(脓毒血症)护理查房

1、脓 毒 血 症儿科一病区刘娟娟 2019-08目录CONTENTS概 述 临 床 表 现 与 治 疗护 理 问 题 与 措 施概 述 什 么 是 脓 毒 症脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。脓 毒 症 分 类按照严重程度分类：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症性休克。严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克：严重脓毒症给予足量的体液复苏后仍伴有无法纠正的持续性低血压。发 病 原 因由任何部位

2、的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。 鉴 别菌血症败血症脓毒症是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散。 是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性

3、感染。 是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。感 染 部 位10肺部感染（肺炎）腹腔内感染导管和原发性菌血症 泌尿系感染40%20%15%10%经以下数据肺部感染是脓毒症的主要因素诊 断 标 准08白细胞过多或者过少12X109/L或4X109/LC反应蛋白增高正常值：0-5mg/L降钙素原 (PCT)正常0.1-0.5ug/L0.1ug/L无感染0.1-0.5ug/L可疑感染0.5ug/L有感染炎症参数072毛细血管充盈减慢或皮肤出现花斑诊 断 标 准1高乳酸血症：血乳酸1mmol/L（我院暂无法开展此项目检测）组织灌注参数诊 断 标 准14发热或者体温

4、过低38或36呼吸急促20次/分或paco232mmHg 正常值： 动脉paco2 35-45mmHg 静脉paco2 45-55mmHg 精神状态改变心动过速90次/分感染: 已证明或疑似的感染,同时含有以上征象一般特点 临 床 表 现 与 治 疗临 床 表 现160102脓毒症患者一般都会有全身炎症反应综合征的一种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。全身炎症反应综合征表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：（1）体温38或90次/分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO 2 12109 /L或10%。治 疗11发热的处理：对症处理控制感染：查找感染部位；合理使

5、用抗生素，用药48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效糖皮质激素：用于脓毒性休克患者免疫调节治疗，促进免疫功能的恢复其 他护 理 问 题 与 措 施常 见 护 理 问 题06清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳嗽有关气体交换受损：与肺部感染导致肺换气功能障碍有关体液不足：与发热、摄入不足有关体温过高：与细菌毒素吸收、感染等有关营养失调：低于机体需要量与摄入不足生理状态紊乱及机体高代谢状态有关意识障碍：与重症感染有关完整性皮肤受损：与营养不良、皮肤水肿有关潜在并发症：感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全护 理 措 施051.半卧位，利于呼吸，平卧时垫高颈肩部； 经常更换体位或多

6、怀抱以减轻肺淤血，防止肺不张。2.及时清除呼吸道分泌物，定时翻身拍背，促进排痰，不能 自 行排痰者根据情况予以吸痰。3.持续低流量给氧，时氧饱和度维持在95%98%，防止脏器功能障碍。4.遵医嘱行雾化吸入或祛痰药，观察用药后的效果。5.床旁备呼吸气囊及急救物品，做好气管插管的准备。气 道 护 理护 理 措 施051.脓毒血症患儿病情危重且变化快，应密切观察生命体征，如心率、呼吸节律、频率、深浅度、血压、血氧饱和度等变化。2.早期识别患儿脓毒血症症状，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等，可能代表脑灌注不良；如血压下降，脉压差30mmHg，尿量少，0.5ml/kg.h，提示体循环液量不足 ；四肢未梢湿冷

7、 、皮肤紫绀 、发花提示末梢循环差；上述症状均表明患儿处于血容量不足状态，应积极进行液体复苏。如不及时进行临 床干预治疗 ，有可能进一步发 展为脓毒性休克。病 情 观 察护 理 措 施053.患儿常伴有肺部感染，应及时翻身拍背，观察咳嗽情况，观察痰液颜色、性质及量，并记录。4.感染严重时，患儿有食欲骤减，并伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，要密切观察患儿呕吐、腹泻情况，必要时遵医嘱补液，以免发生脱水。5.正确采集各类标本，及时关注各项检验指标，并记录，如血气分析、白细胞、CRP、降钙素原、ESR、肝肾功能、血培养等。病 情 观 察护 理 措 施05用 药 护 理 饮 食 护 理用药护理：1.遵医

8、嘱，定时使用抗生素，并观察用药后反应。2.指导家属正确使用退热药与祛痰药。饮食护理：1.脓毒血症分解代谢旺盛、营养需要量高。对于能进食患儿给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；少量多餐、保证机体需要量；不能进食患儿，予以鼻饲。2.准确记录出入量，评估患者营养状况。护 理 措 施05基 础 护 理安 全 防 护安全防护：做好跌倒/坠床、烫伤、误吸、自伤、走失 、病情突变等患者安全的评估和健康教育，必要时使用约束保护。基础护理：1.保持病房空气新鲜，温、湿度适宜。2.认真落实三短九洁，脓毒血症患儿口腔及会阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，应做好口腔及皮肤护理。护 理 措 施05心 理 护 理健 康 指 导心理护理：多与患儿和家长沟通，做好心理疏导及安慰，帮助其建立战胜疾病的信心，使患儿身心舒适，保证充分睡眠。健康指导：1.向患儿家长讲解脓毒血症的相关知识，合理安排休息与活动。2.指导家长合理安排饮食，保证患儿营养摄入，培养良好的饮食和卫生习惯。3.根据气候变化增减衣服，避免受凉或过热，在疾病流行期间，不要带小孩到公共场所，以免交叉感染。效 果 评 价15住院期间能及时有效清除