医学资料5-第二篇第三章支气管哮喘

1、 支气管哮喘 2021/7/18 星期日 定义:是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。 半数以上在12岁前起病，约40%病人有家族史。2021/7/18 星期日 病因: 哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、遗传: 免疫球蛋白E（IgE）水平与免疫反应基 因均衡失调，使气道呈高反应性。2、环境: 过敏源：粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、 皮毛、食物、化妆品等。一、病因和发病机理：2021/7/18 星期日 发病机制: 哮喘的发病机制不

2、完全清楚。多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。1、 IgE的合成 抑制性T淋巴细胞功能下降、IgE合成增加。2、变态反应的作用 再次接触过敏源后产生 速发型哮喘反应（1AR） 迟发型哮喘反应（LAR） 气道炎症和气道高反应性2021/7/18 星期日 3、神经机制: 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并与非肾上腺素能非胆碱能（NANC）平衡失调。2021/7/18 星期日 诱发因素： 1 、呼吸道感染 2、过敏原和理化因素 3、气候改变 4、精神因素 5、其他 剧烈运动 药物 2021/7/18 星期日二、病理：哮喘的病理改变主要

3、为支气管阻塞，包括：（1）、平滑肌收缩；（2）、血管扩张、导致粘膜水肿；（3）、粘膜分泌增多 晚期并发阻塞性肺气肿、甚至肺源性心脏病。2021/7/18 星期日三、临床表现：（一）、症状 典型哮喘发作（外源性哮喘） 多在再次接触过敏原后迅速发病，往往先有粘膜过敏的表现，如鼻、眼睑发痒、打喷嚏、流清涕、流泪、咳嗽等症状，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重时出现紫绀。每次发作历时几分钟至几小时或几天。2021/7/18 星期日 内源性哮喘 先有感染，逐渐出现哮喘，来势较缓，持续时间较长。混合性哮喘 症状表现复杂，哮喘可长年发作，无明显的缓解季节。2021/7/18 星期日 （二）、体征 哮喘发

4、作时，胸部呈过度充气状，呼吸幅度减小，语颤减弱， 叩诊两肺过清音， 听诊两肺布满哮鸣音，呼气延长。 附：分型：临床上将哮喘分为： 外源性哮喘 内源性哮喘 混合性哮喘2021/7/18 星期日 外源性哮喘与内源性哮喘外源性内源性发病年龄儿童、青少年成人已知过敏原有无其他过敏史有无家族过敏史有无季节性明显不明显过敏原皮试阳性阴性IgE大多增加不增加2021/7/18 星期日（三）、咳嗽变异型哮喘 以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上。（四）、哮喘严重发作 喘息症状频发、气急明显，心率增快，活动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡、昏迷。 主要诱发因素：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞

5、、严重脱水和病人极度衰竭。2021/7/18 星期日 （五）、特殊类型的哮喘 1、运动性哮喘 2、药物性哮喘 阿司匹林 心得安（普萘洛尔） 3、职业性哮喘2021/7/18 星期日四、辅助检查：1、血液检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，中性粒细胞比例增高。 测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。2、痰液检查：痰多粘稠，涂片镜下可见较多嗜酸性粒 细胞及夏科雷登结晶。2021/7/18 星期日 3、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。 X线检查可排除气胸、肺不张、肺炎等。2021/7

6、/18 星期日4、血气分析 哮喘严重发作时可有不同程度的低氧血症（PaO2降低）。 缺氧引起反射性肺泡通气过度导致低碳 酸血症（PaCO2降低）、呼吸性碱中毒。 如病情进一步发展，气道严重阻塞，可有PaO2降低而PaCO2增高，表现呼吸性酸中毒。2021/7/18 星期日5、肺功能检查： 在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，如第1秒钟用力呼气(FEV1)、1秒率（FEV1%)、最大呼气流速(PEF)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可使上述指标好转。 6、过敏原皮肤试验： 外源性哮喘可阳性，对确定过敏原有 一定帮助。2021/7/18 星期日五、诊断：(一)诊断标准： 1.

7、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮呜音。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。 5对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：若基础FEvl(或PEF)80正常值，吸入?激动剂后FEVl(或PEF)增加15以上。PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次)20。 支气管激发试验(或运动激发试验)阳性 2021/7/18 星期日 （二）病情严重程度分级 1、治疗前病情严重程度分级 2、急性发作时病情严重程度的分级2021/7/1

8、8 星期日 哮喘需要和以下疾病鉴别： 1、心原性哮喘：心源性哮喘的主要原因是急性左心衰引起的急性肺水肿，有心血管系统疾病史，心尖部可闻舒张期奔马律。 如一时难以鉴别，可先雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静注氨茶碱。症状缓解后再进一步检查。诊断不明确时禁用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 2、喘息型慢性支气管炎： 3、支气管肺癌： 4、过敏性肺炎：2021/7/18 星期日六、并发症： 哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、支气管扩张、肺纤维化等。2021/7/18 星期日七、治疗:治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活

9、动不受限制。(一)、药物治疗 1、支气管扩张剂 （1）、2-肾上腺素受体激动剂： 主要通过激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶。是控制哮喘急性发作症状的最常用药物。2021/7/18 星期日常用药：2激动剂喷雾剂沙丁胺醇（喘乐宁）每 次喷200g，每天34次，每次1-2喷。 口服2受体激动剂，沙丁胺醇（舒喘灵） 或特布他林（博利康尼）一般用量24mg，每日三次。长效2受体激动剂的缓释型及控制型制 剂疗效维持时间较长，用于防治反复发 作性哮喘和夜间哮喘，如，丙卡特罗。 2021/7/18 星期日 （2）、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。口服氨茶碱 一般剂量0.1g 3/天（ 0.1g/片）。

10、静脉注射0.125g-0.25g加葡萄糖溶液20- 40ml，应缓慢注射，注射时间不少于15分 钟，否则引起心律失常、血压下降、严重 者可引起抽搐乃至死亡。 茶碱类与2受体激动剂有协同作用。 2021/7/18 星期日2、肾上腺糖皮质激素（简称激素） 由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。 气雾剂目前有二丙酸倍氯米松（必可酮），用于中重度哮喘。吸入剂量一般200- 600g/d。喷药后应用清水漱口。 同时口服有泼尼松(强的松) 可用大剂量，短疗程，30mgd，数日后减量，逐渐停药。 重度至严重哮喘发作时应及早应用氢化可的松，常用量100400mgd，亦可用

11、地塞米松1030mgd。 2021/7/18 星期日 3、预防类药物（1）、急性期病情缓解后，应继续吸维持剂量的糖皮质激素（必可酮）36个月。（2）、色甘酸二钠雾化吸入。（3）、酮替酚 对过敏性哮喘有预防作用1mg Bid 2021/7/18 星期日 （二）、分级治疗（三）、哮喘严重发作的抢救 1、祛除引起哮喘严重发作的诱因 消除过敏源、通畅呼吸道、充分抗感染。 2、持续氧疗： 吸氧浓度为25%50%，并注意湿化。 3、吸入2受体激动剂： 沙丁胺醇雾化吸入 氨茶碱静注或静滴 4、糖皮质激素静滴氢化可的松或地塞米松，疗程易短，剂量易大。2021/7/18 星期日 5、静注氨茶碱 6、必要时机械通气7、补液：滴等渗液体2000 3000ml/d，以稀释痰液及纠正失水8、纠正酸碱平衡：必要时静滴5%碳酸氢钠9、选用有效抗生素静滴抗感染：2