5-流行性乙型脑炎-2018

1、流行性乙型脑炎Epidemic encephalitis B西安交通大学第一附属医院感染科 牛迎花 定义：简称乙脑，是由乙脑病毒(Encephalitis B virus)引起的脑实质炎症为主要病变，急性中枢神经系统传染病.一、病原学Etiology 虫媒病毒arborvirus，根据其形态结构属于披盖病毒，呈球形，直径1522nm，核糖核酸病毒，表面具有含有血凝集棘突，能凝集雏鸡、鸽、鹅红细胞，病毒抵抗力不强。 常用消毒剂均能灭活，如酒精、石碳酸等。 病毒能在乳鼠脑组织中传代，抗原性较稳定。二、流行病学Epidemiology（一）传染源source of infection： 人畜共患的传

2、染病， 人或动物受感染后出现病毒血症 是本病的传染源。人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少乙脑病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。猪为100%感染（仔猪），在人流行前2周，本病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源 （二）传播途径route of transmission： 蚊虫是本病的主要传播媒介。 三带喙库蚊. 蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主。 蚊虫吸血蚊肠内增殖唾液腺叮咬人 和动物人和动物被感染。蚊肠道蚊唾液腺蚊叮咬人人或动物被感染病毒（三）人群易感性susceptibility： 易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隐性感染

3、较多。 感染后获得较持久的免疫力。 患病为10岁以下儿童多见。 乙脑病人与隐性感染者为1：10002000，感染后获得持久的免疫力。（四）流行病学特征epidemiologic feature： 22以上温度蚊虫活跃， 蚊虫繁殖适宜. 雨量多、蚊虫孳生密度大。 散发性、地域性，广州、海南多见。 北方地区为七、八、九三个月。发病季节下面说法正确的是：最重要的传染源是流行性乙型脑炎病人冬春季节是流行性乙型脑炎的高发季节库蚊叮咬人可以传播流行性乙型脑炎人感染流行性乙型脑炎后免疫力不持久ABCD提交单选题10分三、发病机理pathogenesis乙脑病毒人体单核巨噬细胞繁殖病毒血症机体抗力强机体抗力弱

4、隐性感染或轻型病毒进入血脑屏障中枢神经系统脑膜、脊髓病变较轻、脑实质、中脑、脑干重脑水肿脑疝呼吸衰竭 病毒对神经组织直接侵袭 神经细胞变性坏死，胶质细胞增生， 炎细胞浸润。 与免疫损伤有关。 病毒进入血脑屏障特定部位 脑、 大脑 小脑 中脑桥脑 延髓 发生在分泌中枢 胃出血 拒食 体温调节中枢 体温病理：神经细胞变性、肿胀、坏死1、血管： 血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充血，血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润（血管套）2、神经细胞： 变性和坏死. 在变性、坏死的神经细胞周围常有胶质细胞围绕，小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成噬神经现象。3、软化灶形成： 脑实质出现栗粒状或米粒大小软

5、化灶局灶性坏死，形成软化灶。呈弥漫性或灶性分布。主要是局部血循环障碍，严重缺氧发生组织坏死。四、临床表现clinical symptoms and signs初期极期恢复期后遗症期 潜伏期一般1014天.1、初期：13天，体温上升高达3940 呕吐，头痛，嗜睡、颈强。 2、极期： 症状明显期， 病程410日。 高热 3940 稽留热热度高低与病情成正比平均持续时间为710日，轻者短至45日，重者长达20日以上。意识障碍disorder of consciousness： 嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出现越早越重，早至12日，38日出现，持续一周，重者达一月。惊厥和抽搐（convulsion） ：

6、 主要是脑实质炎症， 脑缺氧，脑水肿， 颅内高压，高热，痰阻及低钠性脑病，或脑疝。 眼肌、口唇、面部肌肉小抽，继之发 展为大 抽搐。抽搐是病情严重的表现，呈阵发性或强直性，数分钟，均伴有意识障碍，重者可有呼吸暂停和紫绀。呼吸衰竭（ respiratory failure ）中枢性呼吸衰竭： 呼吸表浅，双吸气， 叹息样呼吸，潮式呼吸， 抽泣样呼吸及下颌呼吸。 脑水肿（ encephaledema ）脑疝（Cerebral hernia ）脑疝引起呼吸停止，有较明显变化，血压上升，肌张力增强，抽搐。颞叶钩回疝：瞳孔散大，对光反射消失。枕骨大孔疝：极度燥动，眼球固定。外周性呼衰：脊髓病变引起呼吸肌麻

