阿兹海默症的治疗用药和治疗

1、阿兹海默症的治疗用药和治疗 年前她学会系好她的鞋带 现在她已经完全忘记内容失智症的流行病学失智症的危险因子阿兹海默症的症状阿兹海默症的历史演进阿兹海默症的病理特征失智症的诊断失智症的治疗失智症的流行病学失智症的种类失智症的发生率失智症的种类失智症伴随着巴金森氏症或路易氏体失智症、药物和毒物、情绪障碍（忧郁症）、代谢性和内分泌疾病、营养不良症、肿瘤、头部创伤和水脑症、感染性疾病等。 Vascular Dementia发生率65岁以上人口罹患约5%70岁增加至10%75岁以上有15%80岁以上则增至20%90岁高龄者则有一半为失智症所苦。国人平均余命依据内政部统计2005年国人男性平均余命达岁，女

2、性岁。 数据源：中华民国台湾地区民国91年至140年人口推计，行政院经建会人民91年7月）。 台湾人口零成长：民国107年老年化的社会老年化的速度失智症的危险因子年龄遗传因子 (近期观点)脑部外伤 (早期观点，目前未定论)心血管疾病低教育程度女性抽烟生产时母亲的年龄家族中有唐氏症病史忧郁症阿兹海默症的症状对着镜子讲话甚么是阿兹海默症？阿兹海默症病人的三大症状包括：认知障碍：记忆力逐渐退化，由最新学习的事物无法记住，到以前记忆的遗忘、判断能力减退，对时间、地点、人物辨识感消失、语言出现障碍、执行能力减弱、分辨事务的能力不足。精神症状：如疑心、妄想、幻觉、忧郁等。行为问题：如恐慌、攻击、游走、大喊

3、大叫、失禁和不当的行为。阿兹海默症的症状分期初期 (健忘期)：健忘、多疑、嫉妒、易怒、依赖。中期 (混乱期)：误会、妄想、幻想、徘徊、失眠、意识混乱等精神症状。后期 (痴呆期)：对时间、地点、人物的辨识力完全丧失。语言沟通能力有严重的障碍。大小便失禁，日常生活完全仰赖别人的照顾。末期 (植物人期)：感觉、运动能力丧失，全身关节僵硬弯曲，长年卧床肌肉萎缩，最后呈现植物人状态，造成褥疮、尿路感染、呼吸道阻塞或吸入性肺炎。 阿兹海默症的历史演进早期：老化造成智力功能的衰退。近代：将老化过程的现象，与失智症的概念区分开来。PinelEsquirol (18世纪)：最早在临床上使用Dementia失 智

4、症一词。Alois Alzheimer (1907)：将临床上的失智症与神经病理结 合，了解了阿兹海默症 (Alzheimers disease) 病人的大脑病 理变化。Blessed 等人 (1968)：透过历史文献分析，找出 AD 的认知功 能损伤与病理学的关系，进而开启现代研究失智症的神经科学典 范，进而使认知的神经科学与临床医学相结合。Alois Alzheimer and his patient, Auguste D阿兹海默症的病理特征Beta-Amyloid失智症的诊断病史询问身体检查和神经学检查智能测试抽血：维他命B12缺乏，甲状腺功能过低，神经性梅 毒，艾滋病头部计算机断层：排

5、除血管性失智其它功能性脑部造影 (PET，SPECT，fMRI)脑脊髓液检查基因筛检简易智能状态测验 (MMSE)简易智能状态测验 (MMSE)临床失智症评量表 (CDR)严重程度区分Building Leadership in Alzheimers, July 8, 2002简易智能状态测验 (Mini-Mental Status Exam, MMSE)2730分：正常1026分：轻中度(可给付)09分：重度临床失智评分表 (Clinical Dementia Rate, CDR)CDR 0：无失智现象CDR 0.5：疑似或十分轻微失智症CDR 1：轻度失智症(可给付)CDR 2：中度失智症

