05第六章疮疡讲稿

1、第六章疮疡 第五节有头疽病例宋某，男，62岁。者自诉项后红肿结块10天初起肿块上有粟粒样脓头，抓破之后，肿痛加重，色红灼热，脓头相继增多，溃后如蜂窝状，范围约 12cmx12cm,兼有发热头痛，食欲不振，便秘尿赤。概述 有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。其临床特点是初起皮肤上即有粟粒样 脓头，域热红肿胀迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如 蜂窝，范围常超过9血,大者可在30以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之 处，多见于中老年人及消渴病患者，并容易发生内陷有头疽在古代文献中常以疽和发共同命名，根据发病部位不同有多种病名。如生 在头顶部的称百会疽;生于鬓角者,称鬓值;生于项部者，名脑

2、疽,又名对口疮、 对口发；有头疽发于脊背部正中者，称为背疽，又名发背；生于背部两侧的称搭 手，又分上搭*中搭手、下搭手等；生于少腹部者，名少腹疽；生于四肢部者, 名太阴宜石榴宜皿腿疽等根据发病原因不同亦有多种病名。如过饮药酒兼厚味积毒蕴发者，称酒毒发；湿 痰都结而成者，称痰注发。还有以形状命名者，如莲子发、蜂窝发等；以穴位命 名者，如百会疽、膻中疽、中腕疽等然其病因病机、临床表现和治疗方法基本 相似，故并作有头疽论述本病相当于西医学的痈。品因病机】外感风温、湿热，邪毒凝聚肌表，以致气血运行失常而成情志内伤，恼怒伤肝，思虑伤脾，肝脾都结，气郁化火；或劳伤虚损，恣欲伤 肾，劳伤精气，肾水亏损，相烦

3、盛；或恣食膏粱厚味，脾运化失常，湿热火 毒内生。以上均能导致脏腑蕴毒而发。本病总由外感风温、湿热，内有脏腑蕴毒，内外邪毒互相搏结，凝聚肌肤，以致 营卫不和，气血凝滞，经络阻隔而成素体虚弱时更易发生，如消渴病患者常易 并发本病若阻*体，水亏火炽，则热毒蕴结更甚；若气血虚弱之体，:正虚毒 滞难化，不能透毒外出。此二者均可使病情加剧，甚至发生疽毒内陷。西医学认为，本病是由金黄色葡萄球菌感染引起的多个相邻的毛及其所属皮脂 腺或汗腺的急性化脓性疾病【辨病】诊断(1)临床表现凡在皮肤坚韧、肌肉丰厚之处均可发生，岫背部为多见。好发于成年人，以 中老年人居多。疡科心得集辨脑疽对口论中载本病“初起形色俱不正，寒

4、热 不加重，身虽发热，面色形寒，疡不高肿，根盘平塌，散漫不收”。初期局部红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，色红、灼热、疼痛伴有恶寒发热、头痛、食欲不氟舌苔白腻或黄腻、数或脉多滑数或洪数等明显的全身症状。此为一候溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm,甚至大逾盈尺；伴高热 口渴，便秘渎赤如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也 渐减或消失。此为二至三候，病变范围大者住住需34 周.收口期 脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而成亦有少数病例腐肉虽脱，但新 肉生长迟氨 此为四候，常需13 周.一般而言，发于项背部的病情较重，不

5、易透脓，内陷变证多见；发于四肢部的病 情较轻，容易透脓，内陷变证少见。但病情的轻重、顺逆、是否内陷，与热毒的 轻、气血的盛衰、患者年龄的大小等均有密切关系。若兼见神昏谐语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、炒尿京发斑等严重全身症状者，为合并内陷。体虚或消渴病患者容易并发内陷。虚或(2)辅助检查血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。脓液培养多见金黄色葡萄球菌生长。消渴病患者血糖水平升高。鉴别诊断发际疮生于项后、发际附近，病小而位浅，范围局限，多3cm,或多个簇生在一起，23天化脓，溃瞄34天即能愈合，无明显全身症状，易脓、易溃、易敛，但易反复发作，缠绵难愈(2)脂瘤染毒处素有结块，表面与皮肤粘连，

6、其中心皮肤常可见粗大黑色毛孔，挤之有粉剌样物溢出，且有臭味染毒后红肿较局限，范围明显小于有头疽，10天左右化脓，脓出夹有粉渣样物，合较为缓，全身症状较轻【治疗】应明辨虚实，分证论治，谨防疽毒内陷积极治疗消渴等病，必要时配合西医西 药治疗。辨证论治 (1)火毒凝结证证候：多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根解收束，迅速化脓 脱腐，脓出黄稠；伴发热，口渴，尿赤；舌苔黄，脉数有力。治法：清热泻火，和营托毒 方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加成 常用黄诲黄苓、黄柏、栀子、白芷、贝 瓯 防风、赤或 当归尾、甘草、皂角剌、天花鼠 乳香、没氤 金银花、陈皮 恶寒发热者，加荆芥、防风；便秘者，加生大黄

