肾小球肾炎病例和诊断

1、肾小球肾炎病例和诊断第一节.急性肾小球肾炎定义：简称急性肾炎，是一组急性起病以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病。大多为链球菌感染后肾小球肾炎。病因及发病机制常发病于急性链球菌感染（13周）后。如上呼吸道、皮肤感染，猩红热。致病菌多为溶血性链球菌（致肾炎菌株）链球菌胞浆或分泌蛋白的某些成分 免疫反应免疫复合物沉积、抗原原位种植、诱导自身免疫 肾脏损伤 急性肾小球肾炎病理毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性病变：内皮细胞及系膜细胞增生为主。电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼蜂状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润上皮下驼蜂状电

2、子致密物（D）沉积临床表现多见于26岁儿童，典型患者表现如下：1 尿异常：血尿，30%有肉眼血尿。2 水肿：80%患者有水肿，多为晨起眼睑水肿。3 高血压：80%患者有一过性轻、中度高血压。与水钠潴留有关。肾功能异常：多为一过性氮质血症实验室检查尿液检查：几乎所有病人都有血尿，多型形或肉眼血尿。可合并有蛋白尿多小于.5g/d。肾功能：急性期咽拭子和细菌培养：阳性率较低20%-30%抗链球菌溶血素抗体免疫学检查：补体周内恢复正常诊断链球菌感染后3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现。C3的动态变化。即可作出临床诊断。如2-3月病情无明显好转少尿一周以上或肾功能恶化 肾活检急性肾炎综合征

3、伴肾病综合征者鉴别诊断一 以急性肾炎综合征起病的肾小球病（一）其他病原体感染后急性肾炎。（二）系膜毛细血管性肾小球肾炎（三）系膜增生性肾小球肾炎二 急进性肾小球肾炎三 全身系统性疾病肾损害治疗1 一般治疗：急性期应卧床休息2-3周。待血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食（3g以下/d）,氮质血症时应限制蛋白入量。控制感染：如有上呼吸道或皮肤感染时应治疗。一般用青霉素类。对症治疗：利尿消肿、降压预防心脑并发症。透析治疗：合并急性肺水肿，利尿降压等治疗无效时。预后本病预后良好，可完全治愈。绝大多数患者1-4周内病情好转。少数患者镜下血尿，微量蛋白尿可持续6-12 月。仅有50%）的大新月体（

4、占囊腔50%）形成早期细胞性 晚期纤维性最后发生肾小球硬化新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛。PASx260新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260免疫病理 IgG C3线样沉积 肾小球毛细血管壁 I颗粒样沉积 系膜区及毛细血管壁 II无免疫沉积 III 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积临床表现急性肾炎综合征表现，但起病急、发展快。出现进行性少尿或无尿，肾功能进行性恶化，可短时间内发展到尿毒症。患者常伴有中度贫血。II型、III型可合并有不同的表现。

5、合并症有严重的高血压，上消化道出血。感染是常见并发症和导致死亡的重要原因。实验室检查抗GBM抗体阳性（I型）血循环免疫复合物阳性，补体C3（II型）ANCA阳性（III型）B超：双肾增大尿常规及肾功能改变。（蛋白尿/血尿/红细胞管型等）诊断急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化应高度注意本病，尽早肾活检明确。若病理表现为新月体肾小球肾炎，诊断可成立。ATNAIN梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病鉴别诊断治疗一 强化治疗 ：针对急性免疫介导性炎症病变二 对症治疗：针对肾病变后果 一 强化治疗（一）强化血浆置换疗法 适应症 、 型，应早期应用（ScrIII。早发现，早期透析治疗有效者效果好。新月体数

6、量多，肾小球硬化，间质纤维化和高龄患者预后差。 第三节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎:指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。病因和发病机制1 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2 仅少数由急性肾炎而来3 主要与免疫炎症损伤有关4 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病 理多种病理类型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。最终转化成硬化性肾小球肾炎。临床表现起病缓慢、隐袭。蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。可有不同程度肾功能减退。个体差异较大，

7、表现多样性。时轻时重、迁延，渐进发展为慢性肾衰竭。可长期无症状，在感染，劳累后发作。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检RBC可增多，可见管型。血常规：轻度贫血肾功能：BUN、Cr可长期稳定或轻、中度升高。晚期可明显升高。B超：皮质变薄，双肾缩小。诊断凡尿化验异常：蛋白尿、血尿、管型尿，水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可以诊断为慢性肾炎。 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻。急性肾小球肾炎 2. 慢性肾盂肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4.

8、 继发性肾炎（SLE） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征。 鉴别诊断治疗基本原则：1.防止或延缓肾功能进行性恶化。2.减少和处理并发症。3改善或缓解临床症状。（一）积极控制高血压、降低尿蛋白： 尿蛋白1g/d时Bp: 125/75mmHg以下尿蛋白1g/d时Bp: 130/80mmHg以下药物选择：ACEI或ARB的选择。降压，减少蛋白尿。Scr大于264umol/L慎用副作用:干咳，高血钾等。（二）限制食物中蛋白及磷入量优质低蛋白+必需氨基酸（三）应用血小板解聚药：潘生丁300mmg/d小剂量阿司匹林对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用（四）糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用避免肾损害的因素：感染，劳累，妊娠等。预后慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异大，病理类型为重要因素。也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关。概述 见于轻微病变、轻度系膜增生、 局灶增生、IgA肾炎等。临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害。第四节 无症状性血尿和（或）蛋白尿 1 血尿和