病理生理学ppt课件-第三章--酸碱平衡及酸碱平衡紊乱

1、病理生理学第三章 酸碱平衡及酸碱 平衡紊乱学习目标掌握：各种单纯性酸碱平衡紊乱的概念；四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因、特征熟悉：酸碱平衡的正常调节机制、反映酸碱平衡的常用指标及意义、四种单纯性酸碱平衡紊乱时机体的代偿调节、对机体的影响及其机制；酸碱平衡紊乱和钾代谢紊乱的关系了解：混合性酸碱平衡紊乱的分类、原因和特点；各类酸碱平衡紊乱的防治原则机体每天在代谢过程中，均会产生一定量的酸性或碱性物质，也从体外摄入一些酸性或碱性物质，但在机体的不断调节下，体液的酸碱度被控制在一个狭窄的范围内，人体动脉血恒定在pH 7.357.45。生理情况下，机体调节酸碱物质含量及其比例，自动维持体液酸碱度相对稳定的过

2、程，称为酸碱平衡(acid-base balance)由于酸碱负荷过度，或酸碱调节机制发生障碍，导致体液酸碱度的稳定性破坏，这一病理过程称酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)第一节 酸碱平衡及其调节 一、体液酸碱物质的来源体液中的酸性或碱性物质主要是细胞在物质代谢的过程中产生的，也可从食物或药物中摄取少量。在普通膳食条件下，正常人体内酸性物质的生成量远远超过碱性物质的生成量。第一节 酸碱平衡及其调节 （一）酸：H+的供体1挥发酸挥发酸即碳酸（H2CO3），是体内代谢产生的最多的酸糖、蛋白质、脂肪等在体内氧化分解的终产物CO2与H2O结合生成H2CO3，此反应可自发进行，但

3、主要是在碳酸酐酶(CA)的作用下进行H2CO3很不稳定，可释出H+，也可变成CO2从肺呼出，所以称挥发酸第一节 酸碱平衡及其调节 1挥发酸CO2+ H2OH2CO3H+HCO3成人安静状态下每天约产生300400LCO2，相当于1315molH+，成为体液酸性物质的最主要来源碳酸酐酶主要存在于红细胞、肺泡上皮细胞、肾小管上皮细胞以及胃肠黏膜细胞，在碳酸的调节方面起重要作用第一节 酸碱平衡及其调节 2非挥发酸体内除H2CO3外所有无机酸和有机酸的总称由于不能变成气体由肺呼出，只能经肾排出体外，称非挥发酸，也称固定酸主要由是糖、蛋白质和脂肪在分解代谢过程中产生的正常成人每天由固定酸释放出来的H+约

4、为50100mmol此外，机体有时还会摄入的一些酸性食物或药物，如水杨酸、氯化铵等，是体液酸性物质的一个次要来源第一节 酸碱平衡及其调节 （二）碱：H+的受体体内通过三大营养物质的分解代谢产生的碱性物质并不多，如氨基酸脱氨生成的氨(NH3)由于氨可在肝脏转变为尿素，因此在血液中含量很低，对体液酸碱度影响不大体内的碱性物质主要来源于蔬菜水果中的有机酸盐（如柠檬酸钠、苹果酸钠、草酸盐等），在体内代谢过程中可生成少量的碳酸氢钠第一节 酸碱平衡及其调节 二、机体对酸碱平衡的调节机体存在维持酸碱平衡的调节机制，主要包括体液缓冲系统、肺和肾的调节作用总体说来，机体的酸碱调节以排酸保碱为主第一节 酸碱平衡及

5、其调节 （一）体液缓冲系统及其调节作用缓冲系统是由弱酸（缓冲酸）及其相对应的共轭碱(缓冲碱)组成其中的酸与碱构成缓冲对，既可缓冲酸，又可缓冲碱，防止H+发生较大变动，维持pH的稳定1.血液的缓冲作用2.组织细胞的缓冲作用第一节 酸碱平衡及其调节 1. 血液的缓冲作用当体内酸负荷增加时，H+由缓冲碱消耗，反应向左进行相反，当体内碱负荷增加、H+减少时，反应向右进行，H+得到补充，使H+浓度即pH的变化幅度降低。第一节 酸碱平衡及其调节 表3-1 全血缓冲系统的组成及其比例第一节 酸碱平衡及其调节 在细胞外液的缓冲系统中以碳酸氢盐缓冲系统（HCO3/H2CO3）最重要，其缓冲特点是：（1）缓冲能力