7、、枳实；赤者，加革、轴 子。(2)湿热壅滞证呕恶；舌苔白腻或黄腻，脉濡 治法：清热化湿，和营托毒。方药：仙方活命饮加减。常用白芷、贝瓯 防风、甘草、皂角剌、天花粉、乳香、 没药、金银花、皿霍香、佩兰、厚朴(3)阴虚火炽证证候：多见于消渴病患者肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀 少或带血水，疼痛明显；伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便燥结，小便短 赤；舌质红，苔黄燥，脉细弦数 治法：滋阻生津，清热托毒 方药：竹叶黄芷汤加减。常用淡竹叶、生地黄、黄芷、麦冬、当归、川芎、黄苓、 甘草、芍药、人参、半夏、生石点初起加天花粉、金银花、连翘；中期加皂角 剌；溃后加西洋参(4)气虚毒滞证证候：

8、多见于年迈体虚、气血不足患者肿势平塌，根脚散浸，皮色灰暗不泽， 化脓迟缓，腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿胀痛，容易形成空腔；伴高热， 或身热不扬，小便频数，口渴喜热饮，精神萎靡，面色少华；舌质淡红，苔白或 微黄，脉数无力.治法：扶正托毒。方药珍汤合仙方活命饮加成常用人参、白术、茯苓、当归、川芎、白成 熟地黄、甘草、白芷、贝瓯防风、赤成皂角剌、天花粉、乳香、没氤金银 花、陈皮外治疗法 (1)初起未溃部红肿施尚未溃破舄火凝结证或湿热壅滞证用金黄*或千捶膏外敷；阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外戚酿脓期以/二丹掺疮口；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄点 待脓腐 大部脱落，疮面渐洁，改掺

9、九一丹，外敷红油点 者脓腐阻塞疮口，脓液蓄积，引流不畅者，可用五五丹药线聊二丹药线多枚分 别插入疮口，蚀脓引流；或用棉球蘸五五丹或/二丹，松松填于脓腔以祛腐者 查疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排毒，行十或双十字形切开，务求脓泄畅 达如大块坏死组织一时难脱，可分次祛除，以不出血为度 切开时应注意尽量 保留皮肤，以减少愈合后瘢痕形成收口期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散掺疮口，外敷白玉膏若疮口有空腔，皮肤 与新肉一时不能黏合者，可用垫棉法加压包扎。后期腐肉已脱，但脓水较多，可用垫棉法加压，一则可防止袋脓的发生；二则可使皮 肉黏合，促进疮口愈合。但需要注意的是，初起脓栓未松动时，不可强行剥出， 以

10、防止毒邪扩散；后期毒邪未尽应慎用垫棉法，勿使毒邪不得外泄反陷入里。其他疗法 (1)服降血糖药P7!以控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂，以达到快速控制血糖的 目的。(2)抗生素可根据病及脓液培养的结果选用抗生素治疗。【预防与调护】注意个人卫生。患病后经常保持疮周皮肤清洁，可用2%10%黄柏溶液或生理盐水洗涤拭净，以免脓水浸淫2切忌挤压，患在项部者可用四头带包扎；若患在背部者，睡时宜侧卧；患在上肢者宣用三角巾悬吊；在下肢者宣抬高患肢，减少活动。3初起时饮食宜清淡，忌食辛辣、鱼腥等发物；伴消渴者予消渴病人饮食；高热时成卧床休息，并多饮开水严密观察病情，防止内陷发生。第六节流注 病例 郑

11、某，男，47岁。自诉8天前不慎被车碰撞后，左小腿局部起一瘀肿，自觉疼 痛，经治不消。检查：左小腿上有一约4cmx5cm大小的瘀肿，压疼明显，无 波动感，皮肤轻度青紫。概念 流注是发于肌肉深部的急性化脓性疾病。医宗金鉴外科心法要诀中有“诸家 书云：瞄流行，注者住也，发无定处，随在可生”的记载。其临床特点是好发 于四肢躯干肌肉丰厚处的深部或骼窝部，发病急骤，局部漫肿疼痛，皮色如常,易走窜，常见此处未愈，他处又起。本病相当于西医学的脓血症、多发性肌肉深部脓肿及骼窝部脓肿 【病因病机】本病总因正气不足，邪毒流窜，使经络阻隔、气血凝滞而成。1.湿流注因夏秋季节感受湿，害于营卫，阻于肌肉而成。余毒流注因先

