心肌梗死【91页】

1、 全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）2021/4/261直击猝死！（残酷的事实）2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。如果能早期诊断，结局会是什么呢？2021/4/262心肌梗死2021/4/263 概 述心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心

2、肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。2021/4/264男性多于女性，女性发病较晚。60%89%的病人伴有或在发病前有高血压，近半数病人以往有心绞痛。吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。春、冬季发病较多。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。 概 述2021/4/265 概 述心肌梗死死亡率Pre-CCUEra入re-CCUEraCCUEraCCUEraReperfusionEraReperfusionEra001010202030304040Short-Term Mortali

3、ty (%)hort-Term Mortality (%)303015156.56.5短期死亡率（%）前ICU时代ICU监护时代再灌注时代2021/4/266病因和发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成 冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常2021/4/267病理 一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞冠状动脉病变与梗死部位： 1左前降支闭塞 左室前壁、心尖

4、部、下侧 壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2右冠闭塞 左心室膈面、后间隔和右心室梗 死，可累及窦房结和房室结。 3左回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面和左 心房梗死。 4左主干闭塞 左心室广泛梗死。2021/4/268病理二、心肌病变冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。2021/4/269动脉粥样硬化管腔完全堵塞伴钙化2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/

5、182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:46 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2

6、0222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18动脉粥样硬化斑块内出血2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022

7、/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:47 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月

8、 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18管腔严重狭窄，其余部分血栓形成2021/4/2614正常心肌2021/4/2615急性心梗早期，心肌细胞中有粉红色的收缩带2021/4/2616心梗早期，心肌细胞横纹开始消失，细胞核开始溶解，中性粒细胞开始浸润。2021/4/2617心梗急性期，心肌细胞横纹、细胞核消失，坏死边缘出血。2021/4/2618心梗

9、后几天，中性粒细胞浸润增多，坏死和出血明显。2021/4/2619心梗后一周，开始愈合，新生毛细血管明显，纤维母细胞、巨噬细胞聚集。2021/4/2620心梗后几周，愈合良好，胶原沉积。2021/4/2621病理生理 急性心梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按killip分级法分为：一级：尚无明显心力衰竭二级：有左心衰竭 三级：有急性肺水肿 四级：心源性休克等 左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化；心肌重塑出现心脏扩大或心力衰竭。 2021/4/2622心室重塑(remodeling) 为心肌梗死的后续改变，左心室体积增大、形状改变及梗死节段心肌变薄和非梗死区节段心肌的增厚，对心室的收缩效应和电

10、活动均有持续不断的影响。2021/4/2623急性心梗患者危险性评估 心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加，如患者伴有以下情况，则属于高危患者: 女性 高龄（70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病2021/4/2624临床表现 一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。2021/4/26251疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WB

11、C ，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5低血压和休克：心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴 血压下降。 二、症状2021/4/2626临床表现 三、体 征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出 现奔马律；粗糙的收缩其杂音或伴有收缩中 晚期喀喇音；可有各种心律失常。血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。 2021/4/2627实验室和其他检查 一、心电图特征性改变1. STEMI者ECG特点为：ST段弓背向上抬高心肌损伤区病理

12、性Q波透壁坏死区T波倒置心肌缺血区2. NSTEMI者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。2021/4/2628心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞心梗心电图的典型表现：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q波的出现，提示组织坏死。2021/4/2629动态性改变STEMI：起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线， 数小时至两天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急

13、性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。2021/4/2630NSTEMI：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。2021/4/2631导联前间隔 局限前壁 前侧壁广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁正后壁 V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+aVRaVL+/-+/-+aVF+/-+/-+ + + 定位和定范围2021/4/2632急性前间壁心梗2021/4/2633急性下壁心梗2021/4/2634 急性前壁、下壁心梗2021/4/2635急性广泛前壁心梗20

14、21/4/2636二、放射性核素检查三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，ERY，CRP 2.血心肌坏死标记物 2021/4/2637 2.血心肌坏死标记物心肌坏死标记物起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h34dcTnI34h1124h710dcTnT 34h2448h1014d肌红蛋白 75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。2021/4/2656 2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已

15、知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。2021/4/2657Myocardial Reperfusion溶栓目标使闭塞血管再通缩小梗塞面积 死亡率2021/4/26583溶栓药物的应用国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。2021/4/2659根据冠造直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消

16、失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术： 介入治疗失败或溶栓无效时。2021/4/2660四、消除心律失常1.室颤或持续多形室速电除颤或复律2.室性期前收缩或室性心动过速利多卡因或胺碘酮。3.缓慢心律失常阿托品。4.第2、3度房室传导阻滞伴血流动力学障碍临时起搏器。5.室上速药物或电转复。2021/4/2661五、控制休克 1补充血容量 2应用升压药 3应用血管扩张剂 4其他六、治疗心力衰竭2021/4/2662七、其他治疗 可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加

17、快愈合。 1受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 2血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 3极化液疗法 4抗凝疗法八、恢复期的处理2021/4/2663九、并发症的处理十、右室梗死的治疗 右室梗死伴有低血压，而无左心衰时，应扩张血容量，直到低血压纠正或肺毛压达1518mmHg，如未能纠正，可用正性肌力药物以多巴酚丁胺为优，不宜应用利尿剂。十一、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。2021/4/2664预后 与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。 过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI治疗42021/4/266

18、5预防二级预防： A：aspirin, anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise2021/4/2666简述心肌梗死的概念及特征促使不稳定斑块破裂出血及血栓形成的诱因有哪些?左冠状动脉前降支闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?右冠状动脉闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?左冠状动脉回旋支闭塞引起心肌的哪些部位的梗死?简述心肌梗死的症状及体征?急性心肌梗死的心电

19、图动态改变?心肌坏死标志物的动态变化?2021/4/2667心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点?急性心肌梗死该与那些疾病鉴别?急性心肌梗死的并发症。急性心肌梗死溶栓疗法的适应证急性心肌梗死与急性心包炎的鉴别要点?急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别要点?急性心肌梗死直接PTCA的适应证?急性心肌梗死溶栓疗法的禁忌证?右心室心肌梗死的治疗措施? 2021/4/2668谢谢！2021/4/2669Beta 受体阻滞剂在心梗中的推荐用法无禁忌症情况下，24小时内尽早应用；在有心动过缓、低血压、下壁心梗、慢性心衰、左心功能不全、房室传导阻滞、哮喘病人中避免早期应用；至少持续应用2-3年。2021/4/267

20、0心梗中ACE-I制剂的应用Total 85,064 PatientsMortality Reduction = 5 lives/1000 Rxd27,44227,3829435946056665679p=0.02p=0.03p=0.57死亡率对照死亡率减低2021/4/267111 RCTs (2725 patients)PCAT Collaborative Group, 2001急性心梗溶栓和PTCA的比较2021/4/2672心源性休克病人的急诊PTCA心源性休克的死亡率-80%PTCA 成功率 76%Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.死亡率(%)平均PTCA成功PTCA不成功2021/4/26739、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:29:47 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 20221