6、最强（2）对血液pH值具有决定作用（3）只缓冲碱和固定酸，不能缓冲挥发酸（4）与肾和肺的调节联系在一起，缓冲物质易于补充和排出，缓冲能力和潜力大为增强第一节 酸碱平衡及其调节 2组织细胞的缓冲作用机体大量的组织细胞内液也是调节酸碱平衡的重要缓冲池组织细胞对酸碱平衡的调节作用主要通过细胞膜内外的离子交换和细胞内缓冲来实现第一节 酸碱平衡及其调节 （1）细胞内外离子交换 细胞可通过细胞膜内外的离子交换调节酸碱平衡并维持电荷平衡，如H+-K+交换、H+-Na+交换、Na+-K+交换等Cl-HCO3交换也很重要，因为Cl是可以自由通过细胞膜的阴离子，当细胞外液HCO3增多时，可通过Cl-HCO3交换向

7、细胞内转移第一节 酸碱平衡及其调节 （2）细胞内缓冲体系 组织细胞内含量最高的是磷酸盐缓冲对HPO42/H2PO4其次是蛋白质缓冲对(Pr/HPr)和碳酸氢盐缓冲对(HCO3/H2CO3)第一节 酸碱平衡及其调节 一般情况下，机体体液的总缓冲能力是血液缓冲能力的6倍，其中细胞内液的缓冲能力最强，血液次之，脑脊液的缓冲能力最弱由于体液中所有缓冲对均是缓冲碱远多于缓冲酸，因此体液对酸的缓冲能力远超过对碱的缓冲能力第一节 酸碱平衡及其调节 非碳酸氢盐缓冲系统是指除碳酸氢盐缓冲对以外的各缓冲对，主要缓冲挥发酸。具体包括：磷酸盐缓冲系统(HPO42/H2PO4)蛋白质缓冲系统(Pr/HPr) 血红蛋白缓

8、冲系统(Hb/HHb和HbO2/HHbO2)第一节 酸碱平衡及其调节 （二）肺的调节作用肺通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量，调节血浆H2CO3的浓度以维持HCO3/H2CO3的浓度比，从而调节pH值的相对稳定这种调节受延髓呼吸中枢的控制，呼吸中枢通过整合中枢化学感受器和外周化学感受器传入的刺激信号，以改变呼吸频率和呼吸幅度的方式来改变肺泡通气量第一节 酸碱平衡及其调节 （二）肺的调节作用肺调节作用的特点是：发挥迅速、效能最强，通常在数分钟内就开始发挥作用，约30分钟达到高峰第一节 酸碱平衡及其调节 1呼吸运动的中枢调节 位于延髓腹外侧表面的中枢化学感受器，对动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

9、的变化非常敏感PaCO2升高可导致脑脊液的H+含量增加，兴奋呼吸中枢，呼吸运动增强使肺泡通气量增加但是当PaCO2超过80mmHg(10.7kPa)时，反而抑制呼吸中枢，并可导致其他中枢神经系统功能损伤，称为二氧化碳麻醉第一节 酸碱平衡及其调节 2呼吸运动的外周调节 主动脉体和颈动脉体的外周化学感受器可感受动脉血氧分压（PaO2）、pH值和PaCO2的刺激当PaO2和pH降低、PaCO2升高时，通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，呼吸运动增强，CO2排出量增加第一节 酸碱平衡及其调节 通常情况下，外周化学感受器较中枢化学感受器反应迟钝，所以PaCO2的改变主要通过中枢化学感受器感受而血浆中的

