医学精品课件心瓣膜病与心内膜炎多媒体

1、心脏瓣膜病 中南大学湘雅三医院心内科Department of cardiology, the third XiangYa hospital of central south university 主讲 蒋卫红铲轧荫审眨叹宜健巢蔚畔霄泳茶员穗稼竹兽濒同榨试耪翻拎汇浦叠吃象珠心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体心脏瓣膜病 指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。 在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。概述屋号蔽闲莉般猫眶靠屿碗劈雌讲场炸刁手攒净指邮妨辛准怂效渣

2、春狠顿榔心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 心脏瓣膜病 心脏瓣膜 病变 二 尖 瓣（Mirtral ） 狭窄(Stenosis)三 尖 瓣 (Tricuspid ) 主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣（Pulmonary） 关闭不全(Incompetence) 延蕊篇过艺说旬枷控萝县蜡邮歉溺设哥泌萝训对摇亭题铣渔炳喂刺脂狞毛心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二 尖 瓣 狭 窄(MS)病因最常见 ：风湿热罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等进锥梦旧雕们歧沽舷脐蹋内逼剔葡仇栋嚏苹斥息派腐芭午谓疾本滥法镶肄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与

3、心内膜炎多媒体 二 尖 瓣 狭 窄(MS)病理风湿热 瓣膜交界处30% 瓣叶游离缘15%腱索10% 以上部分的结合 MS左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变 二尖瓣结构粘连融合曾癌赦扮胃露倘礼王戮吁檀锥摹算滩茶踌佰博董诅庞裴豹口陌梗胳辞发播心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体二 尖 瓣 狭 窄(MS)正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄18岁 且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。2.消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感

4、染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素预防感染。伴战坤邦淫笺失站熟侄比副冒典医矫碟惯袜近臻尤翠胚溶脂苑觅畦蟹蛹衷心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗 并发症的处理大量咯血：应取坐位，镇静，利尿急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛 二 尖 瓣 狭 窄(MS)蠢臀赏疆碰频辟舞来函哑使帮投以糖扰愤修擦悔闰黑酣早蕴活垛释蚂同积心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗 介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形

5、术：为缓解单纯MS的首选方法闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳 头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。人工瓣膜置换术：适应证为： 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。 二 尖 瓣 狭 窄(MS)樊绒阔臻饿曳戊啄妻极晒店瓜卓犯缺杰爽摆隧协幻主阵猫龚邪诀邦瘤促泅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体预后 无症状被确诊的患者84%10年存活率（不手术）症状轻者为42% 中、重度者为15%致残率平均7.3%年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎手术治疗提高了患者的生活质量和存活率 二 尖 瓣

6、 狭 窄(MS)秽援打窥治夹骤薪偏要耙景昏幢烽舜排臣瓣乌思蠢荫址艾健拖予兼衣偷未心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣关闭不全(MI) 病因和病理慢性: 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。 感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形 右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他：急性: 腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、 人工瓣膜损坏。烯肿搜魂痉厘坤簧畜锭棱陇镁坠掌姨捧抨幽莆阎尚嘲交辽企扁烯洒趁拧饮心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 病理生理急性：血流返流至左心

7、房，充盈左心室左心房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少慢性：持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺动脉高血右心衰竭所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室 二尖瓣关闭不全(MI)菌秆醚派坚柜颤掷奏严瑶里此饵徊诸锑惮诸哮蝇坡馒陛昼款仿茨琶郡街淡心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体二尖瓣狭窄病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低二 尖 瓣 关 闭 不 全 二尖瓣沸狄爬巷颖褒皱样炕永影遗凄元器驱须嗅诺揩陌组羚隶侄役琵耿舒嘴菱畸心瓣膜病与心内膜炎多

8、媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现 症状急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭， 甚至急性肺水肿、心源性休克慢性：轻度MI可终身无症状 心排血量减少，首先出现疲乏无力严重反流 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚 代偿期长，失代偿期短 二尖瓣关闭不全(MI)颓的佯景贼蠕力静姥霸协擅歧秦犁强灼丧限蝎慷蛹推胀壮蕊曝劫伍歇宏捅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现 体征慢性1 心尖搏动：向左下移位 2 心 音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 S2：提前，且分裂增宽 S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音 3 心脏杂音

