护理文书书写-PPT课件 (3)

1、永嘉县人民医院 林云珍护理文书书写2关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败1直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证护理文书书写的重要性要求归入病历的护理文件主要有：体温单医嘱单护理记录手术护理记录(略）客观、真实、准确、及时、完整、规范护理病历书写基本原则要求护理记录书写原则要求 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表

2、格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。注：护理记录表格版式设计原则：减少书写，便于记录，避免重复。体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括 患者姓名、科室、床号、住院号等一般项目。住院天数记录格式为：入院第一天为：年-月-日， 每页第一天为月-日，其余6天只写日期；更换年或月时写明年或月等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，体温单的4042之间相应时间栏红笔顶格纵写不超过40线，时间以24h制。入院、分娩、死亡记录具体到分钟。体温测量记录次数根据具体情况及病情而定。一般病人每日测1次；新病人每日2次；连测2天。异常体温增加测量次数，37.5以上及术后

3、3天内的每日3次；38以上每日4次；39以上每日6次，体温正常后连测2天，每日2次。（大人）血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。体温单的书写规范其他：(1)对请假离院病人 在体温单4042之间相应时间栏红笔顶格纵写“请假” 。病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、不与离院前的体温、脉搏线相连。 注：请假离院要经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续。 (2)对擅自离院病人：体温单上护士不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。注：对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于日时间擅自离院，已报告当班医生或护

4、士长、科主任等”。(3)病人拒测体温体温单上在4042之间相应时间栏红笔顶格纵写 “拒测”。“拒测”后体温不与“拒测”前的体温线相连。 注：同时应报告主管医生，根据需要在护理记录单上注明病人拒测体温的时间。体温单常见存在问题：1）.入院、出院时间书写不规范，如未顶格、超范围；2）.体温测量次数记录不符要求，如T37.6,实际一天只1次等；3）.病人请假或拒测体温前后的体温线相连。有编造的体温、脉搏。4）有空项，如大便次数栏空。5）呼吸次数与实际病情不符6）血压登记与医嘱不符，如医嘱测BP Bid医嘱单执行及记录要求一般情况不执行口头医嘱。长期医嘱的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手

5、处理开始时间。临时医嘱执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名。对非护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图、各项化验检查等）护士不必填写执行时间和签名。药物皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单，并实行双签名制。（无其他护士可有在岗医师签名）。皮试阳性结果用红笔“+”表示。长期医嘱重整部分不必在医嘱单注明执行时间和执行护士。医嘱单常见存在问题临时医嘱实际执行时间与医嘱单上记录时间不符皮试无双签名。皮试观察时间：10:35-11:00？输血双签名血常规、心电图检查无医嘱。（医生?)（护士查对？）护理病情记录书写护理病情记录书写要求和规范护理病情记录什么内容？首次护理记录内容几种常见

6、病情护理记录护理记录相关问题适用于内一、内二、内三、肾内科、肿瘤科护理病情记录书写要求和规范(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；尽可能使用描述性语言，做到精炼、概括，防止重复。(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：护理记录应具有动态和连续反映的特点。文字记录首起空两格。 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。护理病情记录书写要求和规范(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上

7、级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 注：记录者：已注册护士.原则上不能和医生的病情记录出现矛盾。护理记录的主要内容1.病人的客观病情变化。2.实施的护理措施。3.护理效果。举例 a、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：

8、患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。首次护理记录单书写新入： 年月日（时间在下医嘱时间之后，用小时格式书写） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房, 神志XX、入院时存在症状评估，专科查体：（写异常情况加阳性体征）。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。坠床/跌倒、皮肤评估。过敏史、简要病史（主诉）、既往病史。其他需说明情况如：已完成的特殊检查及阳性化验指标。 护士签名“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记

9、录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具.护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。1.生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。2.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。如：上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录

10、月、日，几时几分;其他只记录几时几分。3.意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。4.瞳孔：描述大小：左*右*； 对光反射：消失、迟钝、灵敏；几种常见病情记录5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。几种常见病情记录6.受压皮肤 正常： 异常：压红、触痛、水泡、溃疡。记录：如骶尾部皮肤压红，范围55cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。7.切口敷料 正常： 异常：渗血、渗液等。 记录：观察量、颜色、性状。8.卧位 平、半、左、右等。几种常见病情记录9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养

11、液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏3.0 只需记录PAMBA组， 每组液体记录的量为 溶液和溶质的总和， 肌肉注射不算入量。几种常见病情记录10.出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。几种常见病情记录11.其他 根据专科情况和病情需要观察内容：如：“患肢血运”、 “皮肤巩膜”、

12、“胃肠道反应”、“疼痛等，;如发生异常情况或变化，应在相应的栏内简明描述，如：“肿胀”、“轻度黄染”、“恶心” 或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。几种常见病情记录几种常见病情记录几种常见病情记录举例拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX

13、以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。输血的护理记录 患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分。 (输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为4060滴/分并记录)停心电监护护理记录 患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保

14、持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护。入院后第天 患者一般情况加病情观察，心电图B超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。 护士签名 入院后第3天 患者二便情况加病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。 护士签名护理记录的几个 相关问题1.护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。如诊断无及时更改，诊断次序医护不一致。2.记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责内容，具体能体现的护理活动很少。如:时间格式不一致。时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）3.病情记录针对性不

15、强，不能反映病情变化。如医嘱甘露醇250ml ivgtt.st 护理记录：患者神志清，精神可，夜眠欠安，遵嘱予甘露醇针。4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)其他如浮肿护理记录的几个 相关问题5.生命体征监测记录要正确、及时。时点记录。体现重要的检测数据。6.坠床/跌倒、皮肤没按要求动态评估及记录。评估有误。7.护理记录中的健康教育，一般情况只需作主要内容（项目）记录。8.出入量不准确或计算有误。9.患者请假或自行离院无护理记录.10. 字迹潦草，语句不通畅。11.导管情况评估12.有创护理操作如PICC、深静脉穿刺。对策：认真负责、按时巡视病房

16、，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、 身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。（护士评估病人，明白自己在照顾一个什么样的病人！）Thank You !手术护理记录的书写规范 1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。 手术病人：麻醉时间及方式手

17、术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人：根据专科的护理特点书写。书写要求及物品清点与记录 (1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。 (2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。 (3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背后。 (4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 (5)手术中追加的

18、器械和敷料应及时记录其名称和数量。(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。 (8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。 (9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 (10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。 （11）术毕，巡回护士将手术护

19、理记录单放于患者病历内，一同送回病房。几种常见病情记录拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。

20、输血的护理记录 患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分。 (输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为4060滴/分并记录)手术前准备护理记录T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,

21、未诉特殊不适。术晨护理记录 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。术毕回病房护理记录(一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入危重护理记录单。（危重护理记录单） 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正

22、常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。停心电监护护理记录 患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护，转入一般护理记录单。手术前准备护理记录T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX