内科护理学理论之呼吸系统疾病病人的护理

1、内科护理学理论之呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病是我国的常见病 新的呼吸系统疾病出现致使： 死亡率：在城市：第4位，占13.6% 在农村：第1位，占22. 46% 发病率：逐渐增加第一节 概述甲型H1N1流感 甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期三大特点：以学校暴发为主。从城市向农村地区持续蔓延流行强度持续增加，部分地区已进入高发期第一节 概述一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（复习）二、护理评估内容要点第一节 概述目标要求 掌握呼吸系统疾病的个性化评估内容 了解呼吸系统的结构功能与疾病的关系一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（一）呼吸道 1、 上呼吸道： 第一节 概述鼻

2、、咽、喉上呼吸道2、下呼吸道分为第一节 概述一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（一）呼吸道传导性气道（解剖死腔）从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）从呼吸性细支气管开始一直到肺泡 下呼吸道一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系什么叫小气道？ 吸气状态下内径2mm的细支气管，包括第6级以下的细支气管和终末细支气管称为小气道特点-管壁纤细管壁菲薄无软骨支撑而容易塌陷一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系气管、支气管壁的组织结构粘膜层： -杯状细胞：分泌粘液 -柱状纤毛上皮细胞： 10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、 倒伏、畸变粘

3、膜下层：疏松结缔组织、粘液细胞 固有膜：弹性纤维、胶原纤维、平滑肌 分述气管、支气管壁的组织结构纤毛细胞杯状细胞电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变粘膜层气管、支气管壁的组织结构粘膜下层：疏松结缔组织，含有粘液细胞、浆细胞慢性炎症粘液分泌增多，痰液增多，粘稠度增加 固有膜（外膜）：由软骨、结蹄组织、平滑肌。平滑肌仅存在C型软骨缺口处(二）肺：组成肺泡、肺泡上皮细胞肺泡巨噬细胞、肺间质功能：气体交换场所一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系型细胞-95%，气体交换场所型细胞-分泌表面活性物质（早产儿发育不全） 2、肺泡上皮细胞(二）肺：1、肺

4、泡总面积100m2平静状态下1/20进行气体交换，超强储备力表面活性物质型细胞型细胞毛细血管内皮细胞层上皮基膜间质层毛细血管基膜层（三）肺的血液供应1、肺循环（功能血管）组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容2、支气管循环（营养血管）组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高肺循环与体循环相通： 全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身播散。小结（三）肺的血液供应（四）胸膜腔和胸内压胸膜：壁层胸膜（感觉神经） 脏层胸膜胸膜腔：指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭、潜在的 腔隙胸内压-负压

5、吸气末期为 510mmHg呼气末期为 35mmHg肺内压-吸气时为负压 呼气时为正压（五）肺的呼吸功能1、肺通气-外界环境与肺之间的气体交换。 原动力-呼吸肌的收缩与舒张每分钟通气量每分钟进入或排出呼吸器官的总气量即：潮气量（400-500ml） 呼吸频率 （16-20次/分）肺泡通气量每分钟进入或呼出肺泡的气体量即：每分钟 通气量-死腔量（150ml 呼吸频率）2、肺换气：肺泡与血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换：（六）肺的防御功能1、物理防御： （1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3）咳嗽反射、打喷嚏 （4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防

6、御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2）免疫防御：IgA（七）呼吸的调节呼吸调节中枢-延髓/桥脑化学调节-O2、CO2、H+第一节 概述二、护理评估病史患病及诊治经过、目前状况、心理、社会、生活及家族史身体评估-见书实验室-血常规和痰液检查-见书痰液观察-颜色、性质、量、气味痰标本收集方法: 1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部第一口痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，3-10%盐水雾化吸入导痰6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行注：留取下呼吸道标本，防污染第一节 概述咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血【教学内容】第二节 常见症状和体征掌握-“咳嗽”、“咳痰”的

7、护理评估；胸部物理排痰措施、操作方法及注意事项；咯血的概念、特征、咯血窒息时病人的表现、咯血窒息的危险因素；肺源性呼吸困难的概念、临床类型、身体评估内容熟悉-呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征；熟悉呼吸系统疾病护理诊断，根据护理诊断提供有关护理措施了解呼吸困难的常见病因及症状特点学习目标与要求（一）定义咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作一、咳嗽、咳痰 2、病因 感染因素- 理化因素-异物、粉尘、刺激性气体 过敏因素- 心血管疾病

8、：左心衰竭 其他：药物等 （二）咳嗽咳痰分类及病因1、分类干性咳嗽、湿性咳嗽一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰（三）护理评估1、病史诱因-加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽干咳、湿咳、时间等见20页 咳痰颜色、性质、量、气味，不同疾病痰的颜色鉴别21页2、身体评估生命体征、体位、皮肤黏膜、胸部检查3、实验室及其他血气分析、X线检查咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄

9、绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状 咳痰评估 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 一、咳嗽、咳痰（四）护理诊断、护理目标清理呼吸道无效-与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关目标痰液变稀，易于咳出；掌握有效咳嗽方法；掌握体位引流方法（五）护理措施【清理呼吸道无效】 1、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出 2、环境与休息 3、饮食 4、促进有效排痰- 5、用药护理一、咳嗽、咳痰分述清理呼吸道无效护理措施1、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出2、环境与

10、休息 环境：1820、5060% 体位：坐位或半卧位 避免诱因：戒烟3、饮食：三高、补水1500ml/d4、促进有效排痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰4、促进有效排痰清理呼吸道无效护理措施分述方法：取坐位或卧位腹式呼吸5-6次 深吸气，屏气3-5秒 身体略向前倾 短而有力咳嗽23次 同时收缩腹肌（1）有效咳嗽注意事项清理呼吸道无效护理措施经常变换体位胸痛不敢咳嗽的处理（2）湿化气道注意事项 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰避免湿化过度：10-20min控制湿化温度：3537防止感染：定期消毒、无菌操作避免降低吸入氧浓度用药注意：糜蛋白酶有过敏倾向，引以注意 清理呼吸道无效护理措

11、施胸部叩击适应症久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症 咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法 坐位侧卧位 ，手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以腕力从肺底由下向上，由外向内有节奏的叩击胸壁或背部，每一肺叶叩击13min，120180次/min正确的叩击空而深的拍击音清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施胸壁震荡方法双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位吸气时手掌放开，不施加任何压力 从吸气最高点开始 在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力 并作轻柔的 上下抖 以震荡病人胸壁约57次 每一部位重复67个呼吸周期清理呼吸道无效护理措施震动排痰机-可以代替拍背和胸壁震荡清理呼

12、吸道无效护理措施适应证年老体弱、长期卧床、排痰无力禁忌证-气胸、肋骨骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、心衰肺水肿方法注意事项-评估 操作前准备 操作时 操作后护理2223页 胸部叩击胸部叩击注意事项操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流第六节定义：利用重利作用使肺、支

13、气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下清理呼吸道无效护理措施体位引流清理呼吸道无效护理措施体位引流注意事项见第六节引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进

14、行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部清理呼吸道无效护理措施机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次 观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施1、病情观察2、环境与休息3、饮食4、促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰5、用药护理慎用麻

15、醉性镇咳剂总结二、肺源性呼吸困难【定义】是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常【弄清5个概念】 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎呼吸困难分3种 吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难。 如：重症肺炎、胸腔积液 二、肺源性呼吸困难特点-吸气性呼吸困难-提示大气道狭窄三凹征-胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙

16、在吸气时凹陷 呼气性呼吸困难呼气费力、时间延长伴哮鸣音提示：小气道狭窄、痉挛或肺组织弹力 混合性呼吸困难肺部病变广泛 【护理评估】二、肺源性呼吸困难1、病史起病急缓突发-气道异物 气胸诱因伴随症状严重程度心理反应心因性反应-癔症2、身体评估神志面容表情呼吸的频率、深度和节律胸部观察3、实验室及其他检查血气分析肺功能评估复习 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病;老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同

17、年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感 呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎、肺栓塞 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 【护理诊断】二、肺源性呼吸困难1、气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关【护理措施】1、气体交换受损病情观察：呼吸、皮肤、血气环境与休息保持呼吸道通畅氧疗和机械通气用药护理-舒张支气管、呼吸兴奋剂心

18、理护理二、肺源性呼吸困难【护理措施】2、活动无耐力充分休息呼吸训练腹式呼吸、缩唇呼气逐渐提高活动耐力二、肺源性呼吸困难三、咯血【定义】- 指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血经咳嗽动作从口腔排出【咯血病因】-前三位 肺结核、支气管扩张、肺癌【咯血的先兆】 咯血前常有胸闷、喉洋和咳嗽【咯血的特点】- 鲜红色、混有泡沫或痰、呈碱性【咯血量估计】 【咯血并发症】三、咯血痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d休克窒息肺不张肺部感染窒息先兆表现咯血不畅精神紧张坐卧不安面色晦暗胸闷气促喉部有痰鸣音喷射性咯血突然中止 三、咯血窒息表现表情恐怖胸闷气促张口瞠目两手乱抓大汗淋漓唇指发绀意识丧失咯血呕血病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、心脏病（二尖瓣狭