小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗ppt课件

1、小儿急性淋巴细胞白血病的诊断和治疗第四军医大学西京医院儿科潘 凯 丽一、前 言白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增殖的疾病。白血病在人群中年发病率约为35/10万人口，按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。19901992年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型比率（%）类型比率（%）白血病35.11骨瘤3.79中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞瘤1.52淋巴瘤11.12肝肿瘤2.28神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤5.55其他7.3

2、41990 1994年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布总数25 109/L3胸部X线片示纵隔肿物1免疫分型为B细胞型3形态分型为L3或糖原染色阴性1免疫分型为T细胞型2发病年龄10岁1合并中枢神经系统浸润2发病年龄5cm1染色体 t（9，22）改变3淋巴结肿大直径2.5cm1随着化疗的改良，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性能够是影响预后的关键要素，甚至是相对独立要素，阐明不结合化疗效果监测，仅靠临床分型来判别预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进展监测，以调整化疗前对预后的评价。目前将其分为高危、中危、低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型

3、中危：具备其中之一为中危 外周血WBC5万，10万 T细胞白血病 起病诱导期已发生CNSL 染色体为低二倍体12岁高危具备其中之一为高危 年龄1岁 WBC 10万 早期治疗反响不佳3个时间点中第1、3点 染色体核型异常，呈9:22，4:11 有MDS转来或继发性白血病注明： 三个时间点： 1强的松实验第7-8天，外周血白血病细胞绝对值1000/m3。 2结合化疗第14天，骨髓属于M1、M2或M3。 3治疗第28-35天，未到达缓解。M1：骨髓幼稚细胞25%三、治疗白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信心作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前以为可治愈的恶性肿

4、瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂终了到下次分裂终了 G1期增殖细胞群 S期 M期 G2期 暂不增殖细胞群G0期细胞白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研讨资料报告为58天，而正常骨髓细胞为24天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其构成梯形下降趋势，最终消亡，癌细胞实际增长和有关治疗的概念。白血病治疗原那么 早期足量、多药结合，髓外白血病预防、个体化治疗在一定剂量范围内，药

5、物剂量添加1倍，对白血病细胞的杀伤力添加10倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗遭到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。防止耐药性产生。用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的规范，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实际证明：化疗后WBC最低值小于0.5109/L比高于0.5109/L其最终效果好。强化疗效方案尽能够在1年内特别是前半年集中运用。在每一疗程中，细胞毒药物的运用最好不要超越10天，普通在57天，由于白血病细胞的破坏大多发生

6、在7天之内，延伸细胞毒药物的运用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反响要在停顿治疗后710天才出现。随着白血病生存期的延伸，CNSL发病率明显上升，尤其ALL可高达4050%。治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗+鞘注MTX；HD-MTX+鞘注MTX个体化根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数100109/L时，可先选择较温暖的化疗方案，如VP或VCP，使病人肿瘤负荷下降，普通情况好转后，再用剧烈化疗。根据病人经济条件选用治疗方案病人对治疗的反响，尤其是对强的松实验的反响，比诊断时的分型对预后更重要，有研讨报告：原始+幼

7、稚细胞在化疗7天后骨髓中25%的只需47%。根据药敏实验选择治疗方案的研讨仍在实验中。详细方案诱导缓解：VDLP稳定治疗：CAT 早期强化： 维持 加强 强化维持 实际证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。ALL化疗方案高危（HR-ALL）诱导缓解VDS 3mg/m24次 1/周 IVIDA 10mg/m23次 1/天 VDL-ASP 8000-1000C/m210次 1/隔日 IM或VDPred 60mg/m228天 PO巩固治疗CTX 800mg/m2 1次 VDAar-C 2克/m24次 2/日 VD6-AP 75mg/m27天 1

8、/日 PO高危（HR-ALL）髓外防治MTX 5克/m23次 1/10天6MP 50mg/m27天 1/日 PO鞘注 3次 1/10天早期强化VDS 3mg/m22次 1/周 IVIDA 10mg/2次 1/周 VDL-ASP 6000-10000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO早期强化VM 26 200mg/m23次 第1，4，7天VD或（VP16）（300mg/m23次 同上）Ara-C 300mg/m23次 同上）维持强化治疗方案HR-ALL维持治疗年每年第3个月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-

9、C 100mg/m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-z第6个月VDLD：VDS 3mg/m22次 1/周 IV 第1、8天IDA 10mg/m22次 1/周 VD 第1、8天L-ASP 600010000u/m28次 2次/3天 IM或VDDex 6mg/m214天 PO第9月COAD同上第12月VP16+Ara-CVM26 200mg/m23次 第1、4、7天或(VP16) 30mg/m23次 第1、4、7天 VDHDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行HDMTX每12周一次三联鞘注与HPMTX同时进行终止治疗前VDLD一疗程总疗程男女4年3.5年四、急性白血病疗效规范完

10、全缓解Complete remission CR): 临床无白血病细胞浸润所致的病症和体征，生活正常或接近正常。 血象：Hb 100克/L男，或 90克/L女及儿童，中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞。 骨髓象：原始细胞加幼稚细胞 5%，红细胞系和巨核细胞系正常。部分缓解Partial remission PR)： 骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但 20%，或临床、血象中有一项未达完成缓解规范者。未缓解non remission NR): 指骨髓象，血象及临床3项均未到达上述规范者。 继续完全缓解Continuous complete

11、remission, CCR): 指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复兴隆35年以上者。长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间包括无病或带病生存达5年或5年以上者。临床治愈 指停顿化学治疗5年或无病生存达10年者。白血病复发 治疗到达CR后，又发生以下三项之一者称为复发 骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但 20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能到达骨髓完全缓解规范者； 骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者 骨髓外白血病细胞浸润者五、化疗期间常规检查每周系统体检一次，包括生命体征心率、呼吸、血压、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天察看皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。ALL初治患儿化疗第7天及第4周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查骨穿，腰穿。体温 38.5 继续2小时不退者需做血培育运用蒽环类药物前后察看心脏体征、监测心电图；骨