【医学生物】胃十二指肠疾病病人的护理

1、胃十二指肠疾病病人的护理中国医科大学孙田杰教授1内 容 介 绍1.胃十二指肠的解剖生理概要2.胃十二指肠溃疡的临床表现及外科治疗3.胃癌的病因及病理分型4.胃癌的诊断与治疗5.胃癌病人的护理与并发症的观察6.胃癌病人的健康教育2胃 十 二 指 肠 的 解 剖胃的位置和形态 Part 位于腹腔左上方，弧形囊状器官；胃分为胃底、胃体和胃窦部幽门窦三局部；上连食管为贲门，下连十二指肠为幽门。贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交角， 防止胃内容物向食管反流的作用。3胃 十 二 指 肠 的 解 剖 胃壁结构：外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 粘膜上皮、固有膜和粘膜肌 Part 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈

2、韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带 和胃胰韧带 胃的血管胃的动脉：来源于腹腔动脉干。胃的静脉：与同名动脉伴行，均聚集于门静脉。4胃的淋巴引流 输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支， 逆动脉血流方向行走，向其根部聚集， 在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。 依据胃周围淋巴的主要引流方向分为四群 。胃 十 二 指 肠 的 解 剖 Part 5胃的神经：包括运动神经、感觉神经以由它们发出的神经纤 维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。运动神经交感神经：来自腹腔神经丛，抑制胃的分泌和运动功能副交感神经：来自左右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能胃 十 二 指 肠 的 解 剖Part 6胃 的 主 要 生

3、 理 功 能 从生理观点，胃分为近端胃和远端胃Part 进端胃：包括贲门、胃底部和胃体部， 接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能；胃远端：相当于胃窦部， 分泌碱性胃液，磨碎食物，与胃液混和搅拌， 到达初步消化的作用，形成食糜， 并逐步分次排入十二指肠， 为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送 混合食物从胃完全排空约需46小时。 7十二指肠的解剖：位于幽门和空肠之间，呈“C型， 长约25cm。十 二 指 肠 的 解 剖 生 理Part 十二指肠的生理：接受胆汁、胰液；分泌碱性肠液， 内含多种消化酶， 也有分泌激素的作用。8胃 十 二 指 肠 溃 疡 临床表现 节律性疼痛 十二指肠溃疡 胃痛表现为餐后

4、延迟痛餐后3-4小时 饥饿痛和夜间痛胃内排空，胃酸增高所致 进餐后胃痛能逐渐缓解胃酸被食物中和 性质为烧灼痛或钝痛、锥痛 检查时，压痛点位于脐部偏右上方 发作有周期性，一般秋至早春为好发季节9节律性疼痛 胃溃疡 胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差。进食痛。 餐后小时疼痛即开始，持续1-2小时； 食物刺激胃酸分泌增高所致 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左。临床表现10临床表现2. 伴发病症: 反酸、嗳气、食欲减退等。3.X线钡餐检查：可见溃疡龛影。4.纤维胃镜检查：检查溃疡，同时可取活检， 鉴别癌变 11并 发 症：急性穿孔 典型的临床表现 腹痛: 上腹持续性剧烈疼痛，如刀割样/烧灼样， 迅速普

5、及全腹，上腹为重； 出冷汗、恶心、呕吐； 急性病容：痛苦状表情，面色苍白、脉快， 甚至血压降低等休克征象； 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张。 处理原那么：治愈溃疡、消除病症、防止复发。急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻、胃溃疡癌变 12治 疗手术治疗：胃大部切除术毕I式 残胃和十二 指肠吻合；毕II式残胃和上端空肠 吻合，而十二指肠自行缝合、胃迷 走神经切断术治疗十二指肠溃疡； 全胃切除术。 13胃 癌Carcinoma of Stomach 14流行病学研究世界范围：发病率及死亡率居恶性肿瘤的第二位，年发病率为176/10万 日本、智利、芬兰、冰岛等国家 美国、澳大利亚、新西兰等国家 15中

6、国：死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23% 为各类癌症死亡的第一位。发 病 率：西北的青海、宁夏、甘肃为最高， 东南沿海的上海、江苏、浙江、福建 以及东北地区的辽宁、吉林也较高， 华北地区的山西、内蒙、河北次之， 华南和西南地区胃癌发病率较低。 16胃癌病因尚未完全清楚，可能与环境、生活、饮食习惯和遗传因素有关；可能与胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉3. 可能与胃幽门螺旋杆菌感染有关。 病 因17胃癌化学因子生活、饮食 习惯胃幽门螺旋杆菌感染 胃良性慢性疾病环境 遗传因素18早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下层者， 不管病灶大小， 有无淋巴结转移均为早期胃癌肉眼分類