6、(可给付)CDR 3：重度失智症CDR 4：深度失智症CDR 5：末期失智症失智症的诊断主要有三个系统 ：精神疾病统计诊断手册 (DSM-IV) 国家神经与沟通疾患机构暨阿兹海默症相关疾患协会 (NINCDS-ADRDA) 的阿兹海默症临床诊断标准 国际疾病分类 (ICD-10)：很少被运用在北美地区的临床诊断与研究 精神疾病统计诊断手册 (DSM-IV)发展出多重的认知缺损，而显示出记忆的损害。包括无法学习的事物，或回忆起已学会的事物。且至少存在以下认知障碍的一种： (1)失语症 (语言障碍) (2)运用不能症 (虽然运动功能良好，但执行上出现困难) (3)失认症 (虽然感官功能良好，仍无法

7、认识或辨认物体) (4)执行功能 (计划、组织、排序、抽象思考) 的障碍2. 认知障碍必须严重地造成社会或职业功能损害，并显示出这些功能的显着下降。3. 症状非仅出现于谵妄的病程中。 阿兹海默症临床诊断标准(NINCDS-ADRDA)透过个案的行为表现的衰退纪录、临床检查的不正常现象、与神经心理测验，得知其在记忆力与其他认知功能，出现相对于之前的衰退现象。此种功能衰退是排除谵妄 (delirium)、嗜睡(drowsiness)、僵直 (stupor)、昏迷 (coma)等状态，且不在其他临床症状影响下，所进行的心理状态评估。失智症的诊断以个案的行为表现为主。 失智症的治疗病因控制药物治疗行为

8、及情绪的控制支持疗法健保给付药物Centrally acting AChE inhibitorsAricept (Eisai, since 2000)Exelon (Novartis, since 2001)Reminyl (Janssen, since 2003)NMDA antagonistsWitgen (Lotus, since 2004)Ebixa (Harvester, since 2005)药理治疗分类：抗失智药物，ATC码：N06D需事前申请Neurologist and Psychiatrist 才能处方唯一给付之适应症 : AD一次核准 6 个月之处方因副作用太大而换药不须

9、重新申请第二次申请需再检附 MMSE or CDRAChEI 与 Memantine 不能并用健保给付规范发布尔日期：095.05.11 健保药字第095001147号 (自95年6月1日起施行)1.3.3.阿兹海默氏症治疗药品 donepezil (如Aricept)，rivastigmine (如Exelon capsules) (90/10/1)，galantamine hydrobromide (如Reminyl) (92/1/1)、memantine (如Witgen、Ebixa) (95/6/1)1. 使用下列药物，须经神经科或精神科医师依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或

10、ICD 标准诊断为阿兹海默氏症病患，并检附MMSE或CDR智能测验结果，规定如下： (1) donepezil (如Aricept)，rivastigmine (如Exelon capsules)， galantamine hydrobromide (如Reminyl)： 限轻度至中度之失智症 (MMSE 1026分或 CDR1级及2级) 患者使用 使用前述三种药品任一种后，三个月内，因副作用得换用本类另一种药物 ，不需另外送审，惟仍应于病历上记载换药理由健保给付规范 (1)健保给付规范 (2)(2) Memantine (如Witgen、Ebixa)：限中度至中重度之失智症 (10MMSE1

11、4分或CDR 2级) 患者使用曾使用过donepezil, rivastigmine, galantamine 其中任一种药品之患者，若不再适用上述其中任一药 物，且 MMSE 或 CDR 智能测验达标准 (10MMSE14分或CDR 2级)，并经事前审查核 准后得换用memantine。惟 memantine 不得与前 项三种药品并用。2. 限神经科或精神科医师使用，使用后每六个月需重新评估，追踪 MMSE 或 CDR 智能测验，如 MMSE 较起步治疗时减少分 (不含) 以上或 CDR 退步级，则应停用。3. 如有脑中风病史，临床诊断为血管性失智症，或有严重心脏传导阻断 (heart bl

12、ock) 之病患，不建议使用。4. 需经事前审查核准后使用，第一次申请需检附以下数据：(1) CT、MRI 或哈金斯氏量表 (Hachinskki lschemic Scale) 三项其中之任一结果报告(2) CBC, VDRL, BUN, Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 检验(3) 病历摘要(4) 阿兹海默氏症痴呆诊断准则(5) MMSE 或 CDR 智能测验报告健保给付规范 (3)健保局要求检附下列资料： DSM IV (精神疾病诊断与统计手册) MMSE (简易智能状态测验) or CDR (临床失智评分表) CT (计算机断层) VDRL (神经梅毒) T3