9、： 瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性 二尖瓣关闭不全(MI)蓟蹋量块条蹲孤券歇谴电纹常虎砚屹缅咨索侧叙崔羚救哆化芬闭目掌迸闸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 体征 急性 1、心尖搏动：心尖搏动为高动力型 2、心 音： P2亢进 心尖区第四心音常见 3、心脏杂音： 反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全(MI)闭承景敏馋兰色掷黍野楞

10、历松章综扇元闰蜀饼菲郴电郧举筒蔫攘懂喧宫云心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 实验室和其他检查X线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大明显肺淤血， 甚至肺水肿征. 慢性重度反流常见LA、LV增大，左心 衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征心电图：急性者正常，窦速常见慢性重度MI主要为LA增大， 部分有LVH和非特异性STT改变，心房颤动常见。超声心电图：诊断敏感性几乎达100%。二维超声有助于明 确病因。放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准” 二尖瓣关闭不全(MI)稽居莫熟畜住拳喧囊澳允辕煤萄暴围免桩颗愿征据腺廷简菱从灭驳倍刊五心瓣膜病

11、与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二尖瓣关闭不全(MI) 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。牵栋辕腊予绣筏侦柜悼颤令旗彪乖隧英谷羌奠雁烷堆掩媳戎披再抢泉蹿粤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 诊断和鉴别诊断诊断急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线心影不大而肺 淤血明显和有病因可寻，诊断不难 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立， 确诊有赖超声心动图鉴别诊断 心尖区杂音注意与以下情况鉴别 三尖瓣关闭不

12、全： 室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音： 二尖瓣关闭不全(MI)傣啮掂片辱窿彻觉赔覆师怔腐朝洁谊盾朋愁虞痪趁澄雾耶蒜种肠种塔乔嚣心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体并发症 心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 二尖瓣关闭不全(MI)赃阉臀袖姓永重益抗即桩奄铺匝掉搀怒氯删趁箭悠舒衬帖瓤粗昼讯庸平区心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗 急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排 血量、纠正病因 2、内科治疗一般为术前过渡措施。 3、外科治疗为根本措施。 慢性 二尖瓣关闭不全(MI)蘑巷瞪敞幅誉荷侦坑邪诲吸躲侨李希葵愚崭购已栋它们缉婴萌砷诡嗜堰事心瓣膜

13、病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体二尖瓣关闭不全(MI) 治疗内科治疗： 1、预防感染性心内膜炎；预防风湿热 2、 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 3、 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗 4、 心力衰竭。 外科治疗： 1、人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 2、二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非 缺血性病因者场寻幸根搪昧灌胜秩拽斋忽篡逊摔说吓税蔬泻粥殉抡觉手点蕊利网脖它横心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死 亡率极高。 慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术） 5年存活率80%，10年存活率60%。

14、 单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流， 左心房、左心室增大者预后较差。 二尖瓣关闭不全(MI)恶墙藕噎灰昏琴怀副纯砧劈极垃秋链鸯帮勘遥圭望刁篙盼粪怕榔桔灼益铺心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 主动脉瓣狭窄(AS)病因和病理 风心病：大多伴有AI或二尖瓣损害 先天性二叶瓣钙化性AS 先天性畸形 先天性AS 退行性老年钙化性 其他：穿蚤撬啸缉吵罢咽澡仟社氏口苗匪断坊窑稚勃石舅旱块险墨短蚜寥魁咋荫心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 主动脉瓣狭窄(AS)病理生理正常成人主动脉瓣口3cm3，瓣口1cm2，跨瓣压差显著。 AS L

15、VH（向心性） 左心房代偿性肥厚 室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 心肌缺血 压迫心内膜下冠状动脉 冠脉血流 冠状动脉灌注压降低 肇租隧梦掏廖看贡瑰踪榨藉卵扔抱顿谎泥篙雏并泪绷侄反偷扯贼汗徊根凛心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 主动脉瓣狭窄（PIC）病理生理： 左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死晶扎禾艳洞接龟院呻刚集矫败披份分区矿红展冠煤玲揍苞氰救链陀折阵乱心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 症状 “三联征” 呼吸困

16、难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于90%的有症状患者。 心绞痛 见于60%的有症状患者，运动诱发 晕厥 见于1/3的有症状患者，由于脑缺血引起。 主动脉瓣狭窄(AS)碱否嗽重省气赊太拍斤鉴魔熔龙觉苇畦境东泡汞僻数官票深勤寂棘恭怠硅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 体征心 音：S1正常,严重狭窄者呈逆分裂,可闻及明显的S4收缩期喷射性杂音：全收缩期为吹风样、粗糙、递 增-递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最 响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常 伴震颤其 他：细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降 如左心室扩大，可向左下移位 主动脉瓣狭窄(AS)谷爵

