抗心律失常药32006

1、抗心律失常药32006正常心律：窦性心律 (频率：60100次/分) 规则(每2个心动周期间隔时间均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia： 异于正常过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）心律失常分类缓慢型：窦性心动过缓， 房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型： 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤 外内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通细胞（非自律性细

2、胞，工作细胞）， 包括心房肌和心室肌。 分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细胞分类K+静息膜电位(resting membrane potential)Cl-心肌细胞动作电位 (action potential, AP)离子通道开放，阳离子内流去极 阳离子外流复极去极0+30mv-90-70复极心肌动作电位及离子转运动作电位时程（action potential duration, APD）：03相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：Na+-K+ ATPase 4相0相：大量Na+ 内流0+302相： IkK+外流，Ca+、 Na+内

3、流3相： Ik大量K+外流mv-901相：ItoK+短暂外流-70APD自律细胞的自律性自律细胞4相不稳定自动缓慢去极化。自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（MDP）非自律细胞自律细胞SA/AV结一、心肌细胞膜电位 静息电位（RP）极化：膜内较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维) 动作电位 （action potential, AP）先除极后复极 0相（快速除极）Na+内流 1相（快速复极初期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极）Ca2+、Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期） 非自律细胞静息电位自律细胞 4相坡度（斜率）最大舒张期电位（M

4、DP）Na+外流，K+内流恢复原来极化状态正常心肌电生理离子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道 二、快反应细胞 慢反应细胞心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌 膜电位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV） 0相 快Na+内流为主 慢Ca+内流 去极快 去极慢 传导 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 K+外流 三、膜反应性(membrane responsiveness)和传导速度膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上 升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。膜电位与传导速

5、度的关系 膜反应 膜电位 0相Vmax AP振幅 传导V 高 大-负值大 快 大 快 低 小-负值小 慢 小 慢 药物降低膜反应性减慢传导速度绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。四、不应期refractory period与兴奋性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-1000相 Na+内流 0相去极速率 传导

6、2相 Ca2+内流 心肌收缩力3相 K+外流 复极减慢 APD ERP MDP4相 Na+内流 4相坡度（斜率） 自律性4相 Ca2+内流4相 K+外流各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：三种因素决定自律性高低： 1. 4相舒张期自动去极化的速度（即4相坡度） 2. 最大舒张电位（MDP）的大小 3. 阈电位（TP）水平的高低4相坡度（变陡）MDP变小（负值减少） 自律性升高 TP水平下移（负值增大） TP1TP2二、心律失常发生的机制自律性或异常： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心

7、动过速 窦房结功能或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲动的形成 早搏 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常（一）冲动形成异常 后去极 发生时间 机制 处理 早后去极 4相之前 Ca2+内流 抑Ca2+内流 迟后去极 4相 Ca2+内流 抑Ca2+、 Na+短暂内流 Na+内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动 后去极（afterdepolarization）：在0相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。触发活动（triggered activity）早后除极迟后除极（1）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异

8、常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。（2）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。单次折返：期前收缩早博。 连续折返：心动过速，扑动或颤动。（二）冲动传导异常单向阻滞21单向阻滞和折返21正常冲动传导21单向阻滞的消除（利多卡因、苯妥因钠）双向阻滞（奎尼丁）211、降低自律性 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移阈电位（阻Na+通道） 3、消除折返（一）改变传导性： 加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流，膜反应性减慢传导而使单向阻滞 变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动

9、抗心律失常药物的作用机理4相坡度变平0相Na+的内流，膜反应性 Quinidine1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著） APD 3相K+的外流 复极减慢 ERP2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著） APD 3相K+的外流 复极加快 ERP 但APD ERP所以相对延长ERP3）或使ERP的长短趋向均一 （二）改变ERP及APD： 、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分 -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普罗帕酮propafenone 三、抗心律失常药物的分类Sodium channel blockers -blockers propran

10、olol、-受体阻滞药：心得安（普萘洛尔） Increased APD drugs amiodarone、延长APD药： 乙胺碘呋酮（胺碘酮） Calcium channel blockers verapamil、阻Ca2+内流药：维拉帕米（戊脉安） （异博定）一、类药钠通道阻断药（一）A类药物：中度抑制Na+内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体一、直接作用 2、减慢传导 抑制快钠通道Na+内流AP振幅0相去极V 传导单向阻滞变为双向阻滞消除折返 3、延长ERP 抑3相K+外流：APD；抑Na+内流： ERP ERPAPD消除折