7、型隆起型：癌块突出约5mm以上。型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内。 a型：浅表隆起型 b型：浅表平坦型 c型：浅表陥凹型 型陥凹型： 深度超过5mm。 混合型：19型a型c型b型型早期胃癌的分類20进展期胃癌：又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。按 Bormann分型分为四型。Bormann 1型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块， 边界清楚；Bormann 2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡；Bormann 3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 癌组织向周围浸润；Bormann 4型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润 生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状， 称皮革胃，恶

8、性程度最高，发生淋巴转移早。 21Borrmann 分类(1923)进展期胃癌分类Borrmann1Borrmann4Borrmann3Borrmann222病 理 分 类WHO分類管状腺癌低分化腺癌印戒细胞癌粘液腺癌未分化癌特殊型：腺扁平上皮癌、扁平上皮癌Lauren分類肠型胃癌弥漫型其他型23胃 癌 部 位窦部 50%贲门胃体24胃 癌 的 浸 潤 与 转 移直 接 转 移粘膜层癌细胞粘膜下层穿破浆膜层突破粘膜肌层相邻器官扩散25淋 巴 转 移26血 行 转 移門脈毛細血管癌細胞腔静脈肝脏和肺脏是最常见。肺脏胰腺、肾上腺骨肝脏27胃 癌 的 内 脏 转 移 率28早 期 不明显、不典型，

9、如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、 反酸、食欲减退、轻度贫血等， 类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等病症临 床 表 现 29开展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻 胃窦部癌可出现幽门局部或完全梗阻 喷门癌可出现进食后梗阻 癌肿破溃或侵袭血管，可出 血或穿孔晚期 上腹肿块，肝肿大、 腹水、锁骨上淋巴结肿大 消瘦、贫血明显、呈恶病质30胃癌主要转移途径腹腔脱落癌细胞 独立预后因子 期腹 膜 转 移 43.1%Se(+),癌细胞脱落ECC着床增值癌結節癌性腹膜炎DIE31正常胃癌胃潰瘍胃炎胃 癌 的 诊 断 X线检查 胃透视摄影32胃透视摄影与胃镜检查将33胃 镜 检 查3435超声波检查腹部B超检查

10、超声波内镜检查Borrmann1BorrmannBorrmannBorrmann36 CT37正常胃癌三维 CT38CT 成型Borrmann1Borrmann239CT 成型Borrmann3Borrmann4401. 手术治疗：根治切除术、姑息切除术、减状手术等。2. 其他治疗 全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等 局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。 处 理 原 那么41A. Billroth I procedure (subtotal gastic resection with gastroduostomy anastomosis ) B. Billroth II pro

11、cedure (subtotal gastic resection with gastrojejunostomy anastomosis ) 42A total gastrectomy for gastric cancer43护 理Nursing 44护 理 评 估 术前评估术后评估健康史身体状况心理认知和社会支持状况术中状况术后康复状况心理认知状况Nursing 45护理诊断/问题和预期目标护理诊断/问题 预期目标1.焦虑/恐惧 病人焦虑/恐惧缓解或减轻。2.疼痛 病人疼痛缓解或减轻。3.知识缺乏 病人了解与疾病相关知识， 掌握康复知识。4.营养失调低于机体需要量 病人的营养状况得到改善。5

12、.潜在并发症：出血、感染、 病人未发生并发症， 吻合口瘘、梗阻、倾倒综合征 或及时发现与处理。 低血糖综合征等。Nursing46术 前 护 理1.心理护理：抚慰、关心病人，耐心解答病人的问题， 根据病人个体情况，消除病人不良心理， 增强病人对手术 的信心。2.做好术前宣教深呼吸、咳痰方法，床上排大小便3.营养护理：对于营养状况差/贫血的病人应补充血浆或全血4.饮食护理5.术前常规护理：备皮、备血、试敏及心肺功能检查等47术前饮食指导目的保证病人必要的生理需求，增加手术的耐受性2. 为病人术后康复提高必要条件；3. 利于手术顺利进行，防止术后并发症。48食物种类：高蛋白、高热量、高维生素、 易