7、痹呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞，肺部感染，主要表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。脑膜刺激征（ Meningeal irritation sign ）及颅内压增高（ Increased intracranial pressure ）： 颈项强直、克氏征、布氏征(+)， 浅反射消失，深反射先亢进后消失。剧烈头痛、呕吐。血压升高，脉搏变慢。巴氏征(+)。其他神经系统症状和体征： 延髓麻痹: 痰鸣、吞咽困难，言语与呼吸障碍 前庭小脑 : 眼球震颤，瞳孔变化， 植物神经: 面红，多汗偏侧出汗， 皮肤过敏及大小便失禁 暂时瘫痪，单瘫，全瘫，偏瘫， 肌张力增高，眼球运动障碍

8、。 循环衰竭 血压下降 脉搏细速 休克 并发症 支气管肺炎 泌尿系感染 肺不张 败血症 褥疮3、恢复期： 体温正常，神志渐清醒，二周左右，6月内恢复。4、后遗症期： 6月后仍有瘫痪和精神异常。五、临床类型轻型普通型重型危重型 轻型： 体温3839C 神志清楚 轻度嗜睡， 脑膜刺激征不明显， 病程57天。 普通型： 体温3940 浅昏迷、抽搐 病理反射阳性 脑膜刺激征（+） 重型： 体温40 昏迷， 反复抽搐， 肢体瘫痪， 呼吸衰竭。 极重型： 体温41 抽搐严重，深昏迷， 中枢性呼吸衰竭，迅速出现， 可伴有循环衰竭， 存活有严重后遗症。六、实验室检查 （一）血常规： WBC （1020）109

9、/L， 病初中性粒细胞 ， 80%以上， 后期淋巴（二）脑脊液： 清或微浊，压力增高， 白细胞数多在50500106/L， 早期以中性粒细胞稍多， 蛋白轻度升高 糖正常或偏高， 少数病例脑脊液检查正常。（三）血清学检查： 特异性抗体IgM阳性 其他抗体（四）病毒分离七、诊断和鉴别诊断 （一）诊断依据： 高热昏迷七、八、九1、明显的季节性 七、八、九月， 10岁以下的儿童。2、主要症状和体征3、实验检查：白细胞、中性粒、 CSF检查符合无菌性脑膜炎的改变。（二）鉴别诊断1、中毒性菌痢： 24h内出现高热、抽搐与昏迷， 有中毒性休克，无脑膜刺激征， CSF正常， 灌肠查大便，可见大量脓细胞。2、结

10、核性脑膜炎： 起病缓，病程长， 脑膜刺激征为主， 有结核病史， 脑脊液中氯化物，糖降低， 蛋白增高明显。 薄膜涂片可检出结核杆菌。3、化脓性脑膜炎： 脑膜炎双球菌所致者， 发生在冬季皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。 其他化脓菌所致者可找到原发病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。 4、病毒性脑炎：多种病毒所致，如柯萨奇，埃可病毒。流行性腮腺炎病毒，引起小脑萎缩。疱疹病毒脑炎死亡率高，病情重，易反复。精神病型病脑。和脑血管病鉴别。预后： 病死率在10%以下，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达20%以上。八、治疗（一）一般治疗general treatment 疾病在第五天以内，可抗病毒治

11、疗，用利巴韦林。 控制室温，按昏迷病人护理。 防蚊，定时翻身，拍背，吸痰， 补液中注意水电平衡，能量输入， 糖盐比例为4：1。 鼻饲高热量流食。（二）对症治疗symptomatic treatment1、抗高热： 物理降温，温水擦浴。 50%安乃近滴鼻， 亚冬眠疗法， 激素2、止惊厥和抽搐 脑水肿20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高渗葡萄糖 高热降温，肾上腺皮质激素， 痰堵-脑细胞缺氧吸痰，给氧 脑实质病变镇静剂，安定，1020mg/成人/次，小儿0.10.3mg/kg 肌注或静注 水合氯醛灌肠3、抗呼吸衰竭 保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰 -糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入 气管插管 气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。中枢兴奋剂的应用：山梗菜碱36mg/次， 可拉明0.375mg。脑疝所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h一次，激素。改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。保护心功能：西地兰（三）中医中药治疗：退热： 白虎汤：生石膏先煎60g，知母9g，甘草3g， 梗米15g，水煎二次分服。昏迷： 安宫牛黄丸：1丸bid 清营汤：犀角9g，生地15g，玄参9g, 竹叶心3g ，银花9g ， 连翘6g ， 黄连5g ，丹参6g ，麦冬9g 。 （四）其他治疗： 预防感染: 抗菌素 头孢类（五）