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文档简介

1、*区人民医院门、急诊病历质量考核表科室门诊号 医师科室门诊号 医师评分（总分100）年 月.日考核项目值考核标准缺陷内容扣分一般项目10分电子病历抬头必须有患者姓名、性别、 出生年月日、药物过敏史。每次就诊必须有 就诊医院及日期、科别。缺患者姓名、性别、出生年月日（1分/项）缺药物过敏史（2分）缺就诊医院、日期、科别（1分/项）主诉10分病人就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一 诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉（10分）主诉描述欠准确（2分）不能导出第一诊断（2分）用诊断代替主诉（2分）现病史10分（选一项）须与主诉相关、相符；能反映本次疾病 起始、演变、诊疗过

2、程（包括他院诊治情况 及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念 明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内 容。无现病史（10分）与主诉不相关、不相符（2分）不能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（2分）重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确（2分）无所需的鉴别诊断内容（2分）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效 果，重要检查结果，不能明确诊断的需宥鉴 别诊断内容。无现病史（10分）未描述治疗后自觉症状、治疗效果（2分）未描述重要检查结果（2分）不能明确诊断的无鉴别诊断内容（2分）既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史； 及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。 （复诊无需既往史）缺与本次疾

3、病相关的既往史（5分）缺重要药物过敏史（3分）缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史（1分）项目分值基本要求缺陷内容扣分查体10分（选一项）须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征（10分）须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征（10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查（5分）项目分值基本要求缺陷内容处理20分处理与诊断相关；记录所开各种辅助检 查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法： 建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在 病历上：记录向病人交代的重要注意事项： 患者拒绝诊疗措施，应写明，井请患者签字 为

4、证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记 录书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行处理与诊断不相关（5分）末记录所开各种辅助检查项目（3分）药品未记录药名、剂量、总量、用法（5分）未记录向病人交代的注意事项（5分）未按规定书写抢救记录（5分）诊断15分诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断缺诊断（15分）诊断不规范或不全（8分）医师签名10分医生须签全名。无医师签名（10分）有医师签名但无法辨认（5分）病历书写5分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。修改不规范（2分）字迹潦草，无法辨认（3分）注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照，

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