13、消化、无刺激性的少渣饮食；方式：少食多餐。完全梗阻的病人：应禁食，遵医嘱静脉补充营养 或给予要素饮食；术前一天：进流质饮食，如瘦肉汤、牛奶、菜汤等术前12小时：禁食水如何进食？496.合并症的护理 急性穿孔：观察生命体征及腹部情况(腹膜刺激征)等。 禁食水，胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染， 预防及治疗休克，作好手术准备。 出血：观察生命体征、呕血、便血及血容量缺乏的表现。 平卧位，禁食水，输血、补液，抗休克，必要时手术。 梗阻：术前应胃肠减压，术前3天，每晚用300500ml 温生理盐水洗胃。 507.行迷走神经切断术的病人 术前测定病人的胃酸，作为手术方式选择的参考， 术前、术后比照，

14、了解手术的效果 包括夜间12小时分泌量反映神经性分泌， 最大分泌量反映全部壁细胞的功能 胰岛素试验分泌刺激胃酸分泌是通过神经性的效51术 后 护 理1.体位：神志清楚，血压平稳给予半卧位46h2.监测病情变化 生命体征、神志的变化 (术后最初3小时每半小时测量一次， 以后每一小时测量一次，46小时病情平稳) 52出血的观察: 术后2448小时之严密观察出血。一般情况，24小时内胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液，量不 超过300ml。如术后短时间内胃管引出大量鲜血，呕血或黑便，应立即采取措施。引流液的观察：准确记录引流液和胃液的颜色、形状及量，妥善固定引流管，保持通畅，防止打折、受压、扭曲、脱落等

15、。观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况53术后饮食指导与护理原那么：少量多餐，循序渐进54步 骤术后2472小时，肠蠕动恢复，肛门排气前方可考虑拔管；拔管前，闭管46h，观察病人有无腹痛、腹胀等不适；拔管当日可少量饮水，每次45汤匙，12小时一次；55假设无不适反响，次日进半量流质食物，每次5080ml第三日给全量流质饮食，每次100150ml。摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物应防止易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳步 骤56假设术后恢复正常，第四日可进半流质食物如稀粥及其它低糖半流饮食两周后进食软食，主食与配菜宜选营养丰富，易消化的食物忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品步 骤57

16、 术后并发症的观察和护理58一般24小时内，术中残留或缝合创面少量渗血正常：胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液， 24小时后自行停止异常：假设胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等， 给予止血、输血及输液等药物治疗后， 血压仍下降，趋向休克，应考虑行再次手术处理：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。术后胃出血59表现：多发生在术后36天， 急性弥漫性腹膜炎病症处理：立刻手术治疗十二指肠残端破裂60临床表现少见，发生在术后57天吻合瘘破裂 严重腹膜炎，立即手术治疗发生较晚，形成局部脓肿或外瘘，行引流、胃肠减压 及营养支持疗法假设吻合瘘经久不愈，应手术治疗胃肠吻合破裂或瘘61残胃蠕动无力或胃排空延迟发生机制

17、的相关因素 含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱； 可能与变态反响有关62临床表现：多见。一般发生在术后710天，进流 质饮食好的患者，在改进半流质饮食 或不易消化食物后，突然发生呕吐。轻 者：禁食水34天可自愈。重 者：频繁呕吐，可持续2030天。 处理原那么：禁食水、胃肠减压、输液、输血和 应用皮质激素、肌注新斯的明、 红霉素输液，切忌再次手术63术后梗阻包括：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻 病症：大量呕吐，不能进食，停止排便、排气64表现：上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐 量少，不含胆汁， 呕吐后病症不缓解 处理：紧急手术治疗急性完全性输入段梗阻65表现：进

18、食后1530分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛 大量喷射状呕吐含胆汁的食物， 呕吐后病症消失，亦称“输入段综合症处理：不全梗阻者，数周或数内不能缓解， 需手术治疗 。慢性不完全性输入段梗阻66吻合口机械性梗阻临床表现：进食后上腹饱胀，呕吐； 呕吐物为食物，不含胆汁处理原那么：食物完全停留在胃内， 应手术治疗67临床表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理原那么：应手术输出段梗阻68 表现：进甜流质饮食后1020分钟， 剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、 恶心、 呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻处理：餐后平卧10分钟预防：少量多餐，防止进甜的、过热的流质饮食 进食后平卧1020分钟。半年至1年可自愈早期倾倒综合症69表现：多发生在进食后24小时，心慌、无力、 眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱 处理：进饮食糖类食物预防：少食多餐低血糖综合症又称晚期倾倒综合症高渗食物 小肠 吸收 高血糖 反响性低血糖 胰岛素大量释放迅速快速引起导致继发70护 理 评 价1. 病人的焦虑/恐惧是否减轻或缓解，情绪是否稳定。2. 病人的疼痛是否减轻或缓解。3. 病人和家属是否掌握康复知识，能否配合治疗护理。4. 病人的营养状况是否改善，贫血、低蛋白血症是否