基础护理知识和技-3

1、基础护理知识和技能基础护理知识和技能 基本内容基本内容n护理程序n医院和住院环境n入院和出院病人的护理n卧位和安全的护理n医院内感染的预防和控制n病人的清洁护理n生命体征的评估n病人饮食的护理n冷热疗法n排泄护理n药物疗法和过敏试验法n静脉输液和输血法n标本采集n病情观察和危重病人的抢救n临终病人的护理n医疗和护理文件的书写考点：考点：生命体征的评估生命体征的评估n 体温的评估及护理n 脉搏的评估及护理n 呼吸的评估及护理n 血压的评估及护理体温的评估及护理体温的评估及护理 体温的评估1.体温的生理变化（）（1）年龄：新生儿新生儿因为体温调节中枢尚未完善，体温易受环境温度的影响体温易受环境温度

2、的影响而随之波动；儿儿童体温可略高于成人童体温可略高于成人；老年人体温偏低老年人体温偏低。（2）性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素与孕激素分泌的周期性变化有关有关。（3）昼夜时间：一般清晨清晨26时体温最低，下午时体温最低，下午28时体温最高时体温最高，变化范围约在0.51之间。（4）其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温升高。而安静、睡眠等可使体温下降。2.发热的临床过程（）（1）体温上升期：特点为产热大于散热。病人表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战。（2）高热持续

3、期：特点为产热和散热在较高水平趋于平衡。病人表现为颜面潮红、皮肤灼颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少。（3）退热期：特点为散热增加而产热趋于正常，散热大于产热，体温恢复正常的调节水平。此期病人表现为大量出汗和皮肤温度降低大量出汗和皮肤温度降低。体温下降时体温下降时，易出现虚脱易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢阙冷血压下降、脉搏细速、四肢阙冷等。体温的评估及护理体温的评估及护理 体温的评估总结提示总结提示：考生如能联系发热的经历就不难理解和记忆发热的过程和表现。生活中发热的过程是：畏寒、寒战（全身发抖，需增加盖被

4、）全身发烫、皮肤潮红出一身虚汗，热退。其机制是：体温上升期产热大于散热， 散热减少，外周血管收缩，血流量减少，病人畏寒、寒战；高热持续期，产热和散热位维持在较高水平，导致外周血管扩张，血流量增多，热量增加，病人出现面色潮红，皮肤灼热；退热期，散热大于产热，导致外周血管扩张，大量出汗，带走热量，体温随之下降。体温的评估及护理体温的评估及护理 热型热型1.稽留热（）稽留热（） 体温持续升高达39.040左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过小时波动范围不超过1.0。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。2.弛张热（） 体温在39.0以上，但波动幅度大，24小时体温差在小时体温差在1.0以上，最低体温

5、仍高于正常水平以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。3.间歇热 高热与正常体温交替有规律地反复出现。常见于疟疾等。体温的评估及护理体温的评估及护理 测量体温的注意事项1.根据病人病情选择合适的测量体温方法：凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或呼吸困难、不能合作的病人，不宜用口凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或呼吸困难、不能合作的病人，不宜用口腔测温腔测温。凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温。凡直肠或肛门手术、腹泻以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法凡直肠或肛门手术、腹泻以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。2.病人进食、饮水或进

6、行蒸气吸入、面颊冷热敷等，须隔须隔30分钟后测量口腔温分钟后测量口腔温度度。3.测口温时，当病人不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑（），以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的粘膜；口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。4.凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。5.如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量。脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 异常脉搏1. 频率异常（）(1) 速脉速脉：在安静状态下，成人脉率超过了脉率超过了100次次/分分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病

7、人能亢进、休克、大出血前期的病人。(2) 缓脉缓脉：在安静状态下，成人脉率低于脉率低于60次次/分分，称为缓脉。常见于颅内压增高颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。2. 节律异常（）(1) 间歇脉间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇）。多见于各种心脏病或洋地黄中毒洋地黄中毒等病人。(2) 脉搏短绌脉搏短绌（绌脉）：是指在同一单位时间内，脉率少于心率同一单位时间内，脉率少于心率。常见于心房纤颤心房纤颤病人。3. 脉搏强弱的异常(1) 洪脉洪脉：当心排血量增加，动脉充盈度和脉压较大事，脉搏强大有力，称洪脉。见于高高热、甲状腺功

