第三十二章 急性阑尾炎

1、第三十二章 急性阑尾炎目的1了解阑尾的解剖生理概要及急性阑尾炎的病理和临床类型。2掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断和治疗。3熟悉急性阑尾炎的鉴别诊断。4了解特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。5了解慢性阑尾炎的临床表现、诊断和治疗。概述 （1）阑尾的解剖与生理（2）病因（3）病理类型（4）临床表现（5）诊断与鉴别诊断（6）并发症（7）治疗与手术并发症（8）特殊类型阑尾炎的诊断和治疗（一）阑尾的解剖和生理1.解剖（重点关注与外科密切相关的）1）盲管，长510cm，直径0.50.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧23cm处。2）体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/

2、3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。位置变异很大，最常见（2/3）盲肠内侧。阑尾尖端指向：回肠前位；回肠后位；盲肠外侧位；盲肠后位；盲肠下位；盆位。3）阑尾神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，当急性阑尾炎发作时脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；当炎症累及腹膜时躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。临床表现为转移性右下腹痛。4）阑尾动脉：无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，

3、常使阑尾远端弯曲而成半月形。阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织。（二）病因和病理类型（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响。（三）临床表现（1）腹痛：70%80%具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部，68小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐：很早发生，但较轻。并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。（3）全身症状：早期：乏力、头痛等。炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症

4、状。阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。（4）其他可协助诊断的体征：结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下

5、腹疼痛者为阳性说明阑尾靠近闭孔内肌较低。直肠指诊：盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。汇总阑尾炎特殊体格检查3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿泌尿系结石。（四）诊断与鉴别诊断转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。-重要（五）并发症阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得

6、以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。（六）治疗与手术并发症1.手术治疗早期手术。（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。（3）阑尾周围脓肿注意细节！尚未破溃穿孔切除阑尾。已局限在右下腹，病情平稳不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。无局限趋势切开引流术。2.手术并发症5（注意与阑尾炎并发症区别）（1）切口感染：最常见。（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧出血流入盲肠肠管内下消

7、化道大出血。（3）粘连性肠梗阻。（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。（七）特殊类型阑尾炎【慢性阑尾炎】（纲无材有，了解）曾有急性阑尾炎发作史；右下腹疼痛反复发作；剧烈运动及饮食不当可诱发；局限、固定的麦氏点压痛；钡灌肠阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则。72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。2.治疗手术切除。E.恶心、呕吐4.关于小儿急性阑尾炎，错误的是A.阑尾容易缺血、坏死B.腹痛、恶心明显C.常有寒战、高热6.女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是E.粘连性肠梗阻 （810共用题干）女，45岁，右下腹持续性疼痛5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。体温38.5。体检发现右下腹5cm5.5cm大小肿块，触痛明显E.暂不手术，保守治疗10.如果急诊手术，最佳的手术方式是（1113共用题干）女性，28岁。转移性右下腹痛伴发热36小时入院，诊断为急性阑尾炎。11.医生查体时，让病人仰卧，使右髋和右大腿屈曲，然后医生向内旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其阑尾位置为12.入院后腹痛