促红细胞生成素的贫血治疗在泰国终末期肾病血液透析患者成本效用(共7页)

1、 Cost-Utility Analysis of Erythropoietin（红细胞生成素） for Anemia（贫血(pnxu)的） Treatment in Thai （泰国(ti u)）End-Stage Renal（肾脏(shnzng)的） Disease Patients with Hemodialysis（血透析）促红细胞生成素对泰国晚期肾病血液透析患者贫血治疗的成本效用分析摘要目的：从社会的角度来，在血液透析患者中用促红细胞生成素（EPO）来维持不同血红蛋白（hb)目标水平的成本效应分析。方法：马尔可夫模型(马尔可夫分析法（markov analysis）又称为马尔可夫转移

2、矩阵法，是指在马尔可夫过程的假设前提下，通过分析随机变量的现时变化情况来预测这些变量未来变化情况的一种预测方法。)用来估计的增加的成本和质量调整生存年数的5个 Hb水平：9或更小，超过910个，超过10至11，多于11至12，和12个以上克/分升。对EPO治疗血液透析患者的系统评价是用来估算转变的可能行的。根据Siriraj医院给出的（泰国最大的大学医院）参考价格，进行成本数据估算。效用值来自六方面短期的健康情况（从短期形式36健康调查得出），六方面的短期健康状况是从Siriraj使用EPO的152名血液透析患者中收集。概率敏感性分析是用来调查不确定因素的影响。所有未来的成本和成果以每年3的速

3、度进行贴现。结果：血红蛋白水平的增量成本效益比与最少花费的选择（HBR 9克/分升），其每年各自的QULY值是24128.03美元，18789.07美元，22427.36美元和28022.33美元相比，超过9到10，超过10到11，超过11到12，超过12克/分升。从概率敏感性分析，超过10到11克/分升血红蛋白水平是适当的时候支付意愿为15523.88美元至46610.17美元，概率为29.32%到95.94%的成本效益。结论：EPO提供超过10至11克血红蛋白水平/ dl的成本效益比，这样做对其他血红蛋白更高水平。这一发现将提出政策层面成立EPO治疗医院血液透析患者的指导方针。关键词：成本

4、效用分析，终末期肾脏疾病，红细胞生成素，血液透析，马尔可夫模型。版权及2014年，国际社会为药物经济学和结果(ji gu)研究（ISPOR）。发布时间由Elsevier公司引言(ynyn)二十五年过去了第一个病人在1985年11月收到的重组人红细胞生成素（EPO）在西雅图。EPO是有效逆转肾衰竭的贫血(pnxu)和其所有不同的后果。血红蛋白的减少（HB）在这些患者中的水平已被证明是与相关联的在生活（QOL），减少能源，神经认知下降的品质受损，运动能力下降，而死亡率增加。贫血的患者的病因主要是涉及到一个缺乏内源性EPO的合成。因此，使用的重组人EPO的表示用于这种疾病的逻辑和常用的治疗。EPO已

5、被证实可以改善生活质量，运动能力，认知功能，和睡眠障碍，改善左心室肥大，这是一个主要因素心脏病发病率和死亡率的患者终末期肾病（ESRD）。接受血液透析（HD）的终末期肾病患者大多接受目前的EPO贫血的治疗。从EPO缺铁性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症。它可以与EPO给药，红细胞输血，或两者的组合来进行处理。但患者广泛接受与使用性贫血是EPO管理。早期研究发现，EPO减少了需要输血时，与不使用EPO相比提高了CKD患者的生活质量。EPO的常规用于治疗CKD的贫血症，特别是在谁需要透析的患者。治疗的目的是实现具体的血红蛋白目标水平。较高剂量的促红细胞生成素的，但是，是被用来实现更高的目标水

6、平没有相应的临床益处，并可能导致伤害的证据。值得注意的是，这三个最大的研究和荟萃分析，涉及3268科目，有一个非常一致的结果，一个21到48的风险增加了死亡率较高的血红蛋白目标组，在每个研究几乎达到统计学意义。在美国食品和药物管理局认为，增加的血红蛋白水平大于12克/分升可以与增加的发病率和死亡率相关联，并且这些药物的益处还没有被很好记录并吨他将意味着食物和药物管理局断言只有10克/分升的血红蛋白目标水平，因为这一级是远离的证明风险的范围。同时使用的EPO，以实现更高的Hb目标的成本后果正在增加。2007年，美国食品和药物管理局裁定，最小化输血和低红细胞水平是贫血患者的CKD的主要适应症EPO

