运转产生了大量的由于医疗业务产生的数据，例如表明或反映病人客观特征的数据（性别、年龄、婚姻状况、家庭人口、教育程度、职业、职务、所在单位的性质、所从事的行业、个人平均月收入、家庭平均月收入等）以及病人主观行为的数据（病人就诊行为数据、偏好数据、病人满意数据、忠诚度数据等）正是这些海量的数据为数据挖掘技术的应用提供了客观的基础条件提升医疗服务的能力和水平在当前医疗体系环境下，大型综合医院的门诊排长队现象相当普遍。可以根据医院现有的HIS系统和排队叫号系统的数据建立病人排队等候时间分析模型，指出等候时间的关

41、键因素，进而为医院提供合理配置资源的分析和建议。深圳医院由于病人就诊量增大，就诊过程中发生的护患纠纷日益突出，该院通过构建基于数据挖掘的输液室病人就诊满意度分析系统，分析了基于关联和决策树的病人就诊满意度模型，对输液室病人就诊满意度信息进行分析，自动从病人信息中发现模式，发现病人的实际需求。通过付出较小的成本，增加病人就诊满意度，增强护患关系，在维护医院的社会效益的基础上，提高医院的竞争能力大量的用户为寻求信息点击医院网站上的信息，可以用数据挖掘技术对医院网站的访问信息进行分析，找出用户的访问模式，除了可以优化网站设计外，也可以识别病人及潜在病人的行为模式，细分医疗服务市场，帮助医院向不同就医

42、偏好种类的病人提供相应的医疗服务，为病人设计和提供个性化的医疗服务项目支持临床科研工作的医学知识检索门户，将众多的数字医学资料和文献集成在一个统一的门户系统中，使应用更加方便通过每天门急诊和住院病人的信息所建立的医院临床管理系统，进而进行临床数据分析和报告，提供信息汇总查询和临床决策支持，例如用药决策支持；建立医学知识库模型及决策支持技术，开发在护理病历系统中基于自学习知识库的病历生成技术、应用于RIS系统的放射报告生成等。对病史产生的大量数据进行分析，可以找出存在的问题，减少院内感染、可避免的并发症等，提高医疗质量辅助医院管理者的决策支持病人排队等候时间分析病种分析统计和流行趋势预测 病人恶

43、意逃费预测模型 医保费用控制分析 医疗消耗品使用分析和预测 从病人就诊科室中发现一定的关联关系每天的门诊和住院病人会产生大量的数据，病人信息采集时数据的质量是关键所在，必须从数据中检测出错误的成分。数据仓库是一个面向主题的、集成的、稳定的、包含历史数据的数据集合，它可以用于支持经营管理各种决策的制定过程， 通过对住院病人信息数据库的分析，对单一病种进行费用的统计和测算， 在医院客户关系管理中的应用： 病源挖掘宣传、交叉诊疗服务、病人忠诚保持、病源市场细分系统应用模型如下图：理论模型有效性和可行性的实证研究大样本问卷调查的背景问卷内容的设计问卷调查原始数据统计结果问卷调查结果分析报告问卷调查的背

44、景为了了解当前医疗现状、区域整体医疗可能会对病人产生的影响和普通病人对区域整体医疗的接受程度2019年1月2月间对上海交通大学医学院附属仁济医院的各类病人进行了一次大样本的问卷调查调查范围覆盖了门急诊和住院病人本次调查样本量大、覆盖面广，因此具有较强的代表性和较高的可信度本项研究也得到了上海市科委课题经费资助问卷调查内容病人就诊时的费用支出，包括了交通、门诊药费、住院费用等，了解“看病贵”的现状病人就诊的时间，包括了往返医院的交通时间，挂号、取药、检查等排队的时间，从而了解“看病难”的现状病人在不同级别医院间的就诊情况，了解区域整体医疗方案实施后对病人所能带来的收益了解病人针对区域整体医疗方案

45、的看法，从而了解所设计的方案被普通病人的接受度作为分析的资料，问卷还了解了病人的分布、职业、收入等情况问卷调查样本分布情况本次问卷调查共发出问卷4000份，回收问卷3100份，其中有效问卷2968份问卷对象含盖了门诊、急诊和住院各类病人，其中门诊病人1741人（58.7%），急诊病人441人（1.5%），住院病人1176（39.7%），其他7人，符合病人的实际分布男性1225人（41.3%），女性1553人（52.3%），未注明190人（6.4%），与现实人口数据基本相一致问卷调查样本分布情况问卷调查病人的年龄分布为20岁以下109人（3.9%），20岁至30岁之间683人（24.3%），30

46、岁至40岁之间605人（21.5%），40岁至50岁之间385人（13.7%），50岁以上人为1026人（36.5%），其中超过1/3的病人为50岁以上，30-50岁年龄段要明显少于其他年龄段，符合医院日常病人中以老年人居多、中年病人相对较少的特点。问卷调查样本分布情况问卷调查对象的职业分布方面，国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人有402人（14.8%），专业技术人员有452人（16.6%），商业、服务业人员有409人（15%），农、林、牧、渔、水利业生产人员有94人（3.4%），生产、运输设备操作人员及有关人员有143人（5.2%），其他有1225人（45%）尽管有近一半人员未提供详细