8、能亢进热、甲状腺功能亢进等病人。(2) 丝脉丝脉：又称细脉。当心排血量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克大出血、休克等病人。总结提示：总结提示：颅内压增高病人生命体征的特点是“两慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血压高。脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 脉搏测量的方法1. 测量部位 凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用于诊断，常选择桡动脉桡动脉。2. 脉搏短绌的测量（）脉搏短绌的测量（） 由两名护士同时测量，一人听心率两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出，另一人测脉搏，由听心率者发出“起起”、“停停”口令，两人口令，两人同时开始，

9、测同时开始，测1分钟分钟。记录方法：心率/脉率。呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 异常呼吸1. 频率异常(1) 呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分，成为呼吸增快。常见于高热、缺氧等病人。(2) 呼吸缓慢：在安静状态下成人呼吸频率少于10次/分，称为呼吸缓慢。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。2. 节律异常（）(1) 潮式呼吸潮式呼吸：又称陈-施呼吸，特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停530秒之后，再重复出现以上的呼吸，秒之后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始

10、如此周而复始。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。(2) 间断呼吸间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现呼吸与呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔一定时间长短不同，随后又开始呼吸，如此反复交替出现。常见颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人。呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 异常呼吸3. 深浅度异常(1) 深度呼吸深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症尿毒症、糖尿病、糖尿病等引起的代谢性酸中毒代谢性酸中毒的病人。(2) 浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。3. 音

11、响异常(1) 蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛或喉头水肿、痉挛或喉头有异物喉头有异物等病人。(2) 鼾声呼吸：呼吸时发生粗糙鼾声的呼吸。发生机制：由于气管或支气管有较多的分泌物积蓄。多见于深度昏迷病人。总结提示：总结提示：代谢性酸中毒时 PaCO2升高 呼吸中枢兴奋 呼吸加深、加快。呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 呼吸测量的方法操作方法（）：操作方法（）：1. 护士在测量脉搏后在测量脉搏后，手仍按在手腕处手仍按在手腕处保持诊脉手势，以避免因病人以避免因病人紧张而影响检查结果紧张而影响检查结果。2. 观察病人胸部或腹部的起伏次数，一起一一起一伏伏为

12、一次为一次，一般情况测30秒，将测得数值乘以2即为呼吸频率，呼吸异常病人观察1分钟。3. 危重病人危重病人或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟分钟。血压的评估及护理血压的评估及护理 生理变化（）1.年龄 新生儿血压最低，儿童血压比成人低新生儿血压最低，儿童血压比成人低。2.性别 同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。3.昼夜和睡眠 一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低。4.环境 在寒冷刺激下，血压可略有升高；在

13、高温环境中，血压可略下降。5.部位 一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压比上肢高右上肢血压高于左上肢，下肢血压比上肢高。6.其他 紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可致血压升高。总结提示：总结提示：寒冷刺激下 外周血管收缩 阻力增大 血压升高； 高温环境下 外周血管扩张 阻力减小 血压下降。右上肢的肱动脉从主动脉分出，左上肢的肱动脉从锁骨下动脉分出， 因此右上肢血压高于左上肢；股动脉比肱动脉粗，因此下肢血压比上肢高。血压的评估及护理血压的评估及护理 异常血压的观察1.脉压增大脉压增大（） 见于主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；2.脉压减少脉压减少 见于心包积液、缩

14、窄性心包炎、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄等病人。总结提示：总结提示：脉压 = 收缩压 - 舒张压，在主动脉瓣关闭不全时，心脏在舒张时有部分血液通过瓣膜反流回左心室，导致舒张压降低，而收缩压基本不变，因此脉压增大。主动脉狭窄时，收缩压下降，导致脉压减少。血压的评估及护理血压的评估及护理 血压测量的注意事项（）1.测量前应检查血压计，符合要求方可使用。如水银不足，可使测量血压偏低。2.需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时、定部位、定体即定时、定部位、定体位、定血压计位、定血压计。3.测血压时，血压计应与心脏、肱动脉在同一水平上。坐位坐位时肱动脉平平第四肋软骨第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线

