私募基金投资者问卷调查非个人机构适用

1、私募投资基金投资者风险问卷（机构投资者适用）投资者名称：填写日期：商事登记号码/登记号码：风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、性风险、操作风险等各类投资风险。贵方在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。根据私募投资基金募集行为管理办法（“募集办法”）的要求，请贵方在募集机构向贵方提供私募基金推介材料等文件前，填写并提交本问卷，请贵方在本问卷尾页盖章，并加盖骑缝章。如募集办法要求，募集机构将根据问卷的填写情况对贵方的投资风险整体承受程度及风险偏好进行评估，并向贵方

2、提供本评估结果确认书，供贵方签署确认。问卷后附的投资者风险如评估结果显示贵方具备相应的风险识别及风险承受能力且符合私募基金规定要求的其他合格投资者条件，募集机构将向贵方提供私募基金推介材料等文件。1请确认投资者属于以下何种情况，请在以下符合的选项前打勾：（1）最近一年末净资产不低于2000 万元，最近一年末金融资产不低于 1000 万元，具有 2 年以上、基金、黄金、外汇等投资经历（2）社会保障基金、企业年金等养老基金或慈善基金等社会公益基金（3）依法设立并基金业备案的私募基金产品或其他投资计划（4）受金融监督管理机构的金融产品（5）不属于以上任何情况，说明，请提供：注：如投资者属于上述第（1

3、）项情况，募集机构后续将要求投资者提供相应的资产证明文件，即截至本问卷签署日之上一年度及最近一期的资产负债表和现金流量表；若投资者设立未满一个财务年度，则提供最近一期的资产负债表和现金流量表。投资者可以选择在填写完毕、向募集机构提交本卷的同时提供前述证明文件。问如投资者属于上述第（2）、第（3）项或第（4）项情况，投资者无需填写问卷的第三部分（投资者投资知识及投资经验）、第四部分（投资者的投本资目标）和第五部分（投资者风险偏好）。2如投资者未选择上述第 1 题第（2）、第（3）项或第（4）项，请回答本题：请确认投资者是否属于以合伙企业、契约等人形式，通过汇集多数投资者的是直接或者间接投资于私募

4、基金：否如投资者选择“是”，请确认投资者的直接、间接权益持有人、受益人（穿透至自然人或非为单一投资为目的之法人）是否符合私募投资基金监督管理暂行办是定的合格投资者：否注：若募集机构要求，人形式的投资者的直接、间接权益持有人、受益人均须就“合格投资者”相关事项向募集机构提交相关信息、资料、证明材料及/或填写补充问卷。问卷：一、投资者基本信息3贵方的主要信息：（1）名称：（2）地址/主要经营场所（商事登记的地址/住所/主要经营场所与实际办公场所不一致的，请分别载明）：（3）经营范围：（4）资本/认缴出资总额、实缴出资为企业/主体类型/性质为具有的特定行业资质：（7）法定代表人/执行事务委派代表/为

5、（8）营业期限/存续期限为（8）股东/出资人为（9）（10）其他应披露商事登记必备信息，请填写：贵方成立或设立时所属的国家或其他司法辖区为。贵方法律载体类型为（注:请据实填入选项，本题为单选，如为其他，请填入具体实体类型）AC公司（上市公司）B D FH（非上市公司）有限合伙企业计划契约型基金E 普通合伙企业G 其他资产管理工具（请6受益人信息）若贵方为“集合投资载体”，包括在上述第 5 条中选择第 D、E、F、G 或 H项的投资者及性质为其他类型集合投资载体的投资者，请填写以下“受益人/有限信息表”并提供要求的其他补充信息（如适用）：（1）管理人/受托人信息（如与“3贵方的主要信息”重合，则