10、H+不易透过血脑屏障，因此主要通过刺激外周化学感受器来兴奋呼吸中枢通过中枢或外周的神经反射，肺可以迅速、灵敏地调节血浆碳酸浓度，以维持HCO3/H2CO3的浓度比和pH值的相对稳定第一节 酸碱平衡及其调节 （三）肾的调节作用肾主要通过调节排酸或保碱的量，调节血浆HCO3的浓度，以维持HCO3/H2CO3的浓度比和pH值肾脏对酸碱平衡的调节作用主要是排泄固定酸和保碱其作用特点为：反应较慢，一般数小时后才开始发挥作用，35天达到高峰，但有很强的排酸保碱效能第一节 酸碱平衡及其调节 肾脏吸收入血的HCO3可分为两类：一类是经肾小球滤出的HCO3另一类是在肾小管上皮细胞内产生的，以补充体内因缓冲固定酸

11、而消耗的HCO3由近端肾小管和远端肾小管共同完成第一节 酸碱平衡及其调节 1肾小球滤出的HCO3重吸收血浆中的HCO3可自由通过肾小球滤过膜，因而它在原尿中的含量与血浆相同滤出的HCO3几乎全部被肾小管重吸收，其中90%以上在近端肾小管实现其余部分在远曲小管和集合管被重吸收第一节 酸碱平衡及其调节 （1）近端肾小管H+-Na+交换和HCO3的重吸收 近曲小管上皮细胞的管腔膜存在Na+-H+反向转运体，其作用是将Na+转运入细胞而H+从细胞内排入管腔进入管腔的H+与滤出的HCO3迅速结合成H2CO3，后者又分解成CO2和H2O，CO2再弥散进入细胞内，和HO2在碳酸酐酶作用下结合成H2CO3，进

12、而分解成H+和HCO3HCO3与H+-Na+交换进入细胞的Na+一起，经基侧膜Na+-HCO3载体转运返回血液循环，而H+则再次通过H+-Na+交换排入管腔如此，小管液中的NaHCO3源源不断地进入近曲小管上皮细胞被重吸收第一节 酸碱平衡及其调节 （2）远端肾小管泌H+和HCO3的重吸收 与近曲小管的方式略有不同：在远曲小管和集合管闰细胞的管腔膜上存在H+-ATP酶（质子泵），可直接向小管腔内泌H+，无需H+-Na+交换；在闰细胞内生成的HCO3，通过基侧膜的Cl-HCO3载体与Cl交换进入血液循环（图3-1）第一节 酸碱平衡及其调节 图3-1 肾小球滤出的HCO3重吸收第一节 酸碱平衡及其调

13、节 2H+的排泄和HCO3的产生不论近端肾小管还是远端肾小管都有H+的排泄肾脏排固定酸，往往是以NH4+、H2PO4等形式排出的第一节 酸碱平衡及其调节 （1）铵（NH4+）的排泄 近端和远端肾小管都能排泌NH4+小管上皮细胞内氨基酸分解，特别是谷氨酰胺在谷氨酰胺酶催化下产生氨（NH3）第一节 酸碱平衡及其调节 近曲小管上皮细胞是排泌NH4+的主要场所，其泌NH4+的机制与泌H+非常相似：细胞内产生的NH3与H+结合生成NH4+，通过NH4+-Na+交换排泌到小管腔，NH4+为水溶性，不易通过细胞膜返回细胞内，最终以NH4Cl的形式随尿液排出细胞内生成的HCO3与交换吸收来的Na+一起，通过基

14、侧膜进入血液循环第一节 酸碱平衡及其调节 而在远端肾小管，由于NH3为脂溶性，在上皮细胞内生成后弥散入肾小管腔，与质子泵排出的H+结合成NH4+随尿液排出体外细胞内生成的HCO3被吸收入血（图3-2）第一节 酸碱平衡及其调节 图3-2 尿铵的形成第一节 酸碱平衡及其调节 （2）磷酸盐的酸化 体液中存在着磷酸盐缓冲对正常人血浆中Na2HPO4/NaH2PO4的浓度比为4/1近曲小管滤液中磷酸盐比例与血浆相同第一节 酸碱平衡及其调节 （2）磷酸盐的酸化 当原尿流经远曲小管和集合管时，由于上皮细胞不断向管腔内泌H+与滤液中的Na+交换，将碱性Na2HPO4转变成酸性NaH2PO4随尿液排出，同时细胞