15、水平平腋中线水平。4.排除袖带因素干扰 根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽袖带过宽时测得的血压值偏低偏低，袖带过窄袖带过窄时测得值偏高偏高；所缠袖带应松紧合适，过紧过紧测得的血压值偏低偏低；过松过松测得的血压值偏高偏高。考点：考点：病人饮食的护理病人饮食的护理n 医院饮食n 鼻饲法医院饮食医院饮食 治疗饮食1.高热量饮食高热量饮食 用于热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇以及需要增加体重的病人。2.高蛋白饮食高蛋白饮食 用于高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、肾病综合肾病综合征征、大手术后及癌症晚期等病人。3.低蛋

16、白饮食低蛋白饮食（） 用于限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等。成人每日蛋白质摄入量在40g以下以下，病情需要时可酌减至每日2030g。4.低脂肪饮食 用于肝、胆、胰疾病的病人以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖、腹泻病人。成人脂肪摄入量低于成人脂肪摄入量低于50g/d，肝、胆、胰病病人低于，肝、胆、胰病病人低于40g/d，尤其避免动物脂肪的摄入。5.低盐饮食（） 用于急慢性肾炎、心脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压急慢性肾炎、心脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压但水肿较轻的病人。饮食中应限制食盐的摄入，成人摄入食盐量不超过成人摄入食盐量不超过2g/d。禁

17、食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香肠、火腿、皮蛋等。医院饮食医院饮食 治疗饮食6. 低胆固醇饮食 用于高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人。成人胆固醇摄入量低于300g/d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、动物脑、蛋黄、鱼子、饱和脂肪等。7. 要素饮食(1) 适用范围：低蛋白血症、严重烧伤、胃肠道萎、大手术后胃肠道功能紊乱、营养不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短肠综合征、晚期癌症等病人。(2) 饮食原则：温度保持在温度保持在3840。滴速滴速4060滴滴/分，最快不宜超过分，最快不宜超过150ml/h。总结提示：总结提示：肾脏疾病除肾病综合征为高蛋白饮食外，其余均为低蛋白、低盐饮食

18、；心血管疾病多为低盐、低热量、低脂、低胆固醇饮食；消化系统疾病为少渣饮食。医院饮食医院饮食 试验饮食1. 胆囊造影饮食（1）目的：用于需要进行造影检查有无胆囊、胆管、肝胆管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐进高脂肪食物前一日午餐进高脂肪食物，使胆囊收缩、胆汁排空，有助于造影剂进入胆囊。2）造影前一日晚餐进无脂肪前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类、清淡饮食，以减少胆汁分泌。晚餐后口服造影剂，禁食、禁烟至次日上午。3）造影检查当日造影检查当日，禁食早餐，第一次X线摄片，如果胆囊显影良好，再让病人进食高脂肪餐，待30分钟后第二次摄X线片，观察胆囊的收缩情况。医院饮食医院饮食 治疗饮食2. 隐血

19、试验饮食隐血试验饮食（） 试验前3天禁食肉类、动物血、肝脏、含禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。3. 含碘试验饮食 检查或治疗前760天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海带、海蜇、紫菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜓、毛蚶、干贝等；需禁食7天的食物包括：带鱼、鲳鱼、黄鱼、目鱼、虾等。总结提示：总结提示：隐血试验饮食需禁食的食物不需考生记忆，均为暗红色或绿色。总结提示：总结提示：吸碘试验饮食需禁食的食物不需记忆，均为含碘高的海产品。草鼻饲法鼻饲法 操作步骤（重要步骤）1.测量插

