(新生儿)早期过敏预防的营养策略

1、婴幼儿过敏早期预防的营养策略 过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议内容 过敏 全球性的健康问题 过敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3亿特应性皮炎：30%（2岁以下的儿童） 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元食物过敏发生率:4-6%儿童中国和发达国家一样也呈快速上升趋势30%20%30%10%30%15%Lancet 1998;351:12255%儿 童 哮 喘 与 过 敏-国际流行病学研究儿童过敏人数急剧增加-1 近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield 2003上海市0岁14岁儿童支气管哮喘患病率10

2、年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组. 上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查. 临床儿科杂志, 2002, 20(3): 146-149儿童过敏人数急剧增加-2过敏性鼻结膜炎特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）早期阻断过敏历程非常重要！过敏历程食物过敏的胃肠道症状特应性皮炎支气管哮喘食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状过敏，尤其是特应性皮炎发生率高，且在全球均呈现日益增高趋势治疗费用高影响生活质量过敏历程会在很大程度上扩大此问题早期预防是关键食物过敏 4% 6% 儿童 (牛奶蛋白过敏: 2-3 %)急剧升高过敏历程的第一步易导致过敏的过

3、敏原5种最常见的过敏原(90%)其他 牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段无临床症状过敏发生的进展出生时遗传因

4、素环境因素家族性遗传+卫生条件 +抗生素使用+免疫接种抽烟, 污染无家族性遗传-卫生条件 -传染性疾病生活在农村双歧杆菌Th2过敏Th1耐受Th 调节成熟肠道屏障不成熟肠道屏障大分子抗原肠道屏障功能不成熟婴儿免疫应答不平衡出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生Allergy过敏Th1Th2免疫系统早期训练益生菌 适当比例DHA/ARA异体食物蛋白Protection保护过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（Croner1992）一半的过敏儿童并没有家族史 低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人 数总和相等 将所有婴儿纳入过敏预防策

5、略是合理的，但成本要适当Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE et al. Predictability of early atopy by cord blood-IgE and parental history. Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-70.家族史并不能准确预测过敏风险大多数过敏风险婴儿不易被识别家族史不明确信息不准确一半过敏的儿童并无家族史过敏预防一级预防: 在于阻断食物致敏过程，特别是IgE，故是最理想的预防方法二级预防: 目的在于抑制致敏后疾病的发生，其预防难度很大。三级预防: 目的在于疾病发生后减缓症状，

6、是专业医生较为熟悉的策略豆奶配方有效吗？5项研究的荟萃分析 过敏症状与食物过敏的累积发病率没有差别 1 婴儿研究： : RR 1.02 (95% CI 0.69, 1.49) 3 儿童研究: RR 0.73 (CI 0.37, 1.44) 不建议选择使用(AAP, ESPGHAN, CNSFP) 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母亲 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食一级预防的营养措施母乳喂养最佳过敏预防措施 含有分泌型IgA 与食物抗原结合，附着在肠粘膜表面，阻止大分子抗原透过肠粘膜 母乳是低敏的 同种蛋白质，不被婴儿的免疫系统视为异种 蛋白质 母乳能帮助诱

7、导口服免疫耐受 母亲饮食中的外来物质保留适度的免疫原 性，给婴儿的免疫系统温和的刺激 双歧杆菌为主的肠道菌群亦有助于口服免 疫耐受的建立 母乳喂养可以预防过敏Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率母乳喂养 6个月配方奶粉喂养年母乳与过敏预防母乳喂养需至少4个月以上才会对预防过敏产生作用“不能纯母乳喂养，怎么办？” 174

8、9 婴儿 / 母乳210 完全母乳喂养1539 母乳喂养 + 奶瓶O39 (2,5%)22 转奶期发生过敏17母乳喂养期间即发生过敏9 完全母乳喂养8 母乳喂养 + 奶瓶产房过 敏Host, 1988应选择低敏水解配方，越早越好！ 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食一级预防的营养措施分子量大High Molecular Weight致敏潜力Potential for Hypersensitivity 分子量小Low Molecular Weight蛋白质分子大小和致敏性免疫系统 Immune System如何降低蛋白质的致

9、敏性?加热处理-打断构象性抗原决定基 Heat treatment酶解处理-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为： 适度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为： 乳清蛋白或酪蛋白水解产物低敏蛋白水解产物HA专佳蛋白，适当大小的分子量Jost R, Fritsche R, Pahud JJ. Reduction of milk protein allergenicity through processing. In: Somogyi ID, Mulle

