神经病理性疼痛和神经调制治疗相应技术

1、神经病理性疼痛和神经调制治疗相应技术 神经系统损伤（疾病）引起的疼痛综合征 神经病理性疼痛（neuropathic pain） 主要特征 自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 发病原理不清楚 无特异疗法 神经病理性疼痛？糖尿病性神经痛带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化CRPS I型/II型幻肢痛丘脑痛AIDS术后疼痛综合征各型顽固性神经痛常见的神经病理性疼痛病 因 病 理颅脑损伤性疼痛病因 外伤、感染、肿瘤、出血、梗塞、 功能失常 与疼痛密切相关的区域 脑干网状结构、大脑皮层 抑制疼痛信号传递 边缘系统 参与

2、痛体验颅脑损伤性疼痛外周神经损伤 导致脊髓、脑干等改变脑损伤 导致低位神经系统及外周神经改变外周交感神经阻滞有一定效果脊髓损伤后疼痛 病因 脊髓外伤、血管病变、脊髓空洞症、 多发性硬化、感染、脊髓振荡感觉、运动机能丧失，伴发顽固而剧烈 疼痛外周神经损伤后疼痛 病因 疾病、损伤、感染、中毒、代谢紊乱 神经纤维病理学改变剧烈疼痛外周神经损伤后 中枢神经慢性形态学、化学性及生理学变化正常的初级传入纤维末梢终止于脊髓背角较深的位置神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢芽生进入脊髓背角的较浅部位功能MRI总之神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛感觉系统（从脊髓后角到大

3、脑皮层任）发生完全阻断或部分伤害时容易引起神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视 临 床 表 现损伤与疼痛的关系 复杂多变 有明显损伤可无疼痛 无明显损伤可有剧痛 疼痛与损伤部位不定 疼痛时间中枢神经受损后 疼痛出现时间： 患病后1周或1月内出现中枢性疼痛 部分患病后数月甚至数年后才出现 疼痛出现概率： 总体发生率25 脑血管意外后为1/15000 与个体差异（遗传等）有关 疼痛时间外周神经损伤 疼痛出现时间： 损伤后数天/数周/数月后 表现形式： 突发的自发性疼痛，持续数周 不一定都是烧灼样疼痛疼痛性质

4、自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 各种刺激（如机械性、温热性、精 神性、情感性等）均产生强烈的疼 痛反应丘脑痛 继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉梗塞梗塞对侧躯体弥散性、难以忍受的剧烈疼痛常呈暴发性加剧可被各种内外界刺激所激发刺激消除后相当长时间内仍继续存在 内脏痛内脏痛觉超敏内脏内脏汇聚牵涉性内脏痛觉超敏异（样）常性疼痛内脏躯体会聚牵涉性皮肤痛觉超敏异（样）常性疼痛牵涉性肌肉痛觉超敏异（样）常性疼痛 癌痛 常规药物控制疼痛不理想 肿瘤侵犯神经根、干、丛及中枢 治疗导致的神经损害 癌痛综合症营养障碍 血管运动神经功

5、能障碍 损伤部位及其周围组织浮肿或肿胀感 早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快 后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽运动功能障碍 握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬 X线检查 骨质疏松自主功能紊乱水肿颜色温度自主功能紊乱：发汗异常常用的植物神经功能检查方法眼心反射方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加

6、，提示交感神经张力增高方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高白色划纹症 用竹签或指甲轻而快地划过皮肤 820秒内出现白色划纹，持续35分钟 表明交感神经兴奋性增高 由于神经性反射引起血管收缩所致红色划纹症 用竹签稍加压力划过皮肤 正常 35秒出现红色划纹，持续830分钟 副交感神经兴奋性增高 红纹较宽、持续时间较久。 严重时,划过皮肤12分钟方可出现，持续1 12小时。划纹

7、处皮肤隆起、水肿，系血管扩张 并有血液渗出所致。卧立试验 方法 平卧计数1分钟脉搏 坐起再计1分钟脉搏 交感神经兴奋性增强 脉搏增加1020次/分 副交感神经兴奋性增强 脉搏减少1020次/分竖毛反射 方法: 寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌 收缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射 受交感神经节段性支配，根据不同部位的反应, 可对交感神经功能障碍进行定位诊断 头颈：C8T3 上肢：T47支配 躯干：T89支配 下肢：T10L2支配微量发汗测定法 出汗方式 温热性出汗 与环境温度相关，调节体温 温神经性发汗 植物神经功能控制 汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配 监测皮肤神经性汗腺分泌，可

