常用ICU评分及注意事项(共10页)

1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼语言运动自发睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言吩咐睁眼3言语错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出(不适当)单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3眼肿骨折不能睁眼C无发音1异常伸展(去脑状态)2平素有语音障碍D无反应1气管插管或切开无法言语T洼田饮水试验（GCS评分12分以上(yshng)适用）：1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不

2、能将30ml水全部咽下Ramsay镇静(zhnjng)评分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应BPS镇痛(zhn tn)评分具体描述分值面部表情放松1有点紧张（eg.皱眉）2紧张（eg.紧闭双眼）3面部扭曲4上肢运动无活动1部分弯曲2全部弯曲（包括手指）3持久弯曲4机械通气顺应程度耐受1有咳嗽但大部分时间能耐受2对抗呼吸机3通气无法进行4Riker镇静(zhnjng)和躁动评分SAS分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图

3、拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激(cj)：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟术后疼痛(tngtng)评分分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留

4、气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）肌肉运动评分法，MAAS分值描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或

5、大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压(ny)眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU谵妄诊断(zhndun)的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；A

6、SE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、

7、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。褥疮危险(wixin)因素评估表(Breden 评分法)评分内容 评分及依据1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生活动：身体活动程度卧床不起局限于床

8、上偶尔步行经常步行活动能力：改变和控制体位能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食情况恶劣不足适当良好摩擦和剪力有有潜在危险无坠床危险因素评分坠床危险因子（可多选）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历1年龄65岁1意识障碍1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1头晕、眩晕、体位性低血压2活动障碍、肢体偏瘫3服用影响意识或活动的药物散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂1住院期间无家人或其他人陪伴1备注(bizh)：1、病人入院或转入24小时内进行评估；2、病情改变（意识、肢体活动改变）;由责任护士评估(pn

9、 )，每周重新评估一次；3、总分4分，需列为护理(hl)问题-高危性伤害、跌倒。呼吸机参数设置：呼吸辅助模式SIMV IPPV呼吸频率过高报警40 次/分呼吸频率R12 次/分分钟通气量过低报警46 L/分 潮气量VT810 ml/kg呼出潮气量过高报警740 ml压力支持2530 mbar呼出潮气量过低报警50 ml呼气末正压PEEP36 mbar气道压力过高报警45 mbar灵敏度Trigger14 L/分气道压力过低报警3 mbar吸气峰流速Flowpeak4080 L/分Pinsp吸气压 40 mbarMV 分钟通气量 610L/min氧浓度 60% FiO2:21+4氧流量PASB

10、PEEP基础上的辅助压力030 mbar 吸气末停顿0.1 秒Tinsp 吸气时间（与呼吸频率调节I:E）0.81.5 秒 （I:E 1:1.52）湿化温度3236 氧分压表：气压：2.76 mbar 分压：0.20.4 mbar 试机时间3 min XXX人民(rnmn)医院危重症评分(png fn)系统（APACHE评分(png fn)表）姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 1.APS部分（A）生理参数+4+3+2+10+1+2+3+4直肠温度（）413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压（mmHg）1601301591101297

11、0109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）50035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清钠(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清钾(mol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.930

12、45.92029.920WBC402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915APS部分=13项生理评分总和+（15-GCS）；有急性肾衰竭时肌酐分数加倍；FiO20.5时用A-ADO2，FiO240 mmHg.呼吸机依赖；4.透析中；5.免疫功能受累：免疫抑制剂治疗，化疗放疗，长期大量类固醇应用，有白血病，淋巴瘤，AIDS.血气分析型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO2正常或下降型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO250 mmHg 吸O2条件下:(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可判断为吸O2

13、条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可计算氧合指数，FiO20.210.04氧流量其公式为:氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 PaO2:物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的张力正常值: 80-100mmHg 意义: 反映氧合状态评介低氧分级PaO2=102-(0.33年龄)mmHg 10.0反映酸碱状态的主要指标pH: 正常值:动脉血pH 7.357.45意义: pH:失代偿性酸中毒;pH:失代偿性碱中毒PaCO2:物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力正常值: 35-45mmHg意义: 原发性呼酸 原发性呼碱SB (st

14、andard bicarbonate):标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度. 正常值: 22-26 mmol/L意义: 原发性 代碱 原发性 代酸AB(actual bicarbomate ) :实际条件下测得的血浆HCO3-浓度.正常值: 22-26 mmol/L意义: 原发性代碱 原发性代酸SB与AB关系： HCO3 包括AB 和 SB；正常人：SBAB；呼酸：AB SB；呼碱：AB SB呼碱：AB SBHCO3- （AB）实际条件下测得的血浆HCO3-浓度22-26mmol/LBE标准条件下，将1升全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量3 mmol/LBE正值增大代碱 BE负值

15、增大代酸PaO2物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的张力80-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg原发性呼酸 原发性呼碱SaO2动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比963%补液计算(j sun)：轻度(qn d)脱水约90120ml/kg，中度脱水约120150ml/kg，重度脱水约150180ml/kg轻度(qn d)脱水约2-4%体重，中度脱水约4-6%体重，重度脱水约6%体重。渗透压计算=2（Na+K）+GLU+BUN高钠时补液量：每日补水量（ml）=体重（kg）K实测血清钠（mmol/L）142+1500K系数男性为4，女性为3，婴儿为5补

16、钠: 一般在Na+30ml/ h 后补钾， -般浓度为3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达1O12g。不宜超过15g。纠正酸碱平衡紊乱。内生肌酐清除率计算：成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清除率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 内生肌酐清除率低至5070 ml/min

17、，为肾功能轻微(qngwi)损害。 内生肌酐清除率3150 ml/min, 为肾功能中度(zhn d)损害。 内生肌酐清除率30ml/min以下(yxi)，为肾功能重度损害。 内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。 内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。 内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。如果Ramsay评分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS评分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分钟静推2mg 评分NoYes疼痛ICU程序化镇痛镇静流程RSS评分小于3分每2小时RSS评分芬太尼5分钟静推50ug 评分1分躁动，2mg静推RSS评分3.4分RSS评分大于4分