10、r HR. Food Allergy and Food Intolerance. Bibl Nutr Dieta, Basel, Karger 1991; 127-37适度水解/完全水解的不同作用完全水解eHF适度水解pHF抗原减少诱导口服免疫耐受性预防致敏几乎无抗原无主动免疫反应治疗过敏口服免疫耐受经口摄入的抗原导致对再次接触这类抗原的反应性降低(耐受)口服免疫耐受是对食物抗原的正常反应诱导对食物抗原的口服免疫耐受可以预防食物过敏适度水解配方含有更多分子量在200010000道尔顿之间的多肽，因此，可诱导理想的口服免疫耐受Nestl Research Center, Int Archiv A

11、llergy Immunol 1995: 107: 264-267适度水解配方分子量的大小与口服免疫耐受的关系各试验组1周岁时致敏反应的发生率 (n=904)百分比Accepted for publication , JACI适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05适度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的预防过敏研究特应性皮炎的累积发病率Von Berg A, Koletzko S, Grbl A et al. The effect of hydrolysed cows milk formula for allergy p

12、revention in the first year of life. The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111 (3): 53340.GINI研究：能恩超级金盾可减少高风险婴儿过敏的发生- 50%不是所有的水解配方都是有效的患者队列研究临床研究报告(不同年龄组)显示效果适度水解100% 乳清蛋白1218 有效* 17/18 研究适度水解 60:40 乳清蛋白 / 酪蛋白12无效*完全水解100% 酪蛋白

13、58有效 5/8 研究完全水解100% 乳清蛋白11无效预防过敏对照临床研究 /水解 vs. 完整蛋白配方 Based on all peer-reviewed, prospective controlled trials published in healthy term newborns. Medline search 1966-2005. Efficacy as concluded by authorsin individual trials for one or more allergic manifestation in term newborns: * All Nestl Form

14、ulas, efficacy in 17/18 trial reports at various ages,*All Mead Johnson Formulas, efficacy in none, All Mead Johnson formulas, efficacy in 5/8 clinical trial reports at various ages, Nutricia formula 结论“完全水解酪蛋白配方与适度水解乳清蛋白配方是母乳之外最可用于预防婴儿过敏风险的配方.”由于适度水解乳清蛋白成本低得多，具有更好的口感，易为婴儿接受，并具有相似的过敏预防效果，是更好的选择。Arch

15、 Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:810-816 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体 (及婴儿) 的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食一级预防的营养措施益生菌食物供给中加入非致病性的活菌后，如摄入量足够，则对宿主健康有益双歧杆菌乳酸杆菌酵母菌 (S. boulardii)益生菌的特点非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107-138. 厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌产酸

16、：醋酸和乳酸时生长受抑不被肠道消化，在粪便中存在母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12特应性过敏症和健康婴儿粪便中存在的双歧杆菌比例Bjrksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.* comparing prevalence at a given age*Adapted from: Langhendries JP., et al. J

17、PGN 1995;21:177-181.补充双歧杆菌可增加肠道内的双歧杆菌* P0.05 compared to standard formula.补充双歧杆菌对肠道屏障功能和免疫功能的影响肠道通透性下降增加耐受相关的细胞因子增加可分泌IgA的细胞及IgA的分泌Fukushima Y., et al. Int J Food Micorbiol 1998;42:39-44.Rautava S., et al. Pediatr Res 2006;60:221-224.StratikiBL益生菌可降低肠道通透性Stratiki E, Sevastiadou S, Stamouli K,. Kasta

18、nidou O, Skouroliakou M, Costalos C. Effects of oral Bifidobacterium lactis on the intestinal permeability and the growth of preterm infants. Submitted to EuropediatricsCongress, Barcelona, 2006.细菌诱导的免疫反应- 共生菌 -Th 0Th 1Th 2BBIL-4IL-5IL-10TGF-bIL-2IL-12IL-18IFN-gIgEIgA体液免疫细胞介导免疫过敏保护T regIL-10TGF-b耐受P

19、eyers patchAntigen presentation共生菌益生菌可促进sIgA分泌Mohan R, Koebnick C, Schildt J, Mueller M, Possner M, Radke M, Blaut M. Effects of Bifidobacterium lactis (Bb 12) supplementation on weight gain, fecal short chain fatty acids, lactate, calprotectin, sIgA and intestinal microbiota in preterm infants a randomized, placebo-controlled double-blind to Pediatrics, 2006. Accepted in J Microbiol, 2006. Poster at EUPROBIO 2005 Congress, Krakow 2005 and ESPGHAN Congress, Dresden 2006.益生菌预防特应性皮炎Kalliomki M., et al. Lancet 2001;