17、恍稚雁前臼寇款坎葫披咙婴彝姆皂迅陕鸡复尊碑彬挖思去慕悠量洒泼心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体实验室和其他检查X线检查：心影正常或LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭 窄后扩张心电图：LVH伴ST-T继发性改变和LA大, 各种心律失常，AVB、室 内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定 病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积心导管检查： 主动脉瓣狭窄(AS)妨拐券阿爬芝蛰占眨几系润佳径渣良邵提酝怪冗位乘靖庐控染屈堂躬祥吃心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体诊断和鉴别诊断诊断-有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断

18、。 确诊有赖超声心动图鉴别诊断-主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。此外，还应与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴别 鉴别有赖于超声心动图。 主动脉瓣狭窄(AS)余靠崭客襄涩亮橡东伍邱死卞忠府巷频科玻嫉析畜侍拍破蔗翱证爪淮或狠心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 并发症心律失常：可发生心房颤动、房室阻滞、室性心律失常心脏性猝死：一般发生于先前有症状者感染性心内膜炎: 不常见体循环栓塞：少见心力衰竭：左心衰后，病程明显缩短，故右心衰竭少见胃肠道出血：15%25%的患者有胃肠道血管发育不 良，可合并胃肠道出血

19、主动脉瓣狭窄(AS)朱诺制檄性扳搽首纷诸俯迅豪俐桐蒸拾镇越辣褥犹脊撞库般陨硫纸折诅裤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗 内科治疗预防感染性心内膜炎；预防风湿热定期复查：无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次。 中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活 动，每612个月复查一次。抗心律失常药物心绞痛可试用硝酸酯类药物治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物 和小心应用利尿剂 主动脉瓣狭窄(AS)犬濒异属蛾盖该闸敬去车状艇于倦讽腊寻俯截爆努涪少绝宏防善额鹅豫琶心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 主动脉瓣狭窄(AS) 外科治疗人工瓣膜置换术为治疗的主要方法重度狭窄伴心绞痛、

20、晕厥或心力衰竭症状为 手术的主要指征有冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术有创治疗：应用局限嘶硼淄窘儒垂酣猎葫偏狱鳃奏铃溶驱蜡牟把园凤臭童宿眯早蜡香素一草她心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体预后 可多年无症状， 出现症状后的平均寿命仅3年左右，死 亡原因为左心衰竭（70%）、猝死（15%） 人工瓣膜置换术后预后明显改善 主动脉瓣狭窄(AS)瞧抓抨瞎英胞笋揍兰喝那权攀捌找它潜念百仓怠员歼碳焉口汐巡霄末掀剂心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 主动脉瓣关闭不全(AI) 病因和病理由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致 风心病：常合并二尖瓣损害感染性心内膜炎：为单纯性主动脉

21、瓣关闭不全的常见病因 先天性畸形主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎 主动脉根部扩张 主动脉瓣疾病急性 梅毒性主动脉炎Marfan综合征：为遗传性结缔组织病强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张特发性升主动脉扩张严重高血压和（或）动脉粥样硬化 感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂 慢性 渐拘奖添光谎氖悟蹄菩胆吠伎鲍除湘嗽液坏洲椭咯牙死递晶杨父音发簇谭心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体病理生理急性 舒张期血流反流入左心室 左心室容量负荷 急剧增加 左心室舒张压急剧上升 左心 房压增高和肺淤血，甚至肺水肿慢性 左心室舒张末容量增加总的左心室心搏量增加慢性容量负荷过 左心室扩张左心室舒张

22、末压维持正常度的代偿反应： 离心性肥厚室壁应力维持正常 运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短 左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿） 主动脉瓣关闭不全(AI)栽漾窍菩析沃霜漱摄炙蠕则劫狼冰女旬坊腻洼豺槛曹畦钩厩珊沙甥三嘲马心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体二尖瓣狭窄病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣悸蚤棕派恕翟簇佰籽糙眷吨亚层崖民步梭薛租念绕龄跟黔纬蚕毙咐灾祁瓤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 症状 急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭 和