12、患疔疮、疳、痈，强行挤压或过早切开，或其他热病失于瞄，使火热之毒窜入血分，稽留于肌肉之中而发。瘀血流注多因跌打损伤，瘀血停留，或产后瘀露停滞，经络为之壅滞而成。骼窝流注除由上述流注的病因引起外，还可由会阴、肛门、外阴、下肢有破损或生疮疳，或附近脏器染*，邪*流窜，阻滞经络而成。西医学认为，引起本病的主要致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌 致病菌由血液循环至血管网络丰富的软组织中，细菌停留凝聚而形成脓肿 【辨病】1.诊断 (1)临床表现除头面、前后二阴、腕、踝等远端比较少见外，其余任何部位均可发生，尤多见 于腰部、臀部、大腿后部、骼窝部等处。初起先在四肢近端或躯干部有一处或数处肌肉疼痛、

13、漫肿、雌而皮色不变23天后，肿胀、域热、疼痛日趋明显，并可触及肿块；伴有寒战高热、头痛头胀、周身关节疼痛、食欲不振等全身症状。继则肿块增大，疼痛加剧，2周左右 肿块中央微红而热，按之有波动感；兼见高热不退，时时汗出，口渴欲饮，苔黄 腻，脉洪数。溃后脓出黄稠，瘀血流注则夹有瘀血块。随之肿硬疼痛渐消，身热渐退，食欲增加，经2周左右脓尽收口愈合。若溃后身热不退，可能他处另有新发，伴身体岫面色无华、脉虚数等症者 兼神昏谐语、胸胁疼痛、咳喘痰血等，是为毒传脏腑,导致内陷变证或引发内痈骼窝流注仅发于骼窝部一侧。初起患侧大腿突然抱挛不适，步履呈跛行，伴恶臭 发热、头痛、无汗或微汗、纳呆倦怠23日后局部疼痛，

14、大腿即向上收缩， 略向内收，不能伸直，妨碍行走，但膝关节仍能伸屈倘用手将患肢拉直，则可 引起剧烈疼痛，痛牵腰部，腹部前突，脊柱似弓状。710天后，在骼窝部可触 到一长圆形肿块，质较硬，有压痛。1个月左右可以成脓，因病位较深则见皮色 如常，按之中软，波动感不甚明显 可在骼窝部或腰部破溃，溃后20天左右可 以收口愈后患侧大腿仍然屈曲难伸，住住要经过12个月才能恢复正常。(2)辅助检查血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。2.鉴别诊断 (1)环跳疽疼痛在髓关节部，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和弯曲(骼窝流 注是屈而难伸)。患侧漫肿上延腰胯，下及大腿。必要时可做H关节穿剌以助鉴(2)

15、髋关节流痰S病缓慢，可有虚痔病史，患肢伸而难屈，局部及全身症状均不明显，化脓在病后612个月。大腿及臀部肌肉萎缩，站立时臀纹不对称。【治疗】治宜清热解毒、和营通络湿交阻证须兼消化湿*攻窜证宜兼凉血消热;瘀血凝滞证宣活血化瘀。瞄成清解余邪，不要急于补虚，防止因余毒未尽而流 窜他处1.辨证论治 (1)余毒攻窜证证候：发病前有疔疮、痈、疳等病史，局部浸肿疼痛；伴有峡口渴，甚则神 昏谐语；舌苔黄，脉洪晚 治法：清热解*，凉血通络 方药：黄连解毒汤合犀角地黄涛加成常用黄诲黄苓、黄柏、栀子、水牛角、 生地黄、芍药、牡丹皮。脓成者，加当归、皂角剌，去生地黄；神昏谐语者，加 安官牛黄丸化服，或紫雪散吞服；胸胁

16、疼痛、咳喘痰血者，加象贝瓯天花鼠 鲜竹沥、鲜茅根、鲜芦根等。(2)湿交阻证证候：多发于夏秋之间，局部漫肿疼痛；初起伴恶寒发热，头胀，胸闷，呕恶， 周身骨节酸痛；舌苔白腻，脉滑晚 治法:解毒清暑化湿.方药：清汤加成常用连翘、天花粉、赤或金银花、甘草、滑石、车前草、 泽泻。结块质硬者，加当归、丹参；热重者，加连翘、紫花地丁；脓成者，加皂 角剌。(3)瘀血凝滞证证候：劳伤筋脉诱发者，多发于四肢内侧；跌打损伤诱发者，多发于伤处，局部 漫肿疼痛，皮色微红，或呈青紫，溃后脓岫夹有瘀血块；妇女产后恶露停滞而 成发于小H及大腿等处;发病较缓初起一般无全身症状或全身症状较轻， 化脓时出现高热；舌苔薄白或黄腻，脉涩或就 治法：和营活血，祛瘀通络 方药：活血散瘀汤加成 常用川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、枳壳、瓜萎 仁、桃仁、槟榔、大黄。劳伤筋脉者，加忍冬藤、黄柏、慧茂仁、革等；跌打 损伤者，加参三七；产后瘀阻者