15、内生成的HCO3与交换来的Na+一起进入血液循环，这便是磷酸盐的酸化第一节 酸碱平衡及其调节 （2）磷酸盐的酸化 随着H+排出增加，滤液中的Na2HPO4 /NaH2PO4的浓度比由原来的4/1变为1/99，导致尿液pH降低当尿液pH降至5.0时，滤液中的磷酸盐已全部酸化，因此这种方式的排酸作用较为有限第一节 酸碱平衡及其调节 肾脏泌H+及重吸收HCO3具有pH依赖性酸中毒时，肾小管上皮细胞内碳酸酐酶、质子泵和谷氨酰胺酶的活性增强，肾泌H+、泌NH4+和重吸收HCO3增加，排出酸性尿，同时血浆HCO3浓度升高，以调节pH值之碱中毒时则相反，肾泌H+、泌NH4+和重吸收HCO3减少，排出碱性尿第

16、一节 酸碱平衡及其调节 上述三大机制以各自的特点和方式，相互配合与补充，共同维持体液酸碱度的相对稳定性。细胞外液的缓冲作用发挥最快，可避免血液pH的显著变化，但作用不能持久细胞内液的缓冲作用强于细胞外液，约24小时开始发挥，通过细胞内外离子转移来实现，因此常引起电解质改变第一节 酸碱平衡及其调节 肺的调节亦很迅速而且效能强大，但仅对CO2有调节作用肾的调节作用发挥缓慢但持久，对排出固定酸和维持血浆HCO3含量意义重大第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义目前，临床上分析判断病人的酸碱情况，主要是通过血气分析仪测定血气指标，通过综合分析来判断。一、pH二、动脉血二氧化碳分压三、标准碳酸氢盐和实际碳

17、酸氢盐四、缓冲碱五、碱剩余六、阴离子间隙第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义一、pH由于血液H+浓度很低，因此常用H+浓度的负对数pH，它是表示溶液酸碱度的一个简明指标因此pH值越低，表明H+浓度越高正常人动脉血pH为7.357.45，平均7.40第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义一、pH血液pH的变化反映了酸碱平衡紊乱的性质及严重程度pH低于正常值下限为失代偿性酸中毒高于正常值上限为失代偿性碱中毒，超出6.8或7.8会危及生命第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义一、pHpH正常则有三种可能：机体没有酸碱平衡紊乱机体存在完全代偿性酸碱平衡紊乱机体可能存在相互抵消的混合型酸碱平衡紊乱第二节 反

18、映酸碱平衡的常用指标及意义一、pHpH只是反映酸碱度的指标，不能完全判断是否有酸碱平衡紊乱的存在，更不能判断其类型，属于呼吸性还是代谢性酸碱失衡第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义二、动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)是指物理溶解于动脉血浆中的CO2分子所产生的张力正常范围3347mmHg(4.396.25 kPa)，平均值为40mmHg (5.32kPa)PaCO2乘以CO2的溶解系数等于血浆H2CO3浓度400.03=1.2mmol/L第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义二、动脉血二氧化碳分压CO2通过呼吸膜弥散很快，PaCO2相当于肺泡气CO2分压测定PaCO2可了解肺泡

19、通气量的情况PaCO2与肺泡通气量成反比，故PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标PaCO2升高，表示通气不足，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒PaCO2降低，表示通气过度，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义三、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SB）是指全血在标准条件下（温度在38，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO2为40mmHg）测得的血浆HCO3含量由于PaCO2的变化可直接影响血浆HCO3的含量，全血标本经标准化条件处理后，实际上已消除了呼吸因素的影响故SB是判断代谢性因素引起的酸碱平衡紊乱的重要指标第二节 反映酸碱平衡的常