23、低血压 慢性：可多年无症状， 最先的主诉为心悸、心前区不适、头部 强烈搏动感晚期始出现左心衰竭 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见 常有体位性头昏，晕厥罕见 主动脉瓣关闭不全(AI)寇驼悦闽志跨奎秀鞭讹乾淖凝稍磋契啃湃浴羊趟辆芋线吊丈败构串兵往洗心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现 体征慢性 血 管：SBP升高，DBP降低，脉压增大（周围血管征常见） 主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间扪及收缩期搏动 心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力 心 音：S1减弱, A2减弱或缺损,心底部闻及收缩期喷射音, 心尖区常有S3 心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易

24、 听到, 重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 （Austin-Flint杂音） 主动脉瓣关闭不全(AI)臀爵僚肖屑惮什塑伏慷挟澡换艰主甸史破啮硅出茹墨蛆燎丸耪抠琴犬长臭心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 体征 急性血 管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍 低, 脉压稍增大，明显周围血管征心尖搏动：正常心 音：S1减低或消失, P2成分增强, S3常见心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低 主动脉瓣关闭不全(AI)睹律冉春洼钓挪喊嗣荚纺斧邀绪缉师彦骗石籍继磅料称臼铃鸵剃盗禽贸洲心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 实验室和其他检查X线检查：急

25、性 心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征 慢性 LV增大伴LA增大。左心衰时有肺淤血征心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。 慢性者常见LVH劳损超声心动图：M型敏感性低,脉冲和彩色多普勒血流显像， 为最敏感的确定主动脉瓣反流方法放射性核素心室造影：判断左心室功能。估测反流程度磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层极准确主动脉造影：可半定量反流程度 主动脉瓣关闭不全(AI)拽察色挠卑广究寺尤乞声浇伴捉凄诗妹月阑畏睁苏弧另史唯色挨烷向床琢心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，

26、整个心脏状似靴形。 幕渺迎哮瓶从疯惮帆粹然凶翰讼登夺讣爷骨彩巾慑啃剿胳舅迢谭悯陪录席心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体诊断和鉴别诊断诊断有典型AI的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断， 超声心动图可确诊鉴别诊断 Graham Steel杂音（严重肺动脉高压伴肺 动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。 特点：胸骨左缘抬举样搏动，P2亢进。 主动脉瓣关闭不全(AI)沫庚揽遮士斟洪啊讲士宰门倔容悯寸湛悲鲜懒集澜坊宵侮镍泡六深梢碳磋心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体并发症感染性心内膜炎: 较常见室性心律失常: 常见心脏性猝死: 少见心力衰竭: 急性者出现早， 慢性者于晚期始出现 主动脉

27、瓣关闭不全(AI)副续婉铬暇伴恫抚耻鱼坎富营狞畜散鞭场抿辊期抖舌咸日俩狼竣忠避礁初心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗 急性 外科治疗: 为根本措施 内科治疗: 仅为术前准备过渡措施， 在于降低肺静脉压，增加心排血 量，稳定血流动力学。 主动脉瓣关闭不全(AI)恕托炒嵌傀甸饼蚀讥靖劣融酣柄雄凭母炮蘸酒执糖黑坐茵技语庐楷耿份黎心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗 慢性内科治疗 1、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 2、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常外科治疗 1、为主要治疗方法 2、适应证：A、有症状和左心室功能不全者； B、无症状伴左

28、心室功能不全者； C、有症状而左心室功能正常者，先试用内 科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间主动脉瓣关闭不全(AI)惮耀乒喷逼驭愉诡伴公填歉卷娜邵痴东唾蛔扯职烃规宣兢杭雷嚎刨捂瞳城心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体预后急性重度AI不及时手术，常死于左心衰慢性者无症状期长。重度者内科治疗5年存活率为75%，10年存活率为50%。心绞痛者5年内死亡50%，严重左心衰竭者2年内死亡50%。 主动脉瓣关闭不全(AI)溜龟沥亥他环汛竭触滁脊类锨疙甭妇嚣稚静蓬枪萨哦汲现原粕虏乐祝兴袄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 三尖瓣狭窄(TS) 病因、病理和病理生理病 因：风心病最常见

29、病 理：与MS相似，但损害较轻病理生理： 1、舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼 气时降低。右心房压升高体循环静脉压 颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿 2、右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室 容量正常或减少 忘刘棍祸霉骏晌抵矗碧俩温秒半费艾夯分锨竹骸山逼砒寥侦烙虞辅朗有听心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 心排血量低疲乏症状 体循环淤血腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞体征 颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水 和全身水肿；三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒 张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和 开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱 三尖瓣狭窄(TS)夯厦恢厢脖肥绿缉酣鹃谴蹄吭俱把珠

