综观单纯收缩期高血压ISH教案

1、综观单纯收缩期高血压ISH教案老年高血压主要为ISHSBP而不是DBP随年龄增长持续升高随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势，SBP呈线性升高，DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降mmHgy主动脉弹性好的重要意义弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前ISH高血压发病机理主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压脉压僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡心脏收缩心脏舒张心脏

2、收缩心脏舒张血管弹性好血管僵硬大动脉The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP ISH病理生理表现更严重Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8ISH的临床特点血压：昼夜节律：双峰双谷状波动范围大晨峰现象为盐敏感性高血压、常合并靶器官损害：心室肥厚、CHD、心力衰竭肾功能不全卒中 ISH是CHD、 卒中和其他CV并发症重要危险因素ISH的CV危险与降压获益 60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血

3、死亡 7 卒中风险 10与DBP相关性最强与SBP正相关与DBP负相关年龄心血管预后与收缩压和舒张压的关系过渡期50y60yOdds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatmentDifference in SBP, mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80

4、STOP-1PART 2/SCATATMH5Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收缩压，减少心血管死亡脉压由心脏与血管因素共同决定血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、PWV ; 内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。 脉压增大机制（1）脉压由心脏与血管因素共同决定 脉压增大机制（2）心脏和血管轴向因素

5、 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收缩期返回， 反射波形、SBP DBP脉 压 (mmHg)Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关35-64 岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255巴黎前瞻性研究平均随访17年IPC队列研究平均随访13.5年校正后的心血管死亡相对风险脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高SBP 正常

6、DBPSBP DBPSBP DBP 正常SBP DBP 0.51250.5125 脉压大 ISHJ Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后P0.05P0.05P0.05P=n.sP=n.sP=n.sP=n.sP0.001治疗ISH的关键，更多降低收缩压！ 荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件2001000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件总死亡非致死性事件死亡发生事件的患者数治疗组对照组 8项大型试验，平均随访3.8年Lancet.2000;355:865872n=15,693治疗组对照组治疗组对照组

7、治疗组对照组所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg100279136387193293244373329647835656734392HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊 10 500 患者-年Cardiovascular deathDouble-blind trialsAll trialsTotal mortalityDouble-bl

8、ind trialsAll trialsMajor CV eventsDouble-blind trialsAll trialsMajor coronary eventsDouble-blind trialsAll trialsHeart failureDouble-blind trialsAll trials(n=5, RR=1.14, p=0.05)(n=5, RR=1.11, p=0.42)(n=7, RR=1.14, p=0.99)(n=4, RR=0.77, p=0.03)(n=6, RR=0.78, p=0.01)(n=4, RR=0.85, p=0.45)(n=6, RR=0.7

9、8, p=0.21)(n=5, RR=1.14, p=0.05)Treatment betterControl better00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者降压治疗的Meta-analysisGueyffier F et al: Lancet 1999(n=6, RR=0.61, p=0.01)(n=4, RR=0.58, p=0.01)安慰剂组(n= 1912)治疗组(n= 1933)年龄(岁)83.5 83.6女性 60.3%60.7%血压:坐姿收缩压 (mmHg)173.0 173.0坐姿舒张压 (mmHg)90.8 90.8直立性高血压 8.8%

10、7.9%单纯收缩期高血压32.6%32.3%基线特征 Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg HR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)所有卒中卒中死亡全因死亡非CV/不明原因死亡CV 死亡心脏原因死亡心衰CV 事件020.50.20.1 ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mm

11、Hg / 6 mmHg ）N Engl J Med 2008;358.对照组更优积极降压组更优结论及其局限性积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究靶血压是150/80 mmHg 、降得更低有否益处还需进一步证实局限性结论N Engl J Med 2008;358.研究提前结束中国高血压患者盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量 我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%盐敏感性高血压特点高血压发病与食盐过多有密切关系患

12、病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对排钠与利尿药物疗效较好高盐摄入对肾脏的影响肾高灌注肾内高压状态肾小球率过滤Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.肾血管阻力肾血浆流量致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化 盐负载 SNS醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制AldosteroneSodium reabsorptionand water retentionK+ and Mg2 loss