8、实时判定交 感神经的紧张度。 微小神经电极法 硅碳微小神经电极法 尖端直径，可以插入单个神经 细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直 接引出交感神经的冲动发放 判断交感神经功能最直接的方法之一诊断性交感神经阻滞 选择性阻滞支配病变部位交感神经 疼痛迅速缓解 患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感 局部皮肤温度升高 发汗减少 说明该痛症的发生与交感神经密切相关其他 心电图R-R间期法 血中激素浓度测定 临 床 治 疗早期治疗 积极治疗原发疾病 完善处理创面 早期充分镇痛 急性期镇痛防止慢性化 注重精神方面治疗 药物治疗 常规药物 一些新近受到关注的药物氟吡洛酚酯前列地尔牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物草乌甲素科达

9、德隆羟考酮神经阻滞治疗交感神经阻滞为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞神经阻滞的原则交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则反复阻滞局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术经皮电刺激(TENS) 机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应 仪器 经皮电刺激仪韩氏穴位神经刺激机理：刺激频率与中枢镇痛物质释放的关系作用：镇痛，解痉，戒毒脊髓电刺激(SCS) 机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在

10、脊髓后角产生“闸门”。也可刺激脊髓后根产生“闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路调动机体内源性镇痛物质抑制交感神经活动度促进神经功能恢复，活化机体代谢最近研究表明，镇痛与脊髓后角的GABA机能有关SCS的组成延伸导线和电极刺激器/电池电源传导线电极触点+3 2 1 0刺激点+ , “Poles”27所谓脊髓神经电刺激：蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激脊髓神经电刺激方法适应征选择原则保守治疗无效与疼痛一致的病理改变不适于进一步的外科手术没有严重的非治疗性药物成

11、瘾心理状态稳定没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等筛选测试成功慢性顽固性疼痛病情适合保守治疗效果不佳慢性顽固性疼痛病情适合保守治疗效果不佳心理评估正常慢性顽固性疼痛病情适合保守治疗效果不佳心理评估正常SCS测试慢性顽固性疼痛病情适合保守治疗效果不佳心理评估合格SCS测试合格植入 主要临床适应证镇痛方面慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征CRPS 神经损伤幻肢痛周围缺血性疼痛心绞痛癌痛 主要临床适应证其他方面脱髓鞘疾病：多发性硬化 亚急性视神经脊髓病变肌肉痉挛意识障碍复合麻醉 适宜SCS治疗的疼痛类型对于单侧或双侧疼痛模式最有效神经源性疼痛对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳 治疗目的神经刺激治疗疼痛

12、的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛对于合适的病人，神经刺激可以：进一步缓解疼痛增加活动可能恢复工作减少止痛药物使用神经刺激不是对所有的病人都有效 临床疗效疼痛完全消失 20满足镇痛需要 3560可望获得成功 5580疗效差异：病例选择、刺激方法、观察,时间长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向 手术操作 影像学引导下、无菌操作.俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术.SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置. 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 .筛选测试期不超过10天.植入整个系统.硬膜外穿刺一般采用俯卧位 特殊情况侧卧位操作方法完全同

13、普通硬膜外穿刺术脊柱正中位确认法透视下调节脊柱位置，无侧弯、各棘突均处于椎体的中央。对顺利穿刺、置入电 极非常重要！电极置入法 根据疼痛部位 决定电极走向电极位置的确定脉冲刺激器的埋置部位刺激系统永久置入示意图疼痛与刺激部位疼痛部位穿刺部位电极头部到达部位颈部T1T2C1C3耳周疼痛T1T2C1C3肩T1T2C2C4前臂、手T1T3C4C6手指T2T4C7T1胸壁疼痛水平下23节段疼痛水平前胸部痛外侧背部痛正中背部T12L2T6T10(正中侧)下肢痛股关节L1L3T9T12(正中)大腿前部L1L3T10T12(外侧)大腿后部L2L3T11L1 (正中侧)足L2L3T11L1 (正中侧)会阴部L

14、2L3T11L1 (正中) 注意事项系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、 MRI、超声设备、电凝器、放疗使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声) 永久植入手术后注意事项卧床24小时防止突然的运动防止过度悬吊不要提、拉重物持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛通常手术后1-2天可以出院 SCS治疗系统组成神经刺激器发放电脉冲电极传递脉冲至脊髓导线连接电极和神经刺激器 疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可