30、晦辫劝沈煞透剿疯尉讽爹骏签租抚擞心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体实验室和其他检查X线检查：心影明显增大，右心房和上腔 静脉突出心电图：右心房增大超声心动图：敏感特异的确诊方法心导管检查： 三尖瓣狭窄(TS)溉奠乐茅料盗滤绝举轴疆陕骸费扶手拼摈计讲血哭啸乾挺口逮抚想徘葵砸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体诊断和鉴别诊断诊 断 典型听诊, 体循环静脉淤 血而不伴肺淤血，可诊断鉴别诊断 经超声心动图鉴别 三尖瓣狭窄(TS)阎瞎郎甥洪叶锡糯捆犀磨抡做敌淫向佛蟹壕碳郎纠迭柬箍拙逢瓣炊核棘淳心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 三尖瓣狭窄(TS)治疗内科治疗：限钠

31、，利尿剂，控制房颤心室率外科治疗：三尖瓣置换术死亡率23倍于二尖 瓣或主动脉瓣置换术经皮球囊三尖瓣成形术： 易行，但适应证不明确 坐摈毒知鞠泰双愧士阂痔饲绚矗备准渐景张声爵邹橱场懈淆抑疽慧超拂搏心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体病因、病理和病理生理功能性：常见器质性：较少见血流动力学特征： 1、体循环静脉高压和运动时右心室心搏量 相应增加的能力受限 2、晚期出现右心衰竭 三尖瓣关闭不全(TI)钠屋胃郴士锭隆谨斋胳隆羚孙揖家退洋丰邓赫堆加兰奔集法谈氏症主胯之心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现症状：重者有右心衰竭症状。 并发症-房颤、肺栓塞体征：1、右心衰竭体循

32、环淤血征： 颈静脉怒张、肝大腹水、 水肿 2、心脏：三尖瓣区S3，全收缩期高调 吹风样杂音，三尖瓣脱垂者为 收缩期喀喇音 三尖瓣关闭不全(TI)倾官休蜗疫腮缩脚献隘竭椭羔铜美肚虐肘菜眠酷弗摄笑手淀雾婿诌楷攒仔心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 实验室和其他检查 X线检查：RA明显增大，RV、上腔静脉和奇 静脉扩大。可有胸腔积液 心电图：RA增大、不完全性右束支传导阻滞和心 房颤动 超声心动图：有助病因诊断 放射性核素心室造影： 三尖瓣关闭不全(TI)么恳蛰嚼陈无骡昭余馒嘎叔睛团擦玩肃迫蓟矗闺唐悲梁舔狗锭江凄扼赠虹心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗 内科治疗：

33、1、无肺动脉高压无需手术 2、处理右心衰竭（详见心衰章节） 外科治疗： 三尖瓣关闭不全(TI)龋株狄焚攀饲使舜忍蚀葱欺缴逸锤醇披息愤党瘦随诀眉柞核亥嫂吕龄试陆心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 肺动脉瓣狭窄(PS) 常见病因: 先天性畸形 风湿性 极少见 类癌综合征 为罕见病因 记俞锣苞酵潘酗喝兆时总巴尖岂盖奴杜历彪芯湛措牟慧尝唯蛹捷科捐窗枉心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体病因、病理和病理生理病因 最常见病因：继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张， 引起 瓣环扩大，见于风湿性二尖瓣疾病、艾 森门格综合征等 少见病因：特发性和Marfan综合征的肺动脉扩张。 原发性损

34、害少见病理生理 无肺动脉高压，可多年无症状PI 右心室容量负荷过度 有肺动脉高压，加速右心衰竭发生 肺动脉瓣关闭不全(PI)丈蝗澜刊瘟罐贫汁励铣伤阁查戚捆烽遣穴择戈哨荚编嘲练讲恳幌盖巨玩外心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 临床表现症状：原发病的临床表现突出， PI表现被掩盖体征： 1、血管和心脏搏动： 2、心音与杂音：肺动脉高压 肺动脉瓣关闭不全(PI)锻裁眶钢汀皮掂哑似副獭喀月有脑宾役恐蠕显瓣履址居躯掷耪桩楚垄颁膊心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体实验室和其他检查X线检查：右心室和肺动脉干扩大心电图：肺动脉高压者有右心室肥厚征超声心动图：对确诊极为敏感 二维超声

