TAVI(经皮导管主动脉瓣植入术)术后护理

TAVI（经皮导管主动脉瓣植入术）术后护理2021年4月张某某男79岁主诉：反复胸闷4年余，再发加重2天。入院诊断：冠心病PCI术后心绞痛心功能III级；主动脉瓣重度狭窄；心房颤动II度II型房室传导阻滞。年龄大，做不了外科手术？保守治疗，常发心衰，怎么办？病例导入目录Contents1现状及前景2定义和适应症3围手术期的护理4护理实践3知晓TAVI术后的健康教育2记忆并应用TAVI围手术期的护理1理解TAVI手术的定义及适应症教学目标1现状及前景Partone主动脉瓣狭窄属于临床中非常常见的瓣膜性心脏病，主要是因为患者年龄逐渐增加及严重钙化导致的。目前，主动脉瓣狭窄发病几率不断提高，超过85岁患者发病率为4%。在对此中疾病治疗过程中，主要方式为外科换瓣术。[1]因为部分严重主动脉瓣狭窄患者的心脏功能、全身情况不良好，从而无法对其开展开胸换瓣手术，只能够通过保守治疗。目前，经导管主动脉瓣植入术，为高危重度主动脉瓣狭窄患者提供了全新治疗方法。现状及前景[1]党梦秋,范嘉祺,朱齐丰,郭宇超,刘先宝,王建安.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读[J].心电与循环,2021,40(1):1-5.现状前景2002年法国医生开展首例；经皮带瓣膜支架发展已历经三代；全世界超过30多个国家开展手术；全球开展TAVI技术8万多例。2010年10月3日，复旦大学附属中山医院心内科葛均波教授成功完成国内首例，TAVI在心脏瓣膜病的治疗中占有举足轻重的地位。成功率93.3%-98.4%；死亡率：8.5-12.7%优点：适用人群更广泛、创伤小、手术时间短、术后恢复快向传统的开胸体外循环下进行瓣膜置换提出强有力的挑战。123现状及前景2定义和适应症PartoneTAVI的定义经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR），又称经导管主动脉瓣置入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。主动脉瓣主动脉瓣：由3个半月瓣组成，每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉，闭合时沿接合缘向中心互相对合，防止血液反流入心室；心室收缩时，血流将主动脉瓣叶推离主动脉腔中心。正常瓣口的面积：3cm2，瓣叶纤维化、僵硬、钙化、畸形引起狭窄72%28%主动脉瓣狭窄有较长潜伏期，代偿期可无症状后期主要症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥、活动后气促、心力衰竭。主动脉瓣狭窄（AS)临床表现一旦出现心绞痛、晕厥，平均生存时间1-3年1、左心室内血栓2、左心室流出道梗阻3、30内心肌梗死4、左心室射血分数<20%5、严重右心室功能不全6、主动脉根部解剖形态不适TAVR禁忌症1、老年重度主动脉瓣钙化狭窄2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏协会（NYHA）新功能分级2级以上（该症状为AS所致）3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后预期寿命超过1年TAVI的适应症与禁忌症绝对适应症3围手术期的护理Partone瓣膜支架第三代带瓣膜主动脉支架ABCDEFG术前禁食12小时（需要时补充液体）。临床因素评估及影像学评估。自体主动脉瓣膜、主动脉瓣环、主动脉、冠状动脉及外周动脉解剖情况。肾功能不全患者，术前遵医嘱行水化治疗。术前一天双侧腹股沟阴部备皮（按越接近手术前备皮越降低手术感染风险）建立静脉留置针、按医嘱进行相应抗生素皮试。训练床上排便、训练咳嗽咳痰、术日留置尿管。协助建立临时起搏器。术前准备1、顺行法（经股静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室）2、逆行法（股动脉-主动脉路径进入左心室）及经心尖法（侵入性最小，首选）3、经锁骨下动脉入路4、经主动脉入路四种常规手术途径硬件设施及人员配备（多学科团队）血管入径的建立：在瓣膜入径血管的对侧穿刺股动脉。球囊扩张：应在右心室快速起搏下进行。导丝进入左心室释放瓣膜血管造影、止血缝合。TAVI手术简要流程瓣周漏中度以上瓣周漏，自膨式瓣膜（CoreValve）可达16.0%，球扩式瓣膜Sapient为9.1%冠状动脉阻塞冠状动脉阻塞是TAVR少见（0.66%）却是致命性的并发症［37］，也是术前影像学筛选重点以及患者被排除行TAVR主要原因之一卒中临床有症状的卒中发生率为2%~3%，局部血管并发症主要是入径血管，股动脉、髂动脉、腹主动脉出现夹层、闭塞、破裂出血等，并发症发生率降低至4.2%12345TAVI术后并发症心脏传导阻滞：TAVR导致PPM发生率为13%，自膨式瓣膜（25%~28%）发生率约为球扩式瓣膜的5倍（5%~7%）术后护理2143术后当天先转ICU,术后第一天转入普通病房。监测生命体征观察，需要时监测CVP,观察尿量情况,严密观察心率、心律情况。严密观察术口有无渗血，24小时解除加压包扎后。肾功能不全的术后水化治疗，监测血糖、血压水平，控制其在正常范围，减少对肾功能的进一步损害。加强呼吸道管理与预防感染术后肺部感染每日监测4次体温；鼓励患者尽早活动，尽早拔除各种管道。术后护理尿管：严密观察尿量，及早拔除尿管。CVC:按常规护理。观察起搏器运转情况，保持功能正常。按医嘱与术口换药。避免起搏器电极移位。临时起搏器的护理管道护理术后护理1、平卧位，双下肢伸直制动24小时，绷带约束双侧下肢于床尾制动。避免大笑、咳嗽、收腹、抬头。2、双下肢勿屈膝、屈髋，翻身保持双下肢伸直，翻身不超过30°。11、加强双侧足背动脉搏动观察，触摸搏动明显处做好标识。2、制动期间可做腿部按摩，预防静脉血栓2术肢护理4护理实践Partone29/6入院20/7行TAVI手术20/7术后在ICU监护、复苏29/7出院因反复胸闷4年余，再发加重2天入院，入院诊断：冠心病PCI术后心房颤动心绞痛心功能III级；主动脉瓣重度狭窄14:10在介入治疗室行经导管主动脉瓣置换治疗术术后送ICU病房监护、复苏。21/7患者生命体征平稳，转普通病房继续治疗。患者无胸闷，无心悸及气促，予以办理出院。长期服用抗凝药物：拜阿司匹林建议终生服用，氯吡格雷服用6月后停用。诊疗经过为避免血栓形成，需终身抗凝治疗，要定时定量口服服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0加强患者的监测，如有无皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等注意饮食对抗凝药物的影响抗凝不足与抗凝过度123术后1个月内避免剧烈体育活动.3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量.6个月后可恢复正常学习和工作,但所