精神科病史采集 .ppt医学课件

1、精神科病史采集2021/4/261 病史采集是医师通过对患者或其相关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析做出临床判断的一种方法。是临床诊疗活动的第一步是医师收集疾病信息最重要的方法之一。2021/4/262病史采集的重要性完善病历明确诊断，合理用药的基础进行医患沟通，建立良好医患关系减少误诊、漏诊避免医疗纠纷2021/4/263精神科病史采集的特殊性患者的特殊性知情者的特殊性疾病的特殊性精神症状可能是其它疾病的一个症状群缺乏有诊断价值的物理检查和实验室检查2021/4/264面谈基本技能与技巧尊重患者，保护其隐私以同情、关注和中立的态度倾听温和，自信、引导性语言注重非语言交流复述重点突出

2、全面的专业知识 2021/4/265病史采集对象患者 适用于门诊患者；主动就医的患者；合作的或依从性好的患者。优点 更准确了解患者病情；取得患者信任，建立良好医患关系；采集病史与精神检查同时进行，节约时间。2021/4/266病史采集对象知情者 适用于不配合的患者或由于症状影响无法配合的患者。 局限性：对患者有偏见；带有主观色彩；忽视内心体验和思维异常；提供的病史不完整，不准确。需要通过精神检查进行核实。 2021/4/267病史采集前准备准备笔和纸；自我介绍，讲明面谈的目的和谈话顺序； 阅读门急诊病历或既往病历，掌握重点尽可能安静舒适的环境中进行；2021/4/268病史采集前准备如采集对象

3、为知情者时，患者尽可能回避。以免知情者知而不言；如发现家属之间与家属与其他知情者间有较大分歧时，应分别面谈，再权衡整理。2021/4/269病史采集的原则及时真实可靠全面个体化2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:51:01 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152

4、022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022

5、/7/152022/7/152022/7/15采集病史应注意的事项 1、病史采集应尽量客观、全面和准确 2、采集病史时应注意收集有关人格特 点的资料 3、采集病史时询问的顺序 4、记录病史时应如实描述 5 、对病史资料要严格保密2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:51:01 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul

6、-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已

7、登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15病史采集重点 人际关系生活习惯兴趣爱好心境状态是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖对外界事物的态度和评价包括病人自我评价，别人对他的评价了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现2021/4/2614病史格式与内容一般资料主诉（代主诉）现病史既往史 个人史 月经及婚育史 家族史2021/4/2615按病历模板规定的内容逐一采集一般资料：（代）主诉：本次就诊疾患的主要表现，病程特点及持续时间的高度总结。不超过25个字。现病史：重点询问项目 按照时间先后顺序询问2021/4/2616现病史1.

8、起病原因和诱因（刺激？感染？中毒？躯体疾病？）；2.起病缓急（3月慢性）；3.早期症状：情绪、行为及性格改变；4.疾病的发生、发展及演变过程：发病前的正常精神活动情况，疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间相互关系、症状演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系，与既往社会功能比较所发生的功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性 2021/4/26175.疾病对患者正常生活的影响及一般情况（工作、学习、睡眠、饮食、生活自理能力，与周围接触情况，病中有无自杀、自杀、伤人、毁物等）6.疾病的既往诊疗及疗效情况，服药依从性。 2021/4/2618既往史： 既往有无脑外伤、抽

9、搐、感染、高烧、昏迷、中风史；其他躯体疾病史；重大手术及性病等；传染病及药物过敏史。 如发现有其它疾病史，应加以详细追述。个人史： 从母妊娠期起，询问患者成长，健康情况，性格特征及其生活工作经历，注重与疾病相关的情况。 月经及婚育史：末次月经 2021/4/2619家族史： 父母两系三代内有无神经、精神病患者，或精神心理科就诊患者，有无特殊性格、自杀以及近亲婚配者。辅助检查结果： 注意阳性检查结果，尽可能看到检查结果并记录。（2018-1-23 我院 血常规：。）2021/4/2620针对特殊人群，应采取特殊的方式老年患者儿童患者2021/4/2621二、特殊情况下的精神状况检查（一）不合作的

10、病人（二）意识障碍的病人（三）风险评估2021/4/2622精神状况检查合作病人一、一般情况：二、认识活动： 感知觉：幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味、感知综合障碍 思维：言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈的内容注意力：记忆力： 智能： 三、情感活动： 四、意志行为： 五、自知力：2021/4/2623不合作的病人1.一般外貌：意识、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理情况2.言语：有无自发语言，有无模仿言语、持续言语；缄默患者的能否配合书写3.面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑。有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，对医务人员、亲友的态度和反应2021/4/26244.动作行为：

11、有无特殊姿势，动作增多还是减少，有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性，有无违拗、被动服从，有无冲动伤人自伤行为，有些行为要采取相应措施2021/4/2625意识障碍病人从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便采取相应措施2021/4/2626风险评估需要做风险评估的情况病人有冲动伤人行为病人有自伤的可能风险评估的目的确定病人可能会出现的不良后果确定可能会诱发病人出现危险行为的因素确定可能会阻止病人出现危险行为的因素确定哪些措施可以立即采取2021/4/2627总结医者父母心适当的技巧反复的实践总结经验教训2021/4/2628周小花，女

12、，25岁，公司职员，2017-12-25与男友分手，分手后开始出现失眠现象，经常整晚无法入睡，有时候能睡一两个小时，第二天上班无精打采，经常唉声叹气，独自流泪，抱怨自己没有用，工作因此受影响,经常出错而被上司责备，做任何事都提不起劲。今日6:30在朋友圈发表欲自杀的消息，8:00被朋友送至医院就诊。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。月经史：14岁月经来潮，月经规律，末次月经2018-1-102021/4/26299、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:51

13、:01 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/15/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*15-7月-22谢谢大家2021/4/26309、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被

14、决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:51:01 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努