13、 Vascular compliance Inflammation reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure (LVH)Prothrombotic effects (PAI-1 )Vascular injuryand fib

14、rosisAldosteroneCardiovascular DisordersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling 对国人高盐摄入的高血压者合理干预中国现状膳食钠盐摄入量高达12g/d,远高于WHO推荐5g /d针对性干预1.减少钠摄入量2.增加钠排泄措施 盐与高血压. 2009: 1-3.Am J Med,1980, 69(5):764-758. 程祖亨 译使用增加钠排泄的药物治疗利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴留常用降压药物ARB（厄贝沙坦） 竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断

15、剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCB增加钠排出！与钙离子通道受体结合，舒张血管ARB与ACEI对钠的排泄作用血管收缩血管紧张肽血浆血管紧张素原 肾素肾上腺皮质醛固酮局部缺血或肾功能受损潴留丢失ARB与ACEI可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄Laragh J. Am J Hypertens, 2001, 14(2):186-94.收缩压控制率低人口数 (百万)SBP range (mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.080901011101211301411501611701811902012

16、10221230241250 66%未达标！ 34%达标Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.降压目标（1）JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg2007ESH/ESC：130/80 合并肾病125/75mmHg从07到09：治疗方案的变更2007年ESH/ESC高血压指南据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药物治疗降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降压目标: 所有

17、患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg2009年指南更新起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗治疗目标 对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg） ISH降压目标（2）控制SBP同时保持和升高DBP减少脉压 联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官Simplified diagram for combination therapyDiureticsAngiotensin-converting enzyme (

18、ACE) inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvs placeboAngiotensinreceptor blockers (ARBs)Calcium channelblockers (CCBs)LIFE, SCOPEASCOT, INVEST, ACCOMPLISH?FEVER, ELSAVALUE盐敏感性高血压特点高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对排钠与利尿药物疗效较好使用增加钠排泄的药物治疗利尿剂（氢氯噻

19、嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴留常用降压药物ARB（厄贝沙坦） 竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCB增加钠排出！与钙离子通道受体结合，舒张血管ISH的药物治疗利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切CCBs在老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAAS I单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效有独立于降压外的获益较少发生低血压 blockers 不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效耐受性和安全性方面的考

20、虑利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？对利尿剂争议始终未停止导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效降低所有CV事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量 8项RCT荟萃分析显示小剂量可降低CHD危险达28%11项RCT荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达1%小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性 Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. 脉压大治疗目标控制SBP同时，要保持或 DBP治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵硬度和波形反射、不改

21、 变平均动脉压水平，但现有降压 药并非专门针对以上机制的 降压药对脉压影响AGII刺激胶元成分与生长因子的生成 ALD水平和动脉僵硬度有关。 ARB与 ACEI可改善动脉僵硬度 高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性 。用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径 目前治疗存在问题（1）SBP 140-159与DBP90mmHg 是危险的,但尚无对此水平的 患者治疗获益的证据?SBP 140-159与DBP90mmHg 的患者的靶血压水平? 目前治疗存在问题(2)对ISH的DBP低时降压治疗的影响即 有无 J型曲线：过分降低DBP会增加 CVD危险? 由于未与新型药物作对照, CCB与利 尿剂治疗ISH是否优于其它新型药物?小结老年高血压主要为ISH ISH 易出现靶器官损害 ISH多为盐敏感性高血压 应积极降压与尽早达标 长效CCB 、利尿剂与 RASI最有效、THANKS盐敏感性高血压的影响因素年龄随年龄增加性别女性多于男性BMI肥胖者对盐更敏感遗传A-adducin基因胰岛素受体亚单位基因钠泵基因等贺桂顺. 血压盐敏感性的人群流行病学研究. 硕士学位论文安慰剂组(n= 1912)治疗组(n= 1933)年龄(岁)83.5 83.6女性 60.3%60.7%血压:坐姿收缩压 (