6、无须填写）：名称：住所/主要经营场所： 经营范围：资本/认缴出资总额、实缴出资为企业/主体类型为法定代表人/执行事务委派代表/为营业期限/存续期限为股东/出资人为其他应披露商事登记必备信息，请填写：（2）受益人/有限受益人/有限信息：或名称住所或经营场所为 证件名称及号码为出资方式认缴出资实缴资本为(如受益人较多，请另附纸说明)7贵方的董事/（或者类似职位人选）、股东及最终控制人分别为：8请贵方逐层披露贵方的直接和间接股东、或其他类似所权益的持有人（统称“所卷之目的，不包括人”），及，确认所人中是否有非中国（仅为本问特别行政区、特别行政区和地区）护照持有人或人指，通过持有其他者成立于中国的实体

7、：（注：前述“间接”所中间实体的股权、合伙权益或其他类似所的情形）(如受益人较多，请另附纸说明)权益而间接作为投资者的所人9贵方的出资来源性质：国有资本:A财政出资B D FH国有实业企业国有其他国有金融机构其他国有资本C 国有保险公司E 国有公司G 社会保障基金非国有资本:A 非国有实业企业B非国有保险公司(请注明来源于自有还是保费等其他C 非国有)DF非国有公司E 其他非国有金融机构G其他非国有资本（注：1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。3、“”包括来自机构、个人和境内机构等。）若贵方为上

8、述“集合投资载体”，请就每一受益人的资本来源情况填写一份上表。10关于国有投资者（1）贵方是否具有以下任何情形：1）系机构、部门或事业。2）系国有独资企业或其出资人全部为国有独资企业的。公司或系上述第 1）或第 2）项所述公司制企业。系上述第 1）或第 2）项所述或企业独家持股比例达到或超过 50%的或企业直接或者间接合计持股比例达到或超过 50%，且其中之一为第一大股东的公司制企业。5）系上述第 3）或第 4）项所述企业连续保持绝对控股关系的任何一级子企业。6）系上述第 1）至第 5）项所述或企业的所属或全资子企业。如贵方符合以上第（1）项第 2）种情形，请说明出资人的名称：如贵方具有第（1

9、）项第 3）种情形，请说明该持股比例达到或超过 50%的或企业的名称：如贵方具有第（1）项第 4）种情形，请说明该合计持股比例达到或超过 50%的各或企业的名称，以及第一大股东的名称：（5）如贵方具有第（1）项第 5）种情形，请说明该对贵方连续保持绝对控股关系的各企业的名称：（6）如贵方具有第（1）项第 6）种情形，请说明贵方的该企业的名称。或出资11关于特殊的投资者（1）贵方的任何直接或间接出资人中是否具有如下特殊：特殊是否国家机关、职工市编办认定的行政事务执行机构和参照（党的机关、工青妇机关、 组织部认定的参照 管理的 党派机关、社会团体机关） 管理的机关省（部）、地（厅）级（以下简称）的

10、配偶、子女县以上党和国家机关退（离）休国有独资企业、国有控股企业（含国有独融企业和国有控股金融企业）及其分支机构的班子成员及其配偶、国有独资企业、国有控股企业的职工（含管理层）业金融机构从业（4）（2）根据规定，省（部）、地（厅）级（以下简称）的配偶、，在该管辖的业务范围内个人从事可能与公共利益发生冲突的经商办企业活动。如投资者的任何直接或间接出资人属于的配偶、，其直接或间接投资于基金是否（3）根据规定，国有企业上述规定？员不得个人从事性经营活动和有偿中介活动，或者在本企业的同类经营企业、关联企业和与本企业有业务关系的企业投资入股；国有企业员的配偶、及其他特定关系人，不得在本企业的关联企业、与

11、本企业有业务关系的企业投资入股。如投资者的任何直接或间接出资人属于员的配偶、其他特定关系人，其直接或间接投资于基金是否上述规定？如存在该种情形，请说明上述国有独资企业、国有控股企业的职工（含管理层）所在企业的名称：（4）根据规定，业金融机构从业应当遵守有关和本有关进行投资和其他投资的规定，如投资者的任何直接或间接出资人属于银行业金融机构从业，其直接或间接投资于基金是否上述规定？（5）据贵方合理所知，贵方及贵方直接或间接投资者/权益持有人是否存在其他投资限制？12除贵方以外的任何其他主体是否会在贵方对天成股权投资二期基金（有限合伙） (“本基金”)投资所形成的有限合伙权益中拥有受益权益（但不包括

