异位妊娠70929

1、异 位 妊 娠 (ectopic pregnancy) 1一、定义：正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称异位妊娠，也习称宫外孕。 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%左右。2输卵管妊娠（tubal regnancy）3 输卵管妊娠以壶腹部妊娠为最多见，约占60%。其次为峡部占25%，伞部及间质部妊娠少见。一、病因： 1、慢性输卵管炎：是输卵管妊娠最常见的原因，输卵管炎分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎可以引起输卵管不通，引起不孕，若管腔粘连变窄，影响受精卵

2、的运行，使受精卵着床于输卵管，淋菌及沙眼衣原体感染常累及输卵管粘膜。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，使输卵管周围粘连扭曲，蠕动减弱，使孕卵运行受阻，流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎浆膜、粘膜都受累，尽管结核治愈后也多造成不孕，偶尔妊娠1/3为输卵管妊娠。 2、输卵管发育不良或功能异常： 3、放置宫内节育器： 4、受精卵游走： 5、输卵管手术： 6、其它：4二、病理： 1、输卵管妊娠的变化与结局 输卵管管腔狭小，肌层也远不如子宫肌壁厚，蜕膜发育差，故不适合胚胎的生长发育。所以，当输卵管妊娠发展到一定程度时，将发生以下结局： （1）输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶

3、腹部，妊娠812周时，受精卵种植于输卵管的粘膜皱襞内，囊胚向管腔突出，当囊胚继续增大突破包膜而出血，此时囊胚与管壁分离，如囊胚完全剥离，落入到输卵管腔内，经逆蠕动排入到腹腔，形成输卵管完全流产，此时，内出血一般不多。如囊胚部分剥离，部分排出，部分附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿。由于输卵管肌层薄，收缩力差，输卵管的出血不易自止，血液流入腹腔，积聚于子宫直肠窝，形成盆腔血肿。 （2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，一般在妊娠6周左右，受精卵着床于输卵管粘膜的皱襞间，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，从而穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，由于 5输卵管肌层运丰富，一旦

4、破裂，出血凶猛，短期内使患者腹腔内大量出血，而陷于休克。也有的反复出血形成盆腹腔血肿。 输卵管间质部妊娠发生率少，由于肌层厚，一般可持续到妊娠4个月左右才破裂，由于此处血运丰富，一旦破裂，后果严重，短时间内病人陷于休克。 不论上述的输卵管妊娠流产或破裂时间久了，由于出血不多，病情稳定，血块与周围粘连，形成包块，形成陈旧性宫外孕。 （3）继发腹腔妊娠：不论输卵管妊娠流产或破裂，多数囊胚从输卵管排到腹腔后死亡，偶尔也有存活者，此时绒毛附着于原位或绒毛附着于腹腔内某一组织如大网膜、肠系膜等获取营养，胚胎可继续存活，形成继发腹腔妊娠。2、子宫的变化： 输卵管妊娠时绒毛也产生HCG，维持卵巢黄体的发育，

5、使雌激素和孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜也呈蜕膜反应，不来月经。当胚胎死亡时，滋养细胞的活力下降，HCG分泌减少，使得雌孕激素水平下降，子宫蜕膜失去支持6而从宫腔排出，可呈三角形蜕膜管形，也可呈碎片样排出，排出的组织中无绒毛，这就是异位妊娠时阴道出血的原因。内膜也可呈增生期改变，或AS反应，镜检是子宫内膜过度增生和分泌的反应，对诊断有一定的价值。三、临床表现： 1、症状： （1）停经：绝大多数患者都有停经史，68周不等。 （2）腹痛：是就诊的主要症状。A 在输卵管妊娠的早期，由于胚胎长大，输卵管膨胀，表现为下腹一侧隐痛或酸胀感，B 当发生流产或破裂时，病人有下腹一侧撕裂样疼痛，并有恶心

6、、呕吐，当血液积聚于子宫直肠窝时，患者出现肛门坠胀感；如出血增多，血液流向全腹，到达膈下，可出现肩胛部放射痛及呼吸痛。 （3）阴道出血：胚胎死亡后常有少量阴道出血，一般少于月经量，有时有蜕膜碎片及管型排出。阴道出血需病灶除去后才停止，原因是HCG下降，蜕膜剥落所致。7 (4)晕厥与休克：由于腹腔内出血使血容量下降，及剧烈腹痛，患者出现晕厥，严重者休克，休克的程度与外出血不成比例。 （5）腹部包块：输卵管妊娠周围血肿与周围组织粘连形成包块，2、体征： (1)一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。 (2)腹部检

7、查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。 (3)盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛 宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可及边 界不清的软性包块，触痛明显。 8 如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。四、诊断： 输卵管妊娠早期尚未流产或破裂时，临床表现不典型，诊断较困难，需借助辅助检查。如已破裂或流产，症状典型，诊断不困难。常用

8、的辅助检查： 1后穹窿穿刺：是一种简便可靠的方法，最常用。适用于有内出血的患者。原理是子宫直肠窝位置低，即使有少量内出血也会积聚于此。如穿刺抽出不凝血，说明有腹腔内出血存在。如穿刺针误入静脉，则血液放置10分钟左右就会凝固。有时，如果盆腔有粘连，或血肿位置高，内出血少时，也可抽不出血。因而后穹窿穿刺阴性。也不能除外异位妊娠的存在。9 2HCG测定：用放免法测定血HCG，异位妊娠阳性率一般可达80%100%，阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 3超声诊断：B超对异位妊娠的诊断有帮助。 4子宫内膜病理检查：适用于阴道出血量较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。刮出的内膜送病理。如果是蜕膜AS反应，有助于

9、异位妊娠的诊断。 5腹腔镜检查：可在直视下观察病灶，可明确诊断。尤其适用于早期未破裂型的异位妊娠。也可对原因不明的急腹症做鉴别。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。五、鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。六、治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次为非手术治疗。手术治疗：手术方式有两种。（1）患侧输卵管切除术；（2）保守性手术 10 (1)输卵管切除术：是经常采用的术式。尤其适用于腹腔内出血多，合并休克的患者。在输血补液、纠正休克的同时手术。开腹后要迅速找到病变处的输卵管，钳夹出血部位行患侧输卵管切除。而输卵管间质部妊娠最好在未破裂前诊断并进行手术，

10、手术应行患侧子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时子宫切除。 在内出血多又缺乏血源的情况下，自体输血为抢救休克的有效措施。但需符合一定的条件。 (2)保守性手术：适合于有生育要求的年轻妇女。特别是对侧输卵管有明显病变或者已经切除，一般情况较好的患者。根据孕卵着床部位的不同选择不同的术式。2、非手术治疗：适用于早期异位妊娠，内出血少或无 (1)中医治疗：适用于未破裂型早期异位妊娠，如果是间质部妊娠，严重的腹腔内出血保守治疗效果不佳者，均应改用手术治疗。 (2)化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠要求保留生育能力的年轻患者。 11条件： A 输卵管妊娠包块直径小于3cm； B 输卵管妊未发生破裂或流产； C 无明显内出血； D 血HCG小于2000U/L。方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，5日为一 疗程。机理：M