肾外伤诊疗指南

1、肾外伤【概述】肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外 伤。枪弹和刺伤可引起贯通性肾脏外伤。【临床表现】病症和体征:根据受伤史、病症表现及尿液检查，即可对肾损伤 作出初步诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿 的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾 周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可 精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。肾损 伤出现典型腹膜刺激病症或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤 的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。(1)血尿:重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤那么表现为显微镜下血 尿，假设

2、输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。(2)休克:严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休 克和出血性休克，甚至危及生命。(3)疼痛及腹部包块:疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包 膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围 血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。(4)于血、尿外渗后引起肾周感染所致。(5)伤口流血:刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出 血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。【诊断要点】.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀 部或足跟着地间接暴力外伤史。.伤侧腰部或上腹部疼痛。.有肉眼或镜下

3、血尿。重者可伴有出血性休克。.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿 块，检查时应注意此肿块有否继续增大。.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。. X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂 量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行 肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。. B型超声检查:对肾创伤诊断有帮助。. CT扫描检查:能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周 围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。【治疗原那么】非手术治疗多数可以通过非手术治

4、疗而保存肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患 者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大局部患者病情可以 渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有 效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输 血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采 取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿 块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于 稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围, 便于选择下一步的治疗方案。(1)绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾

5、脏损伤的程度而异, 肾脏裂伤应卧床休息46周,23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。(2)止血、镇静:应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血 的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉 而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现 肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦 躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。(3)感染的防治及补液:应给予广谱抗生素，预防感染，防止血 肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质 平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。(4)保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保存

6、导尿，一 方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏 损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压， 引起继发性出血可能。(5)非手术治疗的考前须知:密切注意生命体征变化，在肾损 伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、 呼吸等生命体征。绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。观 察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部病症逐渐改善，提示出血 停止，假设尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输 尿管所致。而不能盲目认为出血停止。观察局部包块大小，对于可 触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变 化。手术适应证肾损

7、伤的大局部患者可以通过保守治疗而获治愈，但局部肾损伤 患者应及时给予手术治疗，否那么会引起更严重的后果。对于保守治疗 的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手 术治疗准备。在以下情况下应手术治疗：（1）开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存 在等；（2）合并有胸、腹腔脏器损伤者；（3）严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内 又下降，提示有大出血可能者；（4）非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不 减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；（5）静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影

8、剂明显外渗等；（7）经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或 继发性高血压等。手术治疗肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可到达完全修复的目的， 引流只是作为整个手术的一局部。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发 感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，那么只能单作引流术。如发 现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹 膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、 大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最正确。术 后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml,连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血（大的出血 点加以结

9、扎）；等待患者情况好转时，再行肾切除术。肾修补术或局部肾切除术:肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集 合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切 割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支 架或造瘦。创面应彻底引流。肾切除术:应尽一切力量保存伤肾。但肾切除术较修补术简易, 既能解除出血原因和感染来源，亦可防止再度手术和晚期残疾的后 患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。 至少应翻开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于无法控制的大 出血;广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤;无法修复的肾蒂严重 损伤;伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大 结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多 发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作局部肾切除。肾血管修复手术:肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可 致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保存其一条较 粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉（或卵巢静 脉）和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾 静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的 挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手 术取栓。肾动脉栓塞疗法:通过选择