矮小诊疗指南课件

1、矮小诊疗指南课件身材矮小的常见病因生长激素缺乏性矮小（GHD）非生长激素缺乏性矮小（主要疾病有）特发性矮小（ISS）特纳综合症（Turner）小于胎龄儿（SGA）慢性肾衰性矮小软骨发育不全中枢性性早熟（CPP）身材矮小定义身高低于同种族、同年龄和同性别正常儿童平均身高的-2个标准差（-2 SD）或在第3百分位数以下。或者符合以下指征：2岁以下，每年生长速率 7 cm； 岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm；青春期，每年生长速率2岁至少空腹8h, 2岁至少空腹6h 。试验全过程禁食;GH激发试验药物：联合用药(胰岛素+可乐定)胰岛素、 可乐定、精氨酸、左旋多巴等;GH激发试验给药:口服和静脉途

2、径 ;GH激发试验采血: 给药前采血一次测定基础GH; 给药后30, 60, 90, 120min分别采血测GH水平; 来源:杜敏联非药物生长激素（GH）激发试验GH缺乏常用筛查试验筛查试验方 法峰 值备 注运动试验中等至剧烈运动20，运动后2040空腹取血运动后204070%正常人GH峰值 10 ng/mL睡眠试验患儿入睡2小时内，20取血一次，共6次40100实验室检查（2）GH激发试验结果判断： 任一次GH峰值 = 或 10ng/ml为正常; GH峰值 5ng/ml为完全缺乏; 5ng/ml GH峰值 10ng/ml为部分缺乏;GH激发试验结果举例:GH激发试验是目前诊断GHD的主要手段

3、;常规检查:血尿常规,肝肾功能其他内分泌检查：甲功(T4/ T3 、TSH),空腹血糖等。 影像学检查：骨龄、头颅MRI/CT等。 (注)下丘脑-垂体轴病变MRI最有价值 其它检查：B超、染色体检查。正常小孩24小时GH分泌图GH部分缺乏小孩24小时GH分泌图GH完全缺乏小孩24小时GH分泌图GHD诊断标准身高低于同龄、同性别健康儿童的-2SD或低于第3百分位年生长速率低于5cm或身高增长率SDS -1呈匀称性矮小，无青春发育体征除外慢性肝肾疾病、甲低、糖尿病生长素激发试验2项药物刺激GH10ng/ml 1.GH GH 5ng/ml 生长素部分缺乏骨龄落后2岁或以上治疗原则采用r-hGH进行替

4、代治疗，剂量0.1-0.2 IU/（kg.d），每晚睡前30分钟皮下注射.开始治疗年龄宜早，可45岁。疗程宜长，应持续到骨骺融合时。以3个月为一观察疗程。GHD的rhGH治疗方法剂量：推荐剂量0.1IU/kg.d,增加剂量会增大生长反应，但二者不呈线性关系，一般剂量增倍生长反应只增加1/3。注射频率及时间： 每日给药比每周注射23次疗效高25。间断治疗（治疗6个月，停药36个月）的疗效不如连续治疗好。临睡前注射药使血中hGH浓度如正常人在睡后升高，疗效较好。GHD之治疗青春期前的GH剂量（追赶生长）0.10.15 IU/kgd 处于青春期的矮身材GHD（冲刺生长）大剂量GH0.20 IU/kg

5、d2000年美国FDA批准Nutropin用于青春期GHD患者的剂量为 0.7 mg/kg/week（0.30 IU/kg/d）rhGH治疗的不良反应rhGH按推荐治疗剂量使用时，副作用少而轻微偶见注射部位疼痛、发麻、发红及肿胀等，多能耐受；少数病人在治疗过程中可能发生亚临床甲状腺功能低下，应及时纠正，以免影响生长激素的疗效，因此应定期检查T3、T4；偶见血糖升高，偶见关节痛及其它水钠潴留症状，降低GH剂量可缓解或消除。生长激素的安全性基因重组生长素与人垂体分泌的生长激素结构完全相同，且分泌型技术生产的金磊生长素为具有高质量及高纯度的产品，更安全，更有效。欧洲小儿内分泌学会经过30年大量的临床

6、观察，于1993年正式宣布rhGH在应用于常规替代治疗中具有非常良好的安全性目前无证据证明长期使用GH会促使白血病，脑瘤复发，糖尿病发生的危险。也没用证据证明运用GH期间，患普通内科疾病时必须停药。（此资料源于儿科内分泌代谢杂志2000；85）治疗后随访每3个月随访一次 身高、体重；计算身高SDS、身高增长率SDS 调整剂量 注射技巧、依从性 密切观察治疗者是否出现副反应骨龄 除非是对一些发育已到晚期的患者，否则骨龄的检测并非必需 IGF-I和IGFBP-3 每年测定一次，并保持在同年龄同性别儿童正常水平 甲状腺功能和空腹血糖：治疗开始后第3、6、12个月时检测，此后每年检查一次 特发性矮小（