20、用指标及意义实际碳酸氢盐（AB）是指隔绝空气的血液标本, 在实际条件下测得的血浆HCO3浓度因此，AB受呼吸和代谢两方面因素的影响第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义正常情况下，PaCO2为40mmHg，因此SB=AB，正常值为2227mmol/L，平均24mmol/L两者都降低，见于代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒两者都升高，见于代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒AB与SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响ABSB表示有CO2潴留；AB16mmol/L作为判断是否有AG增高型代谢性酸中毒的界限此外，AG也可作为监控治疗的指标，如糖尿病酮症酸中毒在治疗前有AG增大，经治疗后AG下降，表明治疗

21、有效第二节 反映酸碱平衡的常用指标及意义反映血浆酸碱平衡紊乱的性质和程度的指标是pH反映血浆H2CO3含量的指标是PaCO2SB和AB虽各有特点，但都是反映血浆HCO3含量的指标BB和BE则是反映血液缓冲碱总量的指标第三节 单纯性酸碱平衡紊乱尽管机体对酸碱负荷有强大的缓冲能力和有效的调节功能，但在病理情况下，器官功能障碍或细胞代谢障碍等可引起体液酸碱度稳定性的破坏，发生酸碱平衡紊乱第三节 单纯性酸碱平衡紊乱根据pH变化可将酸碱平衡紊乱分为两大类：pH降低为酸中毒，pH升高称为碱中毒血浆HCO3含量主要受代谢性因素的影响，由于HCO3浓度原发性降低或增高引起的酸碱平衡紊乱，分别称为代谢性酸中毒或

22、代谢性碱中毒而H2CO3含量主要受呼吸性因素的影响，由于H2CO3浓度原发性增高或降低引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱除以上四种类型的单纯性酸碱紊乱外，若同一病人体内有两种或三种酸碱平衡紊乱同时存在，称为混合性酸碱平衡紊乱第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱时，呼吸性因素(H2CO3)的原发性改变，主要由代谢性因素(HCO3)的继发变化来进行代偿代谢性因素(HCO3)的原发性改变，主要由呼吸性因素(H2CO3)的继发变化来进行代偿第三节 单纯性酸碱平衡紊乱通过继发代偿，以维持血浆HCO3/H2CO3浓度比及pH值，因此继发变化与原发改变必定同

23、向如果血液pH尚能维持在正常范围之内，称为代偿性酸或碱中毒如果血液pH超出了正常范围，则为失代偿性酸或碱中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱表3-2 酸碱平衡紊乱的类型第三节 单纯性酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是指血浆HCO3原发性减少导致pH呈下降趋势的一种酸碱平衡紊乱是临床上最常见的酸碱失衡类型根据AG的变化，可将代谢性酸中毒分为AG增高型和AG正常型两类(图3-4)。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱图3-4 代谢性酸中毒的分类第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（一）原因与机制1AG增高型代谢性酸中毒由于各种原因引起体内固定酸增多，释放出H+消耗HCO3，引起代谢性酸中毒留下的酸根都是未测定的阴离

24、子，所以AG增高其特点是：血浆HCO3减少，AG增高，血氯正常，因此又称血氯正常型代谢性酸中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1AG增高型代谢性酸中毒常见原因为：（1）固定酸产生过多（2）外源性固定酸摄入过多（3）肾排泄固定酸障碍 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（一）原因与机制2AG正常型代谢性酸中毒由于HCO3大量丢失，使血浆HCO3减少引起的代谢性酸中毒通常血浆中不伴有其它酸根阴离子异常积聚，血Cl代偿性增高，因此又称高血氯型代谢性酸中毒其特点是：血浆HCO3减少，AG正常，血氯增高第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2AG正常型代谢性酸中毒常见原因为：消化道丢失HCO3 肾脏丢失HCO3：肾小管性酸中毒；大

25、量使用碳酸酐酶抑制剂；高钾血症 含氯酸性药物摄入过多 HCO3被稀释 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（二）机体的代偿调节1血液与细胞内的缓冲作用2肺的调节作用3肾的调节作用第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1血液与细胞内的缓冲作用代谢性酸中毒时，血液中增加的H+可立即被血浆缓冲系统缓冲，血浆HCO3及缓冲碱消耗性减少，所生成的弱酸H2CO3，可解离成CO2经肺排出24小时后，部分H+以H+-K+交换方式进入细胞并被细胞内缓冲系统缓冲，故酸中毒易引起高血钾第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肺的调节作用血液H+浓度增加，通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸中枢兴奋，呼吸运动增强，肺泡通气量明显增加当

