癌痛的三阶梯治疗

1、1会计学癌痛的三阶梯治疗癌痛的三阶梯治疗生命体征生命体征疼痛疼痛血压血压呼吸呼吸脉搏脉搏体温体温痛觉感受器为游离的神经末梢痛觉感受器为游离的神经末梢lA- 神经纤维有髓，传导速度快神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确定位明确lC纤维无髓，传导速度慢纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛“消除疼痛是患者的基本人权”-2001年年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提

2、出月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视诊断不明确庸医治疗无效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济负担身体失控不确定的未来总疼痛总疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥

3、疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛 疼痛程度的评估如何评估癌痛？如何评估癌痛？视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Wong-Baker Baker 脸脸无痛无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛无痛无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如何评估癌痛？如何评估癌痛？ 第一步：指出您疼痛的部位： 告诉医生您哪里疼痛，将疼痛部位在下图表示出来如何评估癌痛？如何评估癌痛？如何评估癌痛

4、？如何评估癌痛？如何评估癌痛？如何评估癌痛？癌痛抗肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）神经神经阻滞阻滞治疗治疗其他：辅助用药中医药治疗心理治疗药物治疗（止痛药物）WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节1980年1980年年1982年1984年1986年WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰

5、会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出“2000“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”WHOWHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等等三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强

6、阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度第一阶梯代表药为阿斯匹林第一阶梯代表药为阿斯匹林第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因第三阶梯代表药为吗啡第三阶梯代表药为吗啡不同程度的疼痛选择相对不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物应阶梯的药物选择镇痛药应从低级向选择镇痛药应从低级向高级顺序提高高级顺序提高按阶梯给药按阶梯给药非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰n肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致长期大量使用水杨酸类药

7、物可导致肝脏中毒性改变肝脏中毒性改变非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药正确区分正确区分耐受性耐受性身体依赖性身体依赖性精神依赖性精神依赖性n临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况循证医学的证据：循证医学的证据：1.199221.19922例使用阿片类药物治疗中例使用阿片类药物治疗中- -重度疼痛的患者，只有重度疼痛的患者，只有4 4例产生例产生精神依赖，占精神依赖，占0.033%0.033%-Porter J, -Porter J, JickJick H,1980 H,19802.

8、240002.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7 7例产生精神依赖例产生精神依赖，占，占0.029%. 0.029%. -Friedman DP, 1990-Friedman DP, 1990阿片类镇痛药阿片类镇痛药口服给药口服给药各种途径口服首选各种途径口服首选口服给药口服给药过量镇痛疼痛按时给药按时给药个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药四个步骤个体化给药四个步骤( (TIMETIME原则原则）T Tititrateititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片确定初始剂量：口服吗啡控释片303060mg/d60mg/dI In

9、creasencrease增加每日剂量增加每日剂量:50%:50%100%(d1)33%100%(d1)33%50%(d250%(d2以以后）后）MManage anage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的25253333）E Elevatelevate提高单次剂量，而非增加用药次数（少数提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8hq8h或或q48hq48h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控释制剂释制剂个体化给药个体化给药解救量当日总固定量的解救量当日总固定量

10、的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控释制剂释制剂个体化给药个体化给药解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控，改用等效量控释制剂释制剂个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药芬太尼、吗啡、羟考酮转换表芬太尼、吗啡、羟考酮转换表个体化给药个体化给药疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7105010046255023254及不良反应重25或再评估阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定争取争取5 5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节