12、作为投资者股东、拥有人）？是否（注:若对上述问题的、投保人或其他贵方权益结构中已披露受益权益为“是”，则上述每一该其他主体必须填写本问卷）13贵方拟对本基金出资的汇款名称为账号为上述账户之实益拥有人账户信息：贵方拟对本合伙企业出资的款项是否来自中国的账户？二、投资者的财务状况14为了解贵方截至本问卷签署日的资产状况，请提供贵方最新一期经审计财务及最新一期审计财务报表；三、投资者投资知识及投资经验15贵方的投资知识可描述为：（注:请据实填入选项，本题为单选）A BC有限：基本没有金融产品方面的知识一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解16

13、贵方的投资经验可描述为：（注:请据实填入选项，本题可多选）A B C DE除储蓄外，基本没有其他投资经验过债券、保险等产品参与过、基金等产品的交易参与过权证、等产品的交易投资过私募投资基金17贵方有多少年投资基金、私募或金融衍生产品等风险投资品的经验为（注:请据实填入选项，本题为单选）A B C DE没有经验少于 2 年2 至 5 年5 至 10 年10 年以上18贵方是否了解私募投资基金及私募基金投资的相关和中国证券投资基金业本题为单选） A是B否的相关规定和自律规则？（注:请据实填入选项，19贵方是否了解私募投资基金及私募基金投资，是否接受过私募投资基金的专业培训？（注:请据实填入选项，本

14、题为单选）A是B否20贵方是否已仔细阅读本基金的资本招募文件、入伙协议（含类似文件）、合伙协议及其相关文件，是否了解及理解上述文件各项内容之确切含义？（注:请据实填入选项，本题为单选）是否21贵方是否经过自身独立判断及/或征求贵方自身的投资顾问的意见而做出投资于本基金的决策，而不是依赖于本基金发起人、本基金普通（“普通”）或者本基金管理人（“管理人”）的介绍？（注:请据实填入选项，本题为单选）是否22投资于私募投资基金为一种长期投资，短时间内可能没有现金回流，根据贵方状况，是否能适应此种类型的投资？（注:请据实填入选项，本题为单选）是否23投资于股权投资企业具有较高风险和较低的性。普通、管理人

15、及本基金均不对投资人的投资收益（是否有及收益/损失数额）作任何承诺，亦不保证投资本金可被全部或部分收回，贵方是否有险？）（注:请据实填入选项，本题为单选）是否实力、意愿承担该风四、投资者的投资目标24贵方计划的投资期限是多久？（注:请据实填入选项）A B CD1 年以下1 至 3 年3 至 5 年5 年以上E本基金的存续期间（具体根据本基金合同等相关文件确定）25贵方的投资目的是？（注:请据实填入选项，本题为单选）AB C资产保值资产稳健增长资产迅速增长(但可能承担较高风险)五、投资者风险偏好26以下哪项描述最符合贵方的投资态度？（注:请据实填入选项，本题为单选）A B CD厌恶风险，不希望本

16、金损失，希望获得稳定回报保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动寻求的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失27假设有两种投资：投资 A 预期获得 10%的收益，可能承担的损失非常小；投资 B 预期获得 30%的收益，但可能承担较大亏损。贵方会怎么支配贵方的投资：（注:请据实填入选项，本题为单选）A B CD全部投资于收益较小且风险较小的 A同时投资于 A 和 B，但大部分同时投资于 A 和 B，但大部分投资于收益较小且风险较小的 A投资于收益较大且风险较大的 B全部投资于收益较大且风险较大的 B28. 贵方认为自己能承受的最大投资损失是多少？（注:请据实填入选项，本题为单选）A B CD10%以内10%-30%30%-50%超过 50%（本页以下无正文，为有意留白）投资者风险评估结果确认书：（募集机构填