26、血液pH由7.4降到7.0时，肺泡通气量可从4L/min增加到30L/min以上第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肺的调节作用随着CO2排出增多，PaCO2代偿性降低，其意义在于当代谢性酸中毒时HCO3原发性减少，通过肺的代偿使血液中H2CO3浓度继发性降低，以维持HCO3/H2CO3的浓度比值接近20：1，使血液pH趋于正第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肺的调节作用呼吸加深加快是代谢性酸中毒时的主要临床表现，一般数分钟即可发生，1224小时达高峰但是肺的代偿调节是有限度的，代偿最大极限是PaCO2降至10mmHg第三节 单纯性酸碱平衡紊乱3肾的调节作用除了肾功能障碍，其他原因所致的代谢性酸中毒，肾脏均

27、可发挥其排酸保碱的重要调节作用，以提高血液HCO3浓度第三节 单纯性酸碱平衡紊乱3肾的调节作用当血液pH降低时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强，促进肾小管泌H+、泌NH4+及回收HCO3增多，除了全部重吸收原尿中的HCO3外，肾小管上皮细胞内还有HCO3的产生并入血，使HCO3在细胞外液的浓度有所恢复肾脏的代偿特点是缓慢、持久而强大，一般在酸中毒发生数小时后开始发挥作用，35天达高峰第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（三）血气指标的变化趋势代谢性酸中毒时HCO3原发性降低，故反映酸碱平衡代谢因素的各项指标，包括AB、SB、BB均降低，BE负值增大。通过呼吸代偿，PaCO2继发性降低如果

28、经机体代偿HCO3/H2CO3的浓度比接近20：l，血液pH值可在正常范围之内，称代偿性代谢性酸中毒如果HCO3/H2CO3的浓度比仍然降低，血液pH下降，则称失代偿性代谢性酸中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（四）对机体的影响代谢性酸中毒主要引起心血管系统和中枢神经系统的功能障碍1高钾血症 2心血管系统3中枢神经系统4呼吸系统第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1高钾血症 酸中毒时细胞外液H+浓度升高，进入细胞内缓冲，通过H+-K+交换将细胞内的K+移出此外，酸中毒时肾小管上皮细胞内H+浓度升高，H+-Na+交换增强以促进H+的排泄，同时K+-Na+交换受抑制，泌K+减少，致使血K+浓度升高第三节 单纯性

29、酸碱平衡紊乱2心血管系统（1）心律失常 （2）心收缩力减弱（3）血管对儿茶酚胺的反应性降低第三节 单纯性酸碱平衡紊乱3中枢神经系统代谢性酸中毒引起中枢神经系统障碍的主要表现是抑制，如反应迟钝、嗜睡、意识障碍甚至昏迷，腱反射减弱或消失第三节 单纯性酸碱平衡紊乱4呼吸系统代谢性酸中毒时，由于H+对外周化学感受器的刺激作用增强，引起呼吸中枢兴奋，导致呼吸运动加深加快严重酸中毒时表现为深而慢的深大呼吸（Kussmal呼吸）第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（五）防治原则1防治原发病 2合理应用碱性药物 ：是纠正代谢性酸中毒的主要措施。碱性药物的应用应针对原发性HCO3减少，因此首选NaHCO3。补碱的剂量和方

30、法，应根据酸中毒的严重程度区别对待。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱轻度代谢性酸中毒如果HCO316mmol/L，可少补甚至不补碱，适当补充液体纠正缺水，通过防治原发病，以及机体的自身调节，酸中毒可逐渐得以纠正。对严重代谢性酸中毒患者，可分次给予5%NaHCO3，边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，避免发生碱中毒、高钠血症、低钾血症。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱二、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是指PaCO2（或血浆H2CO3）原发性升高，导致pH呈下降趋势的一种酸碱平衡紊乱临床上常见的是代谢性酸中毒，其次就是呼吸性酸中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱依据病程，以24小时为界，可将呼吸性酸中毒分为急性和慢性两类：急性