7、Idiopathic short stature，ISS） ISS定义指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。可能与家族遗传因素、GH/IGF轴异常 （GH分泌作用和终末器官抵抗）以及生长 板异常有关。出生时常不伴有难产或缺氧史，婴儿期无低血糖史身体上下部量比例正常无慢性器质性疾病无心理疾病或严重情感紊乱饮食正常身高低于正常均值-2.25 SDISS诊断要点生长速率正常或偏慢，缺乏青春发育期加速生长激素刺激试验，GH峰值10 ng/mL血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）骨龄正常或稍落后染色体检查正常ISS诊断要点 同GHD治

8、疗 GH剂量为 身高增长率与GH剂量有关 治疗意义提高患儿自尊和健康相关的生活质量，增加自信心。提高社会适应能力，有利于今后寻找工作、受教育和与异性接触。ISS治疗Turner综合征 （先天性卵巢发育不全症 ）TS病因及发病机制较常见的染色体病性染色体X部分或完全缺失或呈嵌合型几乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷X染色体短臂上SHOX基因USP9X（DFRX基因）新生儿及婴儿期四肢末端有淋巴水肿；颈部皮肤过多、颈蹼；身材矮小幼儿期及青春期生长减慢，身高常在-3 SD以下；智力正常或稍差；青春期缺乏第二性征；特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸、乳距宽和肘外翻。TS临床表现染色体核型：45

9、X、46X i(Xq)、45X/46XX、45X/46、 i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq)B超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。血E2、FSH和LH超声心动图和泌尿系统超声检查排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉缩窄以及泌尿系统畸形。甲状腺功能检查10%30%病例可伴有原发性甲减听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。TS实验室检查身材矮小处理GH或联合应用合成甾体类化合物一般认为早期应用大剂量GH治疗效果较好剂量：5070 g/kg/d治疗开始年龄：2岁以后患者年龄9岁以后，身高低于正常均值-2 SD可考 虑加用非芳香化类固醇氧雄龙 (Oxandrolone)：0.05 g

10、/kg/d氧雄龙是非芳香化类固醇，具有雄激素特性物质，长期应用后应注意有无阴蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。TS治疗TS治疗性腺发育不良处理90%患者有性腺发育不良，30%患者可有自然的青春期发育，2%5%患者可有月经，罕见患者怀孕，极少能自然分娩。雌激素治疗诱导青春期发育需模仿正常青春期生理过程剂量根据患者个体反应、第二性征情况、骨成熟度及子宫大小加以调整。开始治疗时间应在12岁以后，大多数在15岁时开始。治疗剂量为成人量的1/4至1/6，每36个月逐渐增加剂量，一般在23年内达到女性化目的。孕激素如醋酸甲羟孕酮（MPA）可在阴道有第一次撤退性出血或应用雌激素1224个月后加用。矮小症GH治疗

11、剂量附录1：不同原因所致矮小症建议GH剂量临床诊断剂量（g/kg/d）生长激素缺乏症 儿童2550 青少年25100 成人625慢性肾功能不全50特纳综合征50宫内发育迟缓5070Prader-Willi综合征3550特发性矮小50全垂体激素缺乏激素替代治疗激素缺乏治 疗监测指标TRH-TSHL-T4 2 g/kg/d，口服生长速率，血清 T4 水平GH0.04 mg/kg/d，皮下注射（剂量范围0.180.3 mg/kg/wk）线性生长速率，骨龄，临床表现，血清T4和IGF-I水平ACTH氢化考的松或醋酸考的松1015 mg/m2/d，分23次口服；应激状态剂量3倍。空腹血糖, 血皮质醇水平FSH-LH男性1长效睾酮 100200 mg，每24周肌注一次；2睾酮贴剂 Testodermal 5 mg Androderm 2.5、5 mg3 hCG 1,0002,000 U溶于0.20.4 mL 注射液中，肌注，每周3次； 普格钠（Pergonal，HMG）一支溶于1 mL 注射液中，肌注， 每周3次；两者可合用。 根据年龄调整剂量hCG/Pergonal主要用于促进男性性征发育，睾丸容积增大和精子生成。女性1乙炔雌二醇或倍美力（Premarin）口服2Trans