11、返 4、减弱心肌收缩力：2相Ca2+内流 二、间接抗胆碱作用 心房肌ERP ：利于治疗房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗三、间接抗受体作用：血管扩张，血压下降奎尼丁药理作用治疗量:抑4相Na+、Ca+内流,自律性。对正常窦房结： 自律性影响不明显；窦房结功能不全时： 明显抑制自律性。1、降低自律性奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相QSTB 相应的心电图RERPC ERP/APD 比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后体内过程口服F为70%80%，30 min

12、出现作用，23h作用最强血浆蛋白结合率为80%心肌浓度=10血药浓度肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄临床应用 广谱，各种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快不良反应发生率：1/3，安全范围窄栓塞：窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落金鸡钠反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力， 视力模糊、晕厥等）低血压（阻断受体）其他：药热，血小板，易引起地高辛中毒房室及室内传导阻滞治疗浓度：心室内传导减慢，QRS波延长50%， 为中毒，应减量6.奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击

13、除颤、 异丙肾上腺素、乳酸钠注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。慎用于心衰及低血压普鲁卡因胺（Procainamide）【药理作用】：1 对心脏的直接作用与奎相似但弱 2 仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断受体【应用】： 1 房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 静脉注射或滴注用于抢救危急病例。 【不良反应】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红 斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。 其它IA类药物（二）B

14、类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律电生理特点：1、轻度阻Na+ 内流,促K+外流 2、相对延长ERP 3、浦氏纤维对其敏感只对室性心律失常有效 （窄谱）利多卡因（Lidocaine）药理作用 1、降低自律性（4相坡度，浦氏纤维自律性） 2、改善传导性：细胞外K+低时促K+外流致超极化 加快传导消除折返 心肌梗死区能减慢传导消除折返 高浓度时或细胞外高K+减慢传导 3、ERP相对延长1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流，4相坡度 自律性 2、相对延长ERP 3相K+外流，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APDERP，所以相对延长ERP，期前兴奋 3、改善病区传导3相 K+外流膜电位负

15、值0相去极速率传导消除单向阻滞消除折返 高浓度Na+内流0相去极速率传导单向阻滞变双向阻滞消除折返 利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响ERP/APD比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-TRERPAPD体内过程首关效应明显口服无效。静注维持1020 min，需静滴给药后57h达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全不良反应 1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐， 呼吸抑制。 2 大剂量：Bp，窦性停博。 3 II、III房室传导阻滞禁用临床应用 室性心律失常。（房性无效） 急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。苯妥英钠（P

16、henytoin Sodium）作用特点：1. 对心肌作用类似lidocaine 2. 与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致Arr） 3. 肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：见抗癫痫药 细胞膜-90 mv钠钾泵Na+K+美西律（Mexiletine）1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用 均与利多卡因相似2特点： 口服有效，常用于维持利多卡因的疗效， 对室性心动速型心律失常有效率约5060% 较持久（68h

17、），对利多卡因治疗无效者 可能有效注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型Arr及 心内传导阻滞者忌用 药理作用 阻滞Na+通道 传导（心房、心室、浦肯野纤维） 自律性（浦肯野纤维） ERP（亦阻+通道） 阻断受体和Ca2+通道（轻度），（三）C类药物：重度阻滞Na+通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：(广谱)类似Quinidine。近年报导本类药可致心律失常，死亡率，应慎用。普罗帕酮（Propafenone）（心律平）12药理作用阻断心脏1受体阻断Na+通道促进K+外流：APDERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用） ERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受

18、体阻滞 心力 心率二、类药肾上腺素受体阻断药应用：窦性心动过速首选 其它室上性Arr或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（Propranolol）（心得安）三、类药延长动作电位时程药药理作用 抑制多种离子通道：K+（主）、 Na+、Ca2+ 通道； 阻断、受体 1、自律性：窦房结、浦肯野纤维 2、传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道） 3、APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道） 4、阻断 、受体（非竞争性），松弛血管平滑 肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量 胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱应用 1、 各种室上性及室性心律失常2、 也适用于冠心病引起的心律失常不良反应1甲状腺功能亢进或低下：发生率约9% 因含碘过多（37.2%）之故；碘过敏2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5心律失常或加重心功能不全：iv时较易出现注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦 性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用。四、类药钙拮抗药维拉帕米（Verapamil） （戊脉安）（异博定）作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制Ca+内流 1、窦房结及房室结自律性 2、传导、ERP，利于消除折返 3、心肌收缩力，耗氧 4、外周血管扩张，血压应用：阵发性室上性心动