31、呼吸性酸中毒常见于急性气道阻塞、急性心源性肺水肿、呼吸中枢或呼吸肌麻痹引起的呼吸骤停及急性呼吸窘迫综合征等慢性呼吸性酸中毒多发生于气道及肺部慢性炎症引起的慢性阻塞性肺部疾患(COPD)、肺广泛性纤维化或肺不张第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（一）原因与机制CO2排出减少CO2吸入过多以肺通气功能障碍所致的CO2排出受阻最为常见第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1.CO2排出减少（1）呼吸中枢抑制（2）呼吸肌麻（3）呼吸道阻塞 （4）胸廓病变 （5）肺部疾患（6）呼吸机使用不当 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2CO2吸入过多较为少见在通气不良的环境中，例如矿井塌陷等意外事故，因空气中CO2增多，使机体吸入过多CO

32、2而发生呼吸性酸中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（二）机体的代偿调节呼吸性酸中毒时体内H2CO3原发性增多，由于血浆碳酸氢盐缓冲系统不能缓冲挥发酸，而血浆其它缓冲碱含量较低，缓冲H2CO3的能力极为有限而且呼吸性酸中毒的主要发病环节是肺通气功能障碍，故呼吸系统也很难发挥代偿作用因此，呼吸性酸中毒主要依靠细胞内缓冲作用和肾脏调节来进行代偿第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1细胞内外离子交换和细胞内缓冲 是急性呼吸性酸中毒时主要的代偿方式（1）细胞内外H+-K+交换（2）血浆CO2弥散入红细胞第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肾的调节作用 是慢性呼吸性酸中毒时主要的代偿方式慢性呼吸性酸中毒（一般指持续24h以上的

33、CO2潴留）时，PaCO2和H+浓度升高，肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强，促使小管上皮排泌H+、泌NH4+，同时增加对HCO3的重吸收。H+随尿排出，血浆HCO3代偿性增加。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肾的调节作用 肾脏的代偿作用十分强大，大约PaCO2每升高10mmHg(1.33kPa)，血浆HCO3浓度代偿性升高3.54.0mmoL/L，促使血中HCO3与H2CO3的浓度比接近20：1第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（三）血气指标的变化趋势呼吸性酸中毒时CO2潴留，PaCO2原发性增高急性呼吸性酸中毒时，其血气参数变化为：PaCO2原发性增高，ABSB，SB、BB、BE变化不大慢性

34、呼吸性酸中毒时，其血气参数变化为：PaCO2原发性增高，AB、SB、BB、BE均继发性升高，ABSB第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（四）对机体的影响呼吸性酸中毒对心血管系统的影响与代谢性酸中毒相似，也可出现心律失常、心肌收缩力减弱和外周血管扩张第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（四）对机体的影响呼吸性酸中毒对中枢神经系统的影响取决于CO2潴留的程度、速度以及伴发的低氧血症的程度等总体说来，呼吸性酸中毒尤其是急性CO2潴留引起的中枢神经系统功能紊乱往往比代谢性酸中毒更为明显，严重时可引起肺性脑病第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（五）防治原则1治疗原发病，改善肺泡通气功能2谨慎使用碱性药物第三节 单纯性酸碱平衡紊乱

35、三、代谢性碱中毒代谢性碱中毒是指血浆HCO3原发性增多导致pH呈升高趋势的酸碱平衡紊乱第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（一）原因与机制1.H+丢失：（1）经胃丢失；（2）经肾丢失2.HCO3超负荷：（1）碳酸氢盐摄入过多；（2）大量输入库存血液第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（二）机体的代偿调节1缓冲作用2肺的调节作用3肾的调节作用第三节 单纯性酸碱平衡紊乱1缓冲作用由于体液中的缓冲对均是弱碱成分远多于弱酸成分，故缓冲酸性物质的能力远强于缓冲碱性物质，所以血液对碱中毒的缓冲能力非常有限代谢性碱中毒时细胞外液H+浓度降低，细胞内H+通过H+-K+外移，以增加血浆H+浓度，降低pH值，但同时导致血K+浓度降低