7、; Hb水平的关于低红细胞水平，该建议是10至12克/分升。如今，目标血红蛋白水平CKD仍然不明朗，因为血红蛋白目标水平超过13克/分升已与双方的利益（QOL）和伤害（心血管事件）相关。许多HD患者接受EPO为他们的贫血常规治疗的一部分。由于EPO是一种昂贵的疗法，它已经创造了经济负担，到每一个国家，包括发展中国家的医疗保健系统，如泰国。本研究的目的是评价EPO使用针对不同目标Hb水平的成本效益在发展中国家的资源方法：马尔可夫模型来估计与EPO治疗保持超过9至10血红蛋白水平相关的增量成本和收益QALY，超过10至11日，超过1112，超过12克/分升9相比，克/分升或更小。这项研究采用了社会

8、角度。这项研究结果发表在增量成本（美元），增加质量调整生命年（QALY）上涨和增量成本效益比（ICER）的条款。在HD患者可存活与心血管（CV）事件或一个非心血管疾病（NCV）事件如导管相关感染，然后他们从（从CV状态死亡）一个心血管事件死亡的几率或NCV事件（死亡从NCV状态）。因此，马尔可夫模型被视为四种状态：从CV死了，死的NCV，活着的HD和活着的血液透析和心血管疾病（HDCV），如图1。四个健康状况被定义由实线椭圆形和发生在每个Hb水平（5血红蛋白水平，例如为r9,49-104月10日至11日，第411-12和4 12克/分升）。固定1年的周期长度分配。分析的时间范围是病人的寿命。在

9、此马尔可夫模型中，我们划分HD患者分成两组：1）谁是活着的HD（高清状态）的患者2）谁是活着HDCV处理（HDCV状态）的患者。当HD状态的病人转移到HDCV状态（箭头1号），他们不可能回迁HD状态，因为他们将永远处理CV。高清州的患者，然而，留在高清状态下，如果没有事件发生（虚线箭头2号），或者如果他们成功地完成了NCV处理（箭头3号）。当NCV治疗并不成功，他们搬到了死亡的状态从NCV事件（箭头号4）。该HDCV病人留在HDCV状态时，没有发生事件（虚线箭头号5）或他们成功地完成了NCV处理（箭头号6）。当在NCV或CV治疗并不成功，他们搬到了从NCV事件死亡的状态（箭头7号）或心血管事件

10、（箭头8号）。据推断，一旦患者有HD或HDCV，他们将继续血液透析，直到死亡（吸收健康状态）。获得成本和质量调整生命年计算为患者经历了模型。任何国家的运动被假定为独立于自己的移动血红蛋白水平。之间的运动每个状态是从获得的概率计算确定随机对照试验（RCT）和系统评价。过渡(gud)概率数据获得在本研究(ynji)中使用的过渡的概率主要使用(shyng)的考研文献的系统综述数据库，国家协调中心卫生技术评估，Cochrane图书馆，和ClinicalT网站。搜索日期是1966年1月1日和2009年12月31日之间。所有搜索包括关键字和相应的主题词为促红细胞生成素，肾脏疾病，肾脏疾病

11、，血液透析，随机对照试验（随机对照试验），荟萃分析和实践指导。这些研究包括EPO（例如，促红细胞生成素和）的功效研究;该研究的方法是随机对照试验，荟萃分析的随机对照试验，以评估治疗的患者引起的CKD与EPO贫血时，针对不同的血红蛋白浓度的影响，并有针对性的患者年龄超过18岁。这些研究排除非随机试验或随机对照试验正在评估其他干预措施，如皮下与静脉注射EPO治疗CKD的贫血;结果如血粘度和造血祖细胞的测定法报道。我们确定了277可能符合条件的物品，其中204人排除在外，因为这些人不是随机对照试验。七十三的随机对照试验包括22个研究，评估，剂量及给药途径，15血液学和血液动力学效应研究，21其他干预