20、管长度并做标记。测量方法有两种：从发际至剑突的距离；从鼻尖至耳垂至剑突的距离。成人插入胃内的长度一般为4555cm。2.当导管插至咽喉部（1416cm）,嘱病人做吞咽动作，以利于插管。3.插管过程中，如病人出现恶心，应暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作；如插入不畅，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中；如出现呛咳，呼吸困难如出现呛咳，呼吸困难，发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出（），休息片刻后重新插入。鼻饲法鼻饲法 操作步骤（重要步骤）4.为昏迷病人插管时应注意 协助病人去枕，将头后仰；当胃管插至1416cm时，用左手将病人头部托起，使下额靠近胸骨柄，可增大

21、咽可增大咽喉部通道的弧度喉部通道的弧度（），便于胃管通过。5.证实胃管在胃内的三种方法（） 抽吸胃液抽吸胃液；用无菌注射器朝胃内迅速注入用无菌注射器朝胃内迅速注入10ml空气空气，听到有气过水声；将导管末端放入水中，无气泡溢出将导管末端放入水中，无气泡溢出。6.灌注食物及药物 先注入少量温开水先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后注入后再注入适量温开水冲洗胃管再注入适量温开水冲洗胃管（）。鼻饲法鼻饲法 注意事项（）1. 插管后，必须先证实胃管在胃内方可灌注食物。2. 通过鼻饲管给药时，应将药片先研碎、溶解后再灌入。3. 每次鼻饲量不超过每次鼻饲量不超过200ml, 间隔时间不少于间

22、隔时间不少于2小时小时。4. 长期鼻饲者应每日进行2次口腔护理，胃管每周更换胃管每周更换。方法是：当晚最后一次灌当晚最后一次灌注食物后拔除胃管，翌日晨从另一侧鼻孔插入注食物后拔除胃管，翌日晨从另一侧鼻孔插入。5. 上消化道出血、食管静脉曲张食管静脉曲张或梗阻以及鼻腔、食管手术后的病人禁用鼻饲法。管道更换的时间管道更换的时间一般来讲，插到体腔内管道每周更换一次，如胃管、导尿管等；留在体腔外面的管道每天更换一次，如一次性输液器、集尿袋、负压吸引器、胸器闭式引流瓶等。考点汇总考点汇总考点：考点：冷热疗法冷热疗法n 冷疗法n 热疗法冷疗法冷疗法 冷疗的作用（）1. 控制炎症扩散控制炎症扩散 适用 炎症

23、早期。2. 减轻疼痛 冷可抑制细胞活动，降低神经末梢的敏感性降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛。3. 减轻局部充血或出血减轻局部充血或出血 常用于扁桃体摘除术后、鼻出血、局部软组织损伤早期的病人。4. 降低体温 通过传导、蒸发等物理作用来降低体温。冷疗法冷疗法 冷疗的禁忌证1. 局部血液循环障碍。2. 慢性炎症或深部化脓病灶。3. 对冷过敏。4. 禁用冷疗的部位（） 枕后、耳郭、阴囊处：用冷可引起冻伤枕后、耳郭、阴囊处：用冷可引起冻伤； 心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐； 腹部腹部：用冷易引起腹泻引起腹泻； 足底足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩

24、，影响散热，还可引起一过性冠状引起一过性冠状动脉收缩动脉收缩。冷疗法冷疗法 冷疗的方法1. 乙醇拭浴的操作方法（） 将冰袋置于头部将冰袋置于头部，以辅助降温，并可防止引起头部充血可防止引起头部充血； 将热水袋置于足底将热水袋置于足底，使病人感觉舒适，并有利于散热； 以离心方向进行拍拭拍拭，顺序为双侧上肢、腰背部、双侧下肢。总结提示：总结提示：考生应解为什么温水擦浴时脚底放热水袋、头部放冰袋。脚底放热水袋有利于脚部血管扩张，提高了散热的效果。头部置冰袋是为了防止头部充血。冷疗法冷疗法 冷疗的方法2. 注意事项（）(1) 拭浴中如有面色苍白、寒战或脉搏、呼吸异常时，应立即停止拭浴如有面色苍白、寒战或脉搏、呼吸异常时，应立即停止拭浴。(2) 禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底。(3) 新生儿、血液病病人禁忌使用新生儿、血液病病人禁忌使用。(4) 拭浴后30分钟测量并记录体温，