15、进行永久性埋植神经刺激系统也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发 经皮穿刺电极 四触点经皮电极 四触点经皮电极(长间距) 四触点经皮电极(短间距) 八触点经皮电极 筛选测试电极刺激参数 频率多在5500Hz之间 电压15V 波宽 以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜临床效果生活质量改善 表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社 交活动动及自我放松能力增强睡眠障碍改善 因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等 情况有了显著的减轻 并发症感染 一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。电极移位 电极植入早期（数日内）应避免剧

16、烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等。导线断裂 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极。 并发症置入刺激器部位异物感及疼痛 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理。极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定。神经根刺激痛 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔。其他 脑脊液漏、过敏等 。其他刺激疗法硬膜下电刺激脊髓电刺激脑深部电刺激 神经源性疼痛刺激 对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核 伤害感受性疼痛刺激 三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质鞘内药物输注系统为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径适用于NP、癌痛及非癌痛使用全

17、植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视 药物输注系统示意图鞘内给药的剂量优势 口服吗啡 300 mg/d 静脉给药 100 mg/d 硬膜外给药 10 mg/d 鞘内给药 1 mg/d减少剂量减轻副作用阿片类药物的疗效与副作用神经毒性为主要副作用之一疗效 = 疼痛缓解 难以处理的副作用癌痛药物治疗的副作用疲劳:常见于肿瘤转移的病人意识模糊/过度镇静: 与药物剂量有关便秘: 可用泻药治疗恶心: 可用止吐药物治疗谵妄意识错乱: 相关治疗呼吸抑制: 非常少见吗啡全身及鞘内给药副作用比较适应征的选择 1、肿疼痛的选择标准 常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻 出现难

18、以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌症、预期寿命3个月 排除椎管内转移的疼痛患者 2、非恶性疼痛的选择标准 适合进一步保守治疗或其它手术介入治疗 药物依赖或成瘾 心理状态稳定 植入禁忌症、测试成功 测 试 目的: 确定疼痛患者对药物的反应性 初始计量 方法: 鞘内/硬膜外 单次/多次/连续 泵准备 检查泵的起始状态 15-20分钟时间内将泵预热到35-40 保持泵无菌 排空泵预充液后填充治疗液 该过程要与鞘内植入导管同步进行 植入过程 麻醉 局麻或全麻 体位 侧卧位，在可透视手术床上操作 定位 C型臂X光机定位穿刺间隙，常从L2-3 或L3-4间隙穿刺 常规消毒、铺巾后进行蛛网膜下腔穿刺 与常

19、规腰穿方法不同，穿刺角度45植入过程C型臂引导下，将导管沿头侧方向放置到理想位置置入的导管在20cm范围内每隔1cm标记一次,以估算置入导管长度如果导管置入困难，可适当调整患者的姿势，轻轻旋转穿刺针和调整针的深度和角度植入过程以穿刺针为基准纵行切口，暴露棘上韧带退针，拔出导管内引导钢丝用锚将导管缝合固定在棘上韧带上准备泵的皮下荷包口，多选下腹部，深度不超过用皮下隧道器将导管沿皮下走行与泵连接植入过程 计算死腔量 包括导管及泵管容积，确定从储存器 输出到导管端头的预填充量 泵植入完成后即可启动 泵工作模式有简单模式及复杂模式，以适 应不同疼痛患者的镇痛需求 定 位预温泵脊柱正中位确认法透视下调节

20、脊柱位置无侧弯、各棘突均处于椎体的中央对顺利穿刺、置入电极非常重要！穿刺前局部麻醉导管放置穿刺针方向穿刺针位置穿刺针位置棘突椎弓根穿刺针经穿刺针导入导管 穿刺针导管 导入导管导入导管完成导管固定切开腰背筋膜扩开切口撤除穿刺针和导丝放置固定器连接导管和药泵的皮下隧道皮下隧道皮下隧道准备泵的皮囊剪去不需要的远端导管固定导管套固定泵并将多余导管盘于泵后泵植入皮下泵启动再灌注定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速 药物选择吗啡是治疗慢性疼痛的“金标准”在持续椎管内应用镇痛方面，普遍应用鞘内药物输注系统主要使用药物是吗啡（不含防腐剂）药物选择阿片类药物不可能适用于所有疼痛患者，如神经病理性疼痛或混合型疼痛以及出现无法耐受的副作用、药物耐受等尽管疼痛治疗中阿片类药物成瘾极为少见，但长期应用仍有一些临床医师和患者担心身体和心理依赖性的出现近年来脊髓中发现了大量的神经递质受体起调节疼痛传递的作用，为药物的选择提供了契机 药物选择 2肾上腺素能受体兴奋剂可乐定 局麻药类 生长抑素