12、研究，即，营养补充剂。在CKD十三个随机对照试验和2的随机对照试验的荟萃分析的EPO全文只有4个随机对照试验符合纳入标准的规定。这些研究是在加拿大和欧洲进行的。那里没有泰国或亚洲进行的研究。从临床试验，我们推导出复合死亡率和然后我们计算使用下面的公式的特定疾病的死亡率：C=D+ASR在D是特定疾病的超额死亡率（固定(gdng)利率）C是来自(li z)在文献研究的化合物的死亡率，和ASR是年龄(ninlng)，性别，种族调整后的死亡率ASR= 1 / LEASR 其中，LEASR（ASR是年龄，性别，种族调整预期寿命）是按年龄组泰国总人口的预期寿命（源自生命表的人口统计泰国2006年25）。当

13、我们知道死亡率为不同年龄，我们转换率的概率（P），假设一个事件发生在一个恒定的速率（R）之间的时间为零的时间有时以外，如第一年和第五年之间的时间间隔为4（T）：P =1e-rate实用参数公用事业在这项研究中所用的六维健康状况的短形式（从短形式36调查计算）（SF-6D），并在11月至2009年12月以152 HD患者来自于以前的研究（22 HD患者的病史心血管事件和130 HD患者没有心血管事件的历史）在Siriraj医院救治的病人来自泰国各地26。从短格式36调查评分在以前的研究中，SF-6D效用进行了计算和应用进球方法，该方法是通过使用也来自于英国偏好分数的计算机算法27，因为权重的偏好

14、SF-6D泰国人不具备的。QALY计算：质量调整生命年计算从一个干预乘以一个生活质量的实用判断获得生命年数和。质量调整生命年获得可以用概率来确定的平均值，方差的计算，并对质量调整生命年获得的概率分布。 它是用treeagepro2009执行（TreeAge软件，Inc.，威廉斯，MA）。成本参数直接医疗费用估计医院的参考价格的基础上。在住院部发生的治疗费用估计HD的实际治疗费用，CV事件包括心肌梗死的基础上，中风，心脏衰竭，或血管重建（经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术）导致住院24小时或更长时间，或延长住院时间，以及NCV事件，包括除导致住院24小时或住院的更多或延长的心血管事件的其

15、他事件。该事件进行了分类使用的疾病，第十次修订，2009年和事件的成本，如CV的国际统计分类，NCV事件发生在HD患者采用平均成本法计算。直接非医疗成本（如食品成本，交通成本，为病人及其照顾者）的住宿费用均来自从152例十一月和2009年12月间接受HD结构式问卷访谈。间接非医疗成本如收入损失的病假的结果或医院探访计算乘以最低工资标准2010（美国6.35美元每天）连住的病假的长度或提供正规保健（天）。死亡率费用被排除在外，以避免重复计算，因为健康状况，如质量调整生命年就已经考虑到死亡率的影响。每年的EPO成本来源于EPO的单位成本乘以每一年的使用量。促红细胞生成素的单位成本从EPO的平均单位

16、成本，即，计算出多个品牌的最大的大学参考价格医院在泰国，2010年（单位成本美国0.010美元）。为了这模型中，EPO被赋予当血红蛋白水平开始为8克/分升。欧洲专利局剂量计算使用以下公式：每次剂量（D）预计将增加从预处理水平的血红蛋白水平（HB0）到所需的稳态水平（HBSS）时给予静脉注射每周三次。敏感性分析(fnx)概率敏感性分析(fnx)是通过使用Monte Carlo模拟。蒙特卡罗模拟是通过(tnggu)随机抽样的每个变量指定的概率分布在模型内产生超过1000次迭代应用。所有的输入参数被分配的概率分布，根据其特征反映的可行值的范围可以达到每个输入参数。所有费用参数指定使用Gamma分布和

17、概率和实用的参数，这是一个有界零，用分贴现 所有未来的成本和未来的结果是在利率贴现3%每年。结果过渡概率数据过渡概率参数示于表1公用数据我们发现，HD患者的平均效用得分处理，Hb水平低于9，超过910个，超过10到11，超过11至12，和大于12克/分升是0.672？ 0.161，0.709？ 0.132，0.753？ 0.124，0.769？ 0.139，0.801和？ 0.122，分别。 SF-6D的效用得分跨越血红蛋白水平（P =0.005）显著不同。该模型假定，当相比HDCV患者的效用得分均低于5.9所有HD患者，当与HD（无CV）相比，降低了6.9的患者26。因此，五组级别的效用得分