13、/T4 (甲状腺功能) CBC (若有贫血则需 B12/folic acid) EKG (心电图) 病历复印件 申请健保Aricept (Donepezil HCl 5mg, 10mg/tab爱忆欣膜衣锭)Exelon (Rivastigmine hydrogen tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg, 6mg/cap 忆思能胶囊)Reminyl (Galantamine HBr 4mg, 8mg, 12mg/tab 利忆灵膜衣锭)Reminyl (Galantamine HBr prolonged release 8mg, 16mg, 24mg/cap 利忆灵持续性药效胶囊)

14、 阿兹海默症的治疗原则病患的大脑中发现，acetylcholine (ACh, 乙酰胆碱)含量都较正常人少 因此 维持脑部乙酰胆碱 (ACh) 的量就非常重要 !Ref. (1) Alzheimers disease: symptomatic drugs under development. 1996:239-259 ; (2) J. Psychiatr Res. 1975;12:189-198 ; (3) Arch Fam Med. 1999; 8:347-353 (4) Bartus RT et al. Science. 1982;217:408-414. ; (5) Guan ZZ et

15、 al. J Neurochem. 2000;74:237-243. ; (6) Whitehouse PJ et al. Science. 1982;215:1237-1239Acetyl CoA+Choline M receptorN receptor正常乙酰胆碱作用AChPresynaptic nerve terminalPostsynaptic nerve terminal CATAcetylcholinesterase Choline +acetateAcetylcholine (ACh)AChEI AChEI = acetylcholinesterase inhibitorsFDA

16、 approved Anti-AD drugsFDA approvedAnti-AD drugsAChE INicotinic ModulationGalantamine(Reminyl)Donepezil(Aricept)Rivastigmine(Exelon) 抑制 胆碱分解酶 cholinesterases - is the present first-line treatment of AD加成 of nicotinic ACh receptorsReminyl potentiate nicotinic ACh receptors through an noval strategy:

17、Allosteric potentiation (异位性调控 ) Ref: Alexander Kurz,2003 (Taiwan)阿兹海默症的治疗策略Nicotinic receptors in ADNicotinic and muscarinic antagonists lead to impairment of cognitive function (1)Nicotine improves cognitive function in healthy volunteers (2,3,4)Nicotine improves attention, learning, and memory in

18、 patients with Alzheimers disease (5)1 Newhouse et al., Neuropsychopharmacology 10: 93-107, 19972 Rusted et al., Psychopharmacology 119: 405-413, 19953 Sahakian & Jones, in: Effects of nicotine on biological systems. Birkhauser, Basel 19914 White & Levin, Psychopharmacology 143: 158-165, 19995 Parks

19、 et al., Neuropsychol Rev 6: 65-79, 1996同类产品比较表 (1) 同类产品比较表 (2) 同类产品比较表 (3) 同类产品比较表 (4) NMDA receptor Witgen (Memantine HCl 10mg/tab 威智)适用于治疗中度至重度阿滋海默氏病之失智症。 non-competitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist 药物治疗：效果？前期可能有轻微进步整体来说可以推迟退化最终无法改变疾病的进程里根 (19112004)行为及情绪的控制早期：记忆力衰退中期：记忆力很明显变差

20、，行为改变，幻听妄想，在家吵闹甚至打人，出门找不到路回家，开始不认得家人晚期：完全不认得家人，甚至连自己也不认得；行动越来越差，终于不能走路；营养变差，生病行为及情绪的控制焦躁不安：镇静剂晚上睡不着：安眠药心情不好：抗忧郁剂有攻击行为、妄想、幻觉：抗精神药物支持疗法 ：02-3365-2826 照顾好自己足够的休息时间寻求协助、处理压力当病人的朋友协助病人放弃独立的生活家庭安全装置无法继续适应每日照顾工作时安养院的评估、选择、费用社会福利身心障碍手册户籍所在地区公所社会课或乡镇市公所民政课申请 重大伤病卡 申请外劳爱的手链失踪老人协寻中心指纹捺印 对象：身心障碍者之家属或监护人手续：至各市、县(市)警察局申请。 (分局刑事组或刑警队)证件：1.申请人印章2.身心障碍者二