病窦综合征起搏器植入术后持续房颤的射频消融诊疗

1、病窦综合征起搏器植入术后持续房颤的射频消融诊疗病例资料女性，47岁反复胸闷头晕61周5年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时资料已不可考）5年前在外院接受DDD植入 术后仍反复有头晕胸闷发作，症状发作时心电图为心房颤动，频率约为每月3-5次阵发性房颤处理策略？外院选择：药物治疗 发作时普罗帕酮片100-150mg tid短期口服应用AAD后房颤发作频度仍同以前，仅缩短每次发作时间发作时患者仍感症状明显自半年前始起搏器程控结果和多次心电图检查均为持续性房颤心律，心室率60-120次/分心室率快时患者仍感胸闷心悸难以忍受外院建议胺碘酮片复律并长期维持患者拒绝来我院求诊患者的诉求虽然不再担心心跳

2、停止，但仍然恐惧房颤发作带来的不适因为顾虑房颤发作而不敢从事许多日常活动严重影响日常生活质量高度忧虑卒中等房颤并发症的发生希望在不服药情况下不再受到房颤发作困扰医生面对的问题房颤的持续发作症状明显且容易反复，患者心理负担重心脏重构，心功能恶化卒中风险对起搏器影响房颤的持续发作使心房电极作用丧失非生理性起搏增加医生面临的选择药物治疗：转复窦律、维持窦律、控制室律房室结消融导管射频消融药物治疗转复心律普罗帕酮能预防房颤复发，维持窦律的作用与剂量正相关副作用较多不宜用于缺血性心脏病、心功能不全和左室肥厚患者多非利特口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转律效果较好，起效在数天至数周不良反应：QT延长、尖端

3、扭转型室速、传导阻滞胺碘酮口服和静注用于转律不良反应为低血压、QT延长、静脉炎、尖端扭转型室速药物治疗维持窦律心房颤动：目前的认识和治疗建议2012药物治疗控制室率心房颤动：目前的认识和治疗建议2012药物治疗的预后分析AFFIRM研究再分析Saksena S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(19):1975-85.胺碘酮增加心血管原因住院和死亡复合终点风险胺碘酮增加非心血管原因死亡风险（P=0.04）药物治疗的预后分析PALLAS研究决奈达隆增加永久性AF患者心衰、卒中和死亡风险Elgazayerly AN, et al. N Engl J Med. 2

4、012;366(12):1160-1.循证医学对AADs的要求控制房颤发作降低房颤相关危害降低总死亡率药物治疗的困境药物复律容易再次发作，患者仍需要担忧随时发生的不适症状复律后长期口服预防发作无法做到100%控制发作对远期预后的无益和不能忽视的AADs副作用新开发的AADs尚缺乏长程的临床试验证据有效性获得肯定，安全性及适用面仍存在争议，部分药物国内未普及上市迄今尚无一种AADs能长期安全、有效治疗心律失常房室结消融心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律失常发生风险不能根治房颤，仅为室率控制策略不能降低血栓栓塞风险对于该患者也不推荐房颤：节律控制VS室率控制室率控制远期预后劣于节律控制Iones

5、cu-Ittu R, et al. Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004.进一步的病情评估Holter：房颤，双腔起搏心律心超：LA40mm，LVEF66%，LVDd45mm，LVDs28mm食道超声未见各心腔及心耳内血栓指南推荐阵发性房颤2012 ESC 房颤指南 术中需要考虑到的问题和应对策略围手术期的抗凝治疗和术中的充分肝素化导管操作对植入的永久起搏电极的影响该患者DDD术后5年，电极头端已完全固定，脱位风险低通常仅在穿间隔操作或在右房消融时需要注意导管及鞘管避免过度勾挂起搏电极长鞘进入左房后即基本不影响起搏电极术中程序刺激可能导致起搏器工作异常（

6、心房误感知）可在术前将起搏器程控为VVI以策安全射频消融经过射频消融经过环肺静脉隔离射频消融经过消融过程中转为房扑射频消融经过消融三尖瓣峡部后房扑中止射频消融经过消融三尖瓣峡部后房扑中止术后随访术后随访2年，无胸闷头晕心悸等不适起搏器程控：无快速心房率记录，AS-VS95%心脏超声：各心腔大小较前无变化进一步的思考回顾该患者完整治疗经过后带来的疑问：当初的“快-慢综合征”，起搏器植入是否是最佳策略？当初如果没有阵发性房颤的发作，是否还会有3秒以上的停搏？如5年前选择导管消融，是否可以避免起搏器植入及随之而来的定期更换？进一步的思考对于已进展成持续性房颤的病窦起搏器术后患者作何选择？药物转律就长期效果而言，目前是dead end长期口服药物控制室律：部分AADs的副作用仍无法回避室律控制太低增加起搏比例，造成非生理性起搏的同时增加起搏器电池损耗室律控制过高造成心功能恶化及患者症状反复导管消融可作为预期有效的治疗选择总结病窦综合征已行起搏器植入的房颤患者，导管消融完全可作为一线治疗从导管消融术中操作