18、检查成本效用分析，如表2所示。成本数据模型中的费用参数示于表3中。国家间的比较，成本参数$使用美国的购买力平价汇率为1美元32.45（2010年4月）泰铢转换为美元。成本 - 效果分析最昂贵的选择（血红蛋白R 9克/ dl）的总成本是美国$136,113.25为7.39质量调整生命(shngmng)年。患者的增量成本为9克/分升的血红蛋白水平或以下，超过9至为10g / dl时，大于10至11克/分升比较，超过11至12克/分升，而超过12克/分升是美元8,686.09，美元15,978.36，美元23,324.45和US$30,264.12，分别，而增量的QALY获得分别为0.36，0.85

19、，1.04，和1.08。血红蛋白水平的ICER超过9至10，以10比11，11比12，和超过12克/分升(fn shn)最昂贵的选择比较（HBR 9克/DL）为24128.03美元，18789.07美元，22427.36美元，和我们28022.33美元/ QALY，分别。最小的ICER是Hb水平超过10到11克/分升冰器。超过10的血红蛋白水平11克/分升的出现比其他血红蛋白水平更划算。当从所有的增量成本和质量调整生命年计算了冰，它确定了以10比11克/升血红蛋白水平仍然是成本效益的选择，如表4所示。（病人的ICER在超过10到11克/分升血红蛋白水平(shupng)相比，当血红蛋白水平超过9

20、到10克/分升为14882.19美元每QALY。）概率敏感性分析概率敏感性分析的结果进行成本效果可接受曲线而言，如图2所示。提供的促红细胞生成素的患者血红蛋白水平超过9到10克/分升是适当的时候愿意支付（WTP）低于15523.88美元，而更多的血红蛋白水平超过10到11克/分升是最佳选择如果WTP之间15523.88美元和46610.17美元，是具有成本效益的概率是29.32%和95.94%之间。讨论较高的血红蛋白水平产生较高的QALY和EPO的成本较高;因此，最佳的策略应该从最低考虑ICER。当一个HD患者的初始血红蛋白水平低于9克/升，超过10至11克的血红蛋白水平提供EPO/ dl的是

21、在比这样做对其他血红蛋白更高的效益成本更低水平。执业超过10的EPO治疗的目标血红蛋白水平到11克/分升产生每QALY的增量成本约为美国$18,789.07。 2009年，泰国国内生产总值（GDP），人均额为4,162.5030。世界卫生组织建议每QALY的ICER获得医疗干预的下方人均国内生产总值为最高性价比，1之间的一个时间和3倍，人均GDP为性价比，以及超过3人均GDP倍，不符合成本效益的31。这些隐含着美国12327美元每QALY泰国上限阈值。按照该以上的结果，并根据该建议，所有的策略被认为成本是无效的。这项研究的结果清楚地表示，最低ICER是对于超过10血红蛋白水平到11克/分升，而

22、最高ICER是为了更血红蛋白水平比12克上比较每个Hb水平为9克/分升或更少的Hb水平/分升。这些发现支持需要分配可用资源覆盖更多的人有超过10的Hb水平到11克/分升贫血的治疗，改善生活质量的。结果这种评价表明，对于一个血红蛋白水平提供EPO超过12克/分升，用基于显影的社会角度不利的成本效益比相关联国家如泰国。在灵敏度分析中，多级于9至10克/分升是在适当的时候将WTP小于美国$15,523.88而超过10至11克/分升的血红蛋白水平的最佳的选择，如果WTP额为15,523.88与美国之间$46,610.17和存在的概率高性价比是间29.32和95.94。这项研究的结果表明，如果政策制定者愿意在美国的人均国内生产总值12327美元（3次支付泰国）每QALY上涨，对贫血的治疗提供了EPO所有的血红蛋白水平可能被视为一个成本无效的策略，让HD患者，但练的EPO治疗的目标血红蛋白水平超过10至11克/分升每秒产生了最低增量成本QALY。虽然11到12克的Hb水平/分升在许多准则贫血治疗的建议，提供的EPO患者超过11至12克的血红蛋白水平/分升是考虑更低的成本效益比为病人提供EPO有超过10至11克/分升在开发一个血红蛋白水平。研