妊娠期与哺乳期的合理用药课件

1、妊娠期与哺乳期的合理用药青海红十字医院 刘红文 妊娠期用药问题受到重视的原因妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。化学合成药物的不断增加，既给人们带来了极大的益处，但也给自己带来了意想不到的伤害，对化学药品的盲目依赖和滥用，已经造成了许多不应有的悲剧 优生优育 减少出生缺陷2022/7/19 一. 妊娠期用药的现状与危害THALIDOMIDE反应停事件： THALIDOMIDE反应停事件： 沙利度胺：作用：镇静、治疗麻风病、骨瘤，止孕吐致畸原因出自代谢转化产物.左旋体：易发生酶促水解产生邻苯二甲酰谷氨酸：渗入胎盘，干扰胎儿叶酸生成而致畸。右旋体：不易发生酶促水解 产生邻苯二甲酰谷

2、氨酸， 不致畸。孕激素与女婴外生殖器男性化： 黄体酮等孕激素是上世纪三、四十年代治疗习惯性流产等妇科疾病的常用药物，在50年代美国霍普金斯大学医院的医生发现有许多女婴（大约有600名）出现外生殖器男性化畸形，并对此进行了大量的调查，结果发现这种异常现象与女婴的母亲在孕期曾服用孕激素有关。经过多种动物实验证实孕激素能引起动物雌性幼仔发生外生殖器雄性化现象。 19661969年间, 美国波士顿市妇科医院在短时间内遇到8个10多岁的女孩患阴道癌, 比同龄组20世纪以来报道的阴道癌总数还多。流行病学调查证明与患者的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关。至1972年，各地共报告91名 825岁的阴道癌病例，

3、其中49名患者的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。据统计服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服药的大132倍。己烯雌酚与少女阴道癌：二、妊娠期药代动力学特点 药物在孕妇体内的 吸收分布代谢排泄均有不同程度的改变。妊娠期药物的吸收妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加3550，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增

4、大；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。 妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期药物的排泄晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。三、妊娠期合理用药问题用药与致畸的关系 着床前期（受孕后014天）虽对药物高度敏感，但如受到

5、药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。用药与致畸的关系 畸形主要发生在器官形成期 妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和

6、临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物综上所述：A级：对孕妇安全。 B级：对孕妇相对安全。 C级

7、：对孕妇权衡利弊后慎用。 D级：是在万不得已时才可使用。 X级：绝对禁止使用。四、妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。妊娠期常用药物 抗感染药物强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药 抗感染药物抗生素抗真菌药 抗寄生虫病药 抗病毒药 2022/7/19链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；氯霉素可导致“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导

8、致溶血；磺胺类药物致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。抗生素应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。抗真菌药 滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。 抗寄生虫病药强心和抗心律失常药 大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因

9、等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。 抗高血压药普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。抗惊厥药 常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊高症；临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。平喘药 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类

10、药；近年应用拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。降血糖药 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至3。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药；第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期应用危害不大，但要选择用药；D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。 肾上腺皮质激素孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为C类

11、。 性激素类药妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。分娩期临床用药 产程中镇痛药、麻醉药的应用 子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 防治子痫抽搐药物 哌替啶：是常用的分娩镇静剂，为使其对胎儿呼吸抑制的不良作用降低至最小程度，于胎儿娩出前1-4h应用最为恰当；或于胎儿娩出潜伏期使用，可能对胎儿心率下降，但又不致造成胎儿窘迫，且能增强宫缩频率与强度，调整不协调宫缩及改善孕妇的一般状况；引产或促进分娩： 缩宫素、麦角、垂体后叶素等。

12、缩宫素：静点 麦角：可导致强直性子宫收缩，胎儿娩出起不能使用 垂体后叶素：可升高血压，妊娠高血压或合并血压高的孕妇禁用。预防、治疗早产： 子宫收缩抑制剂： 硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇 前列腺素合成酶抑制药：吲哚美辛 五、哺乳期临床合理用药母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。药物从母乳进入新生儿体内的数量药物分布到乳汁中的数量新生儿能从母乳中摄人药物的量新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、

13、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。哺乳期妇女注意药物对泌乳的影响 雌激素类药物： 乙烯雌酚、雌二醇、克罗米芬 乳汁分泌减少类固醇类药物： 有相当一部分妇女在使用由雌激素和孕激素配伍组成的类固醇激素避孕药，其中最常用的是短效复方避孕药，这类药的不良反应这一就是使哺乳妇女乳房胀痛，乳汁分泌减少，因此，这类药物有人建议至少在产后半年才开始使用。乳汁中药物对乳儿的影响： 由于药物能转运进入乳汁，并随母乳排泄，药物从乳汁中排出的数量和速度与药物的性质，乳腺的血流量和乳汁中脂肪的含量有关。 因此，药物间有一定的差异，母乳

14、中不同药物的含量差异也会不同，如口服甲硝唑、红霉素和磺胺类药物，乳汁中各药物浓度可约为哺乳妇女血药浓度的50%，而哺乳妇女服用头孢菌素类药物，其乳汁中的浓度在血药浓度的25%以下。哺乳期妇女应用对乳儿可能产生不良的部分药物：环磷酰胺 尿潴留氯霉素 骨髓、抑制拒食、呕吐四环素 永久性牙齿发黄磺胺类 增加核黄疸危险性、过敏反应地西泮 镇静、在体内蓄积乙醇 嗜睡、出汗、生长受限西咪替丁 减低胃酸分泌、降低药物代谢泼尼松 抑制生长甲硝唑 对造血系统有影响由此可见，较多的药物通过乳汁进入乳儿体内后可能会产生各种不同的损害，因此，如抗癌药、抗抑郁药、抗癫痫药类等，哺乳妇女应列为禁药。哺乳期妇女用药注意事项1、应严格掌握用药适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物；2、哺乳妇女用药时间可选择在哺乳刚结束后，并尽快将下次哺乳时间间隔在