隔水墙工序样板表格

1、检验申请批复单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司 合同号： MYTJ-3监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：A027工程项目国道 305 线玛尼罕至玉田皋段公路工程工程地点及桩号具体部位检验内容模板尺寸、相邻板面高低差、模板表面平整度、轴线偏位要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签 字：日 期：质量证明附件（测量、试验、检验报告） ：1、 模板检查原始记录专业监理工程师意见：承包人收到日期、时间：签 字：日 期：签 字：日 期：模板检查原始记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3 第 页 共 页监理单位

2、：赤峰天宇交通监理有限公司 编 号：C 036桥名或中心桩号检查部位模板尺寸( mm)顶长计算值实测值底长计算值实测值顶宽计算值实测值底宽计算值实测值高计算值实测值对角线底面标高 (m)设计值实测值顶面标高 (m)轴线 偏位横轴前宽后宽偏差纵轴左宽右宽偏差预制板梁底模跨中预拱度计算值 实测值相邻板面高低差模板表面平整度预留孔洞中心线位置备注：(侧模、芯模固定方式，采用脱膜剂种类，模板的稳固情况)自检结论：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：检验申请批复单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号： MYTJ-3检验申请批复单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号： MYTJ-

3、3监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：A 027工程项目国道 305 线玛尼罕至玉田皋段公路工程工程地点及桩号具体部位检验内容混凝土强度、平整度、顶面高程、断面尺寸要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员意见：签 字： 日 期：质量证明附件（测量、试验、检验报告） ：1、 隔水墙现场质量检验报告单2、 隔水墙检查记录3、 水准测量原始记录4、 混凝土施工原始记录5、 混凝土养生记录6、 水泥混凝土抗压强度试验检测记录表专业监理工程师意见：签 字： 日 期：承包人收到日期、时间：签 字： 日 期：签字：日期：签字：日期：承包人签名：日期：隔水墙现场

4、质量检验报告单承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号： MYTJ-3监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项 次检查项目规定值或 允许偏差检验结果检验频率和方法1砼抗压强度（MPa）在合格 标准内检测 组 ， 合格 组按附录 D 检查2表面 平整度 （mm）10检测 点 ， 合格 点2m直尺：每 20m 检查 5 处3 尺3顶面 高程 （mm）15检测 点 ， 合格 点水准仪：每 20m 检查 3 点4断面 尺寸 （mm）20检测 点 ， 合格 点尺量：每 20m 检查2处结 论：监理工程师： 日期：隔水墙检查记录承包单位：河北北方公路工程建设集

5、团有限公司合同号：MYTJ-3第 页 共 页监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司 编 号： C 068桩号及部位结构名称施工时间检查时间检查项目允许 偏差设计值实测值混凝土强度 (MPa)在合格 标准内顶面高程 (mm)15断面尺寸 (mm)20表面平整度 (mm)10外观检查：自检结论：签字： 日期：监理意见：签字:日期:混凝土施工原始记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号： MYTJ-3 第 页 共 页监理单位： 赤峰天宇交通监理有限公司编 号： C 038桥名及中心桩号施工部位混凝土浇筑时间开始结束混凝土设计强度混凝土设计 配合比水泥：砂：石：水（质量比）混凝土水灰比原材料含

6、水量砂石混凝土外掺剂种类、名称混凝土施工 配合比水泥：砂：石：水（质量比）掺入量混凝土拌和 及捣实方法坍落度 检查时间坍落度混凝土试件编号第一组第二组第三组第四组天气情况气温试验人员备 注： 1、对所用原材料的描述。2、浇注过程中发生意外情况的描述。浇注完成情况：签字： 日期：监理意见：签字： 日期：混凝土养生记录承包单位：河北北方公路工程建设集团有限公司合同号：MYTJ-3第 页 共 页监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司编 号：C097桥名或中心桩号养护部位养护日期开始结束养护方法及每日养护过程 （详细记录气象情况 ）第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天自检结论 :签字: 日期 :监理意见 :水准测量原始记录承包单位： 河北北方公路工程建设集团有限公司合同号： MYTJ-3 第 页 共 页监理单位： 赤峰天宇交通监理有限公司 编 号：C