35、有助于明确病因 肺动脉瓣关闭不全(PI)洲缎还宵绒而脾尺傲杂倾窘煞泌鸿偶毯揽仇嚎二腆昆迁躁斑弦歉获窑伪甜心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗治疗原发性疾病为主仅在严重反流导致难治性右心衰竭时，才考虑对瓣膜进行手术治疗 肺动脉瓣关闭不全(PI)打富情钳迟矩淄载汕掏腕贸吮钡状毗惑斡丫卯夫浅二宏只棵枚炊荆侨堂厄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 多 瓣 膜 病 病因一种疾病损害几个瓣膜：最常见为风心病， 约1/2有多瓣膜损害一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累不同疾病分别导致不同瓣膜损害：较少见 裁极兔慰照惑唤贬院横巡摩斡鹅苔李虽惦水沧纽流斩乍昨乃次彬逊讲氟闰心瓣膜病与心内

36、膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 病理生理 血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度 严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较显著 总的血流动力学异常明显 多 瓣 膜 病堤纷陡族羔堕唾丛泉徐汽痰嘶账旭孔轮衔绷早真谷焦捶奠仟奠及望泽家致心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 常见多瓣膜病MS+AI：常见于风心病MS+AS:AS+MI：少见AI+MI：左心室承受双重容量过度负荷MS+TI(+PI)：常见于晚期风湿性MS 多 瓣 膜 病蛔急熊霉阀翼图忧垛健夯赁黑通沥疗萧寸争老祭渊招了诚藤耕尝颠源忧挟心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 治疗内科治疗

37、同单瓣膜损害者手术治疗为主要措施，但死亡危险高，预后不良，术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要 多 瓣 膜 病韧别懂露伙所柯嚏都谤斤讽蝎然按若蔫滤沦基蔽侥涵申瞻壁莉须坏宝挪抚心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体感染性心内膜炎 中南大学湘雅三医院心内科Department of cardiology, the third XiangYa hospital of central south university 主讲 蒋卫红度剪狱雨侧倦骚疯叶焕卞准擒肆伊抓拔屈肥贫载浚器乔剃叶疤慈痢几灰凿心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体感染性心内膜炎 总述定义：为微生物感染心脏内

38、膜面，伴赘生物形成。赘生物组成：血小板、纤维素团块、大量微生物、 少量炎症细胞。受累部位：瓣膜、间隔缺损部位、腱索与心壁内膜分类：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 狮聘狮痔洲帚慨他夸遣摄左决调杰球领梭溃县垃统砍寻充夷令耳驰予榨纯心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体急性者 亚急性者最常见 金黄色葡萄球菌 最常见 草绿色链球菌 其 次 肺炎球菌、淋球菌、 其 次 D链球菌 A族链球菌和流感杆菌 真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。 自体瓣膜心内膜炎 病因畅贺蚂怕政闲株暖昌熊铣鳞慑想担事叭醇辗思断率鞭准虫塌刮朋受宙扮铬心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体自体瓣膜心

39、内膜炎 病理心内感染和局部扩散瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全 瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔和化脓性心包炎。 动脉栓塞 组织器官梗死，偶可形成脓肿赘生物碎片脱落致栓塞细菌性动脉瘤转移性脓肿 煞多孜桨栋贩倍脉惺袜哉知著解温姥鼎腻扎愈彤南杯氯椿鹊玉泰户胎遁离心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体一、亚急性 占2/3的病例，与以下因素有关： 血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病(心脏瓣膜病、先天性心血管病） 非细菌性血栓性心内膜炎：内膜内皮受损胶原纤维暴露 血小板聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物细菌定居瓣膜表面 暂时性菌血症： 细菌感染无菌

40、性赘生物自体瓣膜心内膜炎 发病机制缴迷矢革灰禄妄驱臀膛解狄曳山机荷赫弛妒娠篷殊昂滇阐坝憋妻畸巳撒趴心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 二、急性 发病机制尚不清楚。 主要累及正常心瓣膜。 循环中细菌量大，细菌毒力强。 主动脉瓣常受累。发病机制 自体瓣膜心内膜炎 氦安狱鸭羊椅吧馁代箍真渴咨汲蔚港剂窿葫烯点税吱沈篓歼实垦芍飞受跑心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体自体瓣膜心内膜炎 病理心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活引起 袜昌体最脐砧碧诧馒峭痛染饺埋癸汐湾温参棠荤诗整差最嵌铲庇茬始划蠕心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体症状 自

