多器官功能障碍综合征胡培谦

1、病例： 刘某 男 49岁 因脑干出血入院(r yun)。3天后 体温高 痰多 呼吸促 氧饱和度低 转 入ICU治疗。 2天后 出现腹胀 呕吐 停止解大便 1天后 出现少尿 肌酐升高 请问： 病人怎么了？ 如何诊断及治疗？多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页 多器官(qgun)功能障碍综合征 共五十九页多器官(qgun)功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致(su zh)机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页第一节 全身炎症(ynzhng

2、)反应综合征 共五十九页一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 前不久：埃博拉爆发 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 感染+全身严重综合症（SIRS) 全身炎症(ynzhng) 反应综合征 严重(ynzhng)脓毒症 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页感染(gnrn)、SIRS与脓毒症关系 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页二、病理(

3、bngl)生理机制 SIRS发病(f bng)机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页炎症(ynzhng)介质释放 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页炎症比我们(w men)想象的复杂得多，需要我们大家不断学习、研 究。多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页SIRS的发展(fzhn)阶段 严重(ynzhng)全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页促 炎 介 质 过 度 产 生 原始(yunsh)病因 感 染 非

4、 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症(ynzhng)反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页三、临床特点(tdin)及诊断 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断(zhndu

5、n)标准 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页四、治 疗 1.去除(q ch)诱因 2.病因(bngyn)治疗 3.拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页第二节 多器官(qgun)功能障碍综合征 第四章 多器官(qgun)功能障碍综合征共五十九页多器官(qgun)功能障碍综合征不同的命名 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页多器官功能障碍综合征不同(b tn)的命名 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页主要(zhyo)教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 治 疗 4多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十

6、九页 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于(chy)相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害(snhi)的器官，而发生在原发损害(snhi)的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概 念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病(jbng)致功能衰竭特点多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页

7、 7 单个急性致病因素引发的MODS过程(guchng)，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 （治疗最佳时机） 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能(gngnng)衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页器官衰竭(shuiji)发生率及次序 多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页病 因 严重(ynzhng)感染/SPSIS 休 克 心肺(xn fi)复苏后 严重创伤 大手术 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页 严重(ynzhng)烧（烫、冻）伤 挤压(j y)综合征 急腹症/重症胰腺炎 输血、输

8、液不当及呼吸机使用不当等 病 因 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页诱发MODS主要高危(o wi)因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危(o wi)因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页发病(f bng)机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制(jzh)学说多器官功能障碍综合征周荣

9、斌共五十九页第一次打击休克、创伤、感染(gnrn)、烧伤 严重(ynzhng)的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页CARS机制：（1）内源性抗炎介质：IL-4、IL-10、IL-13、TGFB1、PGE2单核巨噬细胞致炎作用TNF、IL-1（2）抗炎糖皮质激素，儿茶酚胺等免疫功能炎症反应TNF、IL-1（3）免疫细胞凋亡免疫功能巨噬细胞、粒细胞凋亡延迟或凋亡后得不到及时吞噬发生迟发性坏死(hui s)炎症扩散SIRS失控MODS炎症(ynzhng)反应失控多器官功能

10、障碍综合征周荣斌共五十九页 无论是SIRS或CARS，均反应机体炎症 反应失控(sh kn)，内环境稳定破坏，这可能是诱发 MODS的根本原因之一。多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页 组织(zzh)器官低灌注 组 织缺氧(qu yn) 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗(zhlio)方法，预后差多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页多器官功能衰竭死亡率与累及脏器(zn q)数关系累及脏器数死亡

11、率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页 临 床 特 征 有一定(ydng)的时间间隔 多是受损器官(qgun)的远隔器官(qgun) 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页MODS 分型 速发型(f xn) 迟发型(f xn) 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 ARDS ARF2在速发型基础上，经

12、一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍。 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页MODS临床(ln chun)分期及临床(ln chun)表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度

13、胆汁淤积高胆红素血症，PT延长 临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页三、诊断(zhndun)标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清

14、总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统 GCS7分多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页四、处理(chl)控制原发病 器官功能支持: （维持器官灌注及避免损伤）易受损器官保护代谢支持和调理（维持水盐电解质稳定、营养治疗及免疫调理）合理使用抗生素免疫调理治疗 维护肠屏障：肠内营养连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗(zhlio)

15、 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页器官功能(gngnng)支持-提高氧供氧疗机械(jxi)通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页Your Text Here器官功能(gngnng)支持-降低氧耗控制(kngzh)惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !共五十九页第三节 脓毒症 第四章 多器官(qgun)功能障碍综合征共五十九页主要(zhyo)教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌

16、共五十九页 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法(wf)纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染(gnrn)，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概 念多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页脓 毒 症 特 点全身炎症(ynzhng)反应严重(ynzhng)感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，与原发疾病无关血培养有或无阳性结果可出现在各种临床危重症疾病过程中多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页二、病理(bngl)生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分

17、泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利用障碍多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓(xushun)形成病理(bngl)生理机制多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页7高代谢和营养不良 8肠道细菌/内毒素移位(y wi)及金黄色葡萄球菌外毒素 9受体与信号转导 10基因多态性 病理(bngl)生理机制多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页内皮细胞和微循环变化(binhu)多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页凝血机制(jzh)变化多器官(qgun)功能障碍综合征周荣斌共五十九页三、临床表现及诊断(zhndun)标准临床症状

18、及监测(jin c)指标组织灌注变 化 血流动力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页脓毒症诊断(zhndun)标准一般(ybn)指征炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤

19、出现花斑多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页四、治 疗脓毒症 抗感染治疗(zhlio) 糖皮质激素 低潮气量通气 对症(du zhng)治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页1补液补液使CVP达到812mmHg平均(pngjn)动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期(zoq)目标治疗2血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液 体 复 苏多器官功能障碍综合征周荣斌共五十九页3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标(mbio)治疗4.补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液12治疗血小板在(530)109