36、，故碱中毒常伴有低血钾第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肺的调节作用血浆H+浓度降低，呼吸中枢受到抑制，使呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少，导致CO2排出减少，血浆H2CO3浓度（PaCO2）继发性升高，以维持HCO3/H2CO3浓度比接近20：1，使pH 有所降低第三节 单纯性酸碱平衡紊乱2肺的调节作用由于呼吸抑制所致的PaO2降低和PaCO2升高又可反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强，肺泡通气量增大因此，呼吸的代偿反应虽较快但很有限，最大代偿极限是55mmHg，很少能达到完全代偿第三节 单纯性酸碱平衡紊乱3肾的调节作用肾具有迅速排出血浆中过多HCO3的能力当血液pH升高时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐

37、酶和谷氨酰胺酶活性降低，肾小管泌H+、泌NH4+减少，重吸收HCO3减少，使血浆HCO3浓度有所下降。由于HCO3排出增多，尿液呈碱性第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（三）血气指标的变化代谢性碱中毒时HCO3原发性增高，故反映酸碱平衡代谢因素的各项指标，包括AB、SB、BB均增高，BE正值增大第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（三）血气指标的变化通过呼吸代偿，PaCO2继发性升高，如果能使HCO3/H2CO3的浓度比接近20：1，血液pH值可在正常范围之内，为代偿性代谢性碱中毒如果HCO3/H2CO3的浓度比仍然增加，血液pH升高，则为失代偿性代谢性碱中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（四）对机体的影响轻度代谢

38、性碱中毒患者常无特异性症状和体征严重的代谢性碱中毒则可出现多个系统器官功能代谢变化1中枢神经系统功能改变2低钾血症3神经肌肉兴奋性增高4血红蛋白氧解离曲线左移第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（五）防治原则1治疗原发病 ：积极去除引起代谢性碱中毒的原因及维持因素。2针对病情，分型施治按给予盐水后代谢性碱中毒能否得到纠正可将其分为两类，即盐水反应性碱中毒和盐水抵抗性碱中毒。第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（1）盐水反应性碱中毒 见于胃酸丢失和应用利尿剂导致的低氯性碱中毒常伴随有效循环血量减少、缺钾、缺氯等，影响肾排出HCO3的能力而出现碱中毒第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（1）盐水反应性碱中毒 由于低氯血症和细胞

39、外液减少是维持碱中毒的主要因素此类病人宜给予等张或半张盐水补充细胞外液容量和Cl，恢复肾排泄HCO3的能力，可使碱中毒得到纠正第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（2）盐水抵抗性碱中毒以醛固酮增多症、全身性水肿患者及重度低钾血症者多见醛固酮增多和低钾是维持碱中毒的主要因素因此，这类碱中毒给予盐水无效第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（2）盐水抵抗性碱中毒可应用醛固酮拮抗剂和补K+去除此类代谢性碱中毒的维持因素碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶活性，因而排泌H+和重吸收HCO3减少，促进HCO3排出，可达到治疗碱中毒的目的第三节 单纯性酸碱平衡紊乱四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指血浆H2CO3浓度（或PaCO2）原发性降低导致pH呈升高趋势的酸碱平衡紊乱依据病程，以24小时为界，可将呼吸性碱中毒分为急性和慢性两类急性呼吸性碱中毒常见于人工呼吸机过度通气、高热和低氧血症等；慢性呼吸性碱中毒常见于慢性颅脑疾病、肺部疾患、肝脏疾患等第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（一）原因与机制肺通气过度是各种原因引起呼吸性碱中毒的基本发生机制。原因如下：1.低氧血症 2.呼吸中枢受到直接刺激3.人工呼吸机使用不当第三节 单纯性酸碱平衡紊乱（二）机体的代偿调节呼吸性碱中毒的