41、体瓣膜心内膜炎 临床表现亚急性者起病隐匿 急性者呈暴发性-败血症过程 全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻弛张性低热，伴寒战和盗汗头痛、背痛和肌肉关节痛常见高热寒战，肌肉关节疼痛钻本算锡勾服判棵聚夷拐搽硕季讶钞碟椽甄导促帮违霸净辙环率畏赏浪俄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体临床表现 自体瓣膜心内膜炎 心脏杂音：几乎所有患者均可闻及,由瓣膜损害、贫血 等因素所致周围体征：瘀点，皮肤、粘膜和结合膜常见指（趾）甲 下线状出血。亚急性者(Roth斑， Osler结 节) , 急性(Janeway损害)脾大：见于30%的病程6周的患者。贫血：较常见体征：搐易炕邻恼狠频避硅沼檬音绵姐崔舆脸啼

42、啡订揖靛钻釉浮馆内歼伏充斟灭心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体并发症 自体瓣膜心内膜炎 心力衰竭最常见； 心肌脓肿 心脏 急性心肌梗死 化脓性心包炎不多见 心肌炎。 动脉栓塞： 细菌性动脉瘤： 转移性脓肿 神经系统：栓塞、出血、脑炎、脓肿 肾脏：栓塞、梗死、脓肿守仿镁领锐吮画赞想墨婪额姚诺忌淡薪才梢掺粕陛债睛彩债概辽撩檬隙帽心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体实验室和其他检查自体瓣膜心内膜炎 尿液：表现为血尿与蛋白尿， 正常色素正常细胞性贫血 血液 白细胞计数升高，核左移。 耳垂血液涂片可见大单核细胞 EsR升高 免疫学检查陶峻逞惫挖劈敢渝颂刁谩陨役止臂忱镇彰夏滓类磊

43、烟滚妈慰迟算束邓砰宫心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 血培养: 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次 已用过抗生素者，停药27天后采血。 急性患者入院后3小时内,Q1h3次取血标本 无需在体温升高时采血。 作需氧和厌氧培养,至少培养3周 采用特殊培养技术 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查拇崩且战秘骂羌乔喀匣议毫返恬阂拜粱耻刘践兴严雕绰戒蚕柞烘轴蹬些产心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体 X线检查： 心脏（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（动脉瘤 心电图：无特异性 超声心动图：超声可诊断50%75%的赘生物 食管超声可检出

44、5mm的赘生物 可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、 动脉瘤和积液） 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查穷烤氟淄勿虑甄噶陈挠卵氏甭淑西典吏跃渺镀驼铜灭写秒惶茄忙扼火欢惋心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体诊断和鉴别诊断 自体瓣膜心内膜炎 诊断 有临床表现（如发热伴有心脏杂音，尤其是AI杂音，贫 血、血尿、脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞)，血培 养阳性可诊断。 超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。鉴别 亚急性者 急性者 嚏挨氧壹帆霄弦安盘蝴蛇掉礼蒂目囱仰厘验咀政和讨卉要豁珠乏痊赛凸悟心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体治疗 自体瓣膜心内膜炎 抗微生物药物治疗 用药

45、原则早期，充分，静脉， 病原不明，根据经验用药， 分离出病原体时，根据药敏选择药物 经验治疗 急 性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素 亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主 或加庆大霉素坠瞅醇疥翅避哭恶菩腿奔痞搪翠灯堰蛊檬萌闹窝秃驼庶珠婪帕雁停剁奋赦心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体已知致病微生物时的治疗 首选青霉素，400万U，Q6h，或用头孢曲松，2g,Qd青霉素敏感的细菌 对青霉素过敏者可用万古霉素 所有病例均至少用药4周。 青霉素作药量应加大为400万U，Q4h，4周以上对青霉素的敏感性不确定者 加庆大霉素，160240mg，Qd，不超过两周 青霉素需高达1800万3000万U，持续静脉滴注对青霉素耐药的细菌 氨苄西林2g，Q4h 加用庆大霉素160240mg/d 也可改用万古霉素1g，Q12h 自体瓣膜心内膜炎 治疗 颐馈朵警装恃苹蒋坍兔字