47、的职业情况，但从已有的数据可以看出，主要是以普通工薪阶层为主，这也是符合当前医院病人的实际情况农、林、牧、渔等人员很少（3.4%），主要是外地来沪求医的病人，符合城市大型三级医院病人的分布特点当前医疗服务现状从被调查就诊病人的经济状况来看，调查结果显示家庭月收入3000元以下有1009人（占总人数39.5%），30006000有887人（占总人数34.7%），结合当前上海市人力资源和社会保障局颁布的上海市人均月最低工资为1120元，则以最常见的一家三口来计算，显示本次调查对象为普通工薪收入家庭为主从患者到医院的交通方式来看，利用公共交通的病人为2445人次（82.4%）；利用出租车的为1632

48、人次（55.0%）；（同时采用公交车和出租车的有1334人次（44.9%）另有225人为步行（7.6%）九成病人选择了费用较低的步行和公共交通可以看出绝大多数病人还是比较看重交通费用，尽管有近半数的病人选择了出租车，但其中45%的病人同时也选择了公共交通，应该是通过出租车来接驳公共交通工具或赶时间，表明当前就医的主体还是工薪阶层的普通病人，这是公立医院服务的主体病人目前在二、三级医疗机构的就医分布状况，根据调查情况显示，到仁济医院就诊前，在社区或二级医院门诊就诊过相同的疾病的比例为0.22，到仁济医院就诊之前，在社区或二级医院因该病住院比例为0.2573，即三级医院约1/4的病人来自于下级医院

49、，表明三级医院约3/4的病人是直接来就诊的，其中仍然有相当一部分是下级医院能够诊治的常见病、多发病的病人，如果能够采取有效手段分流这部分病人，就可以大大缓解当前看病难的矛盾推行区域整体医疗方案可能产生的效益如果单纯从病人的就医成本来分析，主要包括两个方面，一个是直接的费用，另一个就是时间，这也是当前“看病贵、看病难”的直接表现。 从病人就医的费用来看，我们分析了可能节约的交通费用、不必要的重复检验和检查费用、不必要的住院等费用， 病人对区域整体医疗方案的看法对于实现了区域整体医疗后病人对医院的选择问题，有53.1%的病人（1484人）表示看病首选仍旧会选择市级医院，只有14.1%的病人（395

50、人）会选择社区医院，还有16.2%的病人（452人）暂时还不能确定，这与目前的就医情况基本一致。尽管病人仍然趋向于到三级医院看病，但问卷调查结果同时显示，有23.3%的病人（663人）对区域整体医疗方案表示非常赞成，44.0%（1254人）表示比较赞成，19.4%认为差不多（554人），4.6%（132人）认为与他无关，只有5.6%（161人）比较不赞成和3.0%（87人）非常不赞成，表明已经有超过1/3的病人是对区域整体医疗方案持赞成的态度，仅不到一成的病人不接受，表明方案的设计符合大多数病人的利益，从而得到病人的支持。如果实现了区域整体医疗后，19.7%（558人）认为看病会非常方便，50

51、.0%（1406人）表示比较方便，18.9%（536人）认为差不多，5.6%（ 160人）认为比较不方便，还有1.8%（50人）认为非常不方便，另有4.5%（127人）认为与他无关，认为不方便的病人比不支持该方案的病人更少了，表明即使是那些不支持的病人中也承认实现该方案会给普通病人带来就医的方便，这正是我们设计该方案所希望达到的目的，解决病人就医难的矛盾。如果实现了区域整体医疗后，10.9%（301人）在看病费用节省方面表示很满意，44.7%（1238人）表示比较满意，28.9%（801人）认为差不多，6.8%（187人）比较不满意，有2.5%（68人）非常不满意，另有6.3%（173人）认为

52、与他无关。对节省就医费用方面持满意的病人达到55.6%，仅不到一成的病人表示不满意，比例与上述对区域整体医疗方案态度基本一致，显示大部分病人认可了该方案在解决“就医贵”矛盾方面的探索。讨论与分析 区域整体医疗能够有效分流三级医院的病人，减少病人的排队等候时间，减轻普通病人的医疗费用负担，从而可以一定程度地缓解“看病贵、看病难”的社会矛盾，对于完善社会保障制度有重大意义，而社会保障制度在构建和谐社会中发挥着基础作用。社会保障制度在维护社会公平、保障成员的社会权利、促进社会团结与和谐等方面的作用，是其他制度所难以替代的。因此进一步加快新医疗制度建设，不仅可以进一步促进卫生事业的发展，而且起到维持社会稳定的作用。而充分应用当前技术的发展成果，逐步建立一种与社会经济和科技发展水平相适应，且能满足普通病人基本医疗需求的社会医疗保障制度势在必行，这是我们进行区域整体医疗改革方案所追求的目标，相信随着国家医改的不断