出凝血完整ppt课件

1、出血、血栓、止血检测出血、血栓、止血检测北京中医药大学北京中医药大学附属东直门医院附属东直门医院 检验科检验科 郭楠郭楠机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查工程如何正确选择实验室检查工程如何正确判别检验结果如何正确判别检验结果抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLT PLT黏附聚集黏附聚集 止血

2、止血 TXA2 5-HT TXA2 5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TF TF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 部分血粘度的增高 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成前列环素前列环素(PGI2) (PGI2) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、去除小凝块激活纤溶酶、去除小凝块 血栓调理蛋白血栓调理蛋白(TM)

3、 (TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性二、血小板的作用二、血小板的作用 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 ( 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 构成 网收缩维护血管内皮的完好性维护血管内皮的完好性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，血小板参与血管内皮的再生和修复过程，加强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通加强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管破损处，构成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，

4、构成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，加强血管释放活性物质，促进血小板聚集，加强血管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，构成稳定血栓血块收缩，构成稳定血栓维持血管壁的完好性，毛细血管的通透性维持血管壁的完好性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，继续时间较长。创伤后即刻出血，继续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差常用挑选实验如下：毛细血管抵抗力

5、实验CRP出血时间BT血小板计数PLT血块收缩实验(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶血浆凝血活酶前加速素前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定纤维蛋白稳定因子因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽高分子量激肽原原l目前

6、公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIVCa2+Ca2+外，均为蛋白外，均为蛋白质。质。l正常情况下，一切因子都处正常情况下，一切因子都处于无活性形状于无活性形状 分为三个阶段，两个途径内源性、外源性 第一阶段

7、：凝血酶活酶构成第一阶段：凝血酶活酶构成 第二阶段：凝血酶构成第二阶段：凝血酶构成 第三阶段：纤维蛋白构成第三阶段：纤维蛋白构成正常凝血过程瀑布学说正常凝血过程瀑布学说 PF3磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷外表胶原等带负电荷外表 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子IIIIII参与因子：参与因子：四 、正常抗凝系统 细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物体液抗凝作用体液抗凝作用 AT- T

8、FPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC肝和内皮细胞合成wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、PswTM血栓调理蛋白血栓调理蛋白Ca2+ 二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。创口延迟性出血难止，继续时间较长。创口延迟性出血难止，继续时间较长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。输血制品有效，但易复发。二期止血缺陷二期止血缺陷常用挑选实验如下：常用挑选实

9、验如下：活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间APTTAPTT 凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT纤维蛋白原含量测定纤维蛋白原含量测定FgFg凝血酶时间凝血酶时间TTTT 五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a + + 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 + + 水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-D D-D等等t-PA u-PA内皮细胞肾小球PLG血小板聚集血小板聚集- - -最重要的生理性抗

10、凝系统最重要的生理性抗凝系统纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征（ 皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。（ 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。部位。（ 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。（ 多为获得性由组织创伤或手术、挤压呵多为获得性由组织创伤或手术、挤压呵斥的。斥的。纤溶系统纤溶系统 察看纤溶活性变化，常用挑选实验有：优球蛋白溶解时间ELT纤维蛋白原降解产物测定FDPsD-二聚体测定DD 凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止凝血妨碍的实验室检查止凝血妨碍的实验室检查检查目的检查目的止凝血妨

11、碍疾病的诊断；止凝血妨碍疾病的诊断；抗凝治疗监测抗凝治疗监测溶栓治疗效果判别溶栓治疗效果判别术前检查术前检查标本采集标本采集病人预备：药物影响。病人预备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。避孕药。抗凝：抗凝： 抗凝剂：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管试管：真空抗凝管、塑料试管本卷须知：采血顺利、混匀充分；立刻送检，本卷须知：采血顺利、混匀充分；立刻送检，2h完成。完成。血管壁检测血管壁检测出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停顿所将皮肤毛细血管刺破后，血液自然

12、流出到自然停顿所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用相互作用高度疑心血管要素异常时才做！高度疑心血管要素异常时才做！ 参考值参考值BTBT测定器法测定器法 6.9 6.92.1min 9min2.1min 9min为延伸为延伸意意 义义BTBT延伸延伸 血小板明显血小板明显 50 50109/L109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响如阿斯匹林、潘生丁影响如阿斯匹林、潘生丁 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管

13、性假性血友病严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病VWDVWD、DICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝形状或血栓性疾病某些严重高凝形状或血栓性疾病 血小板检测血小板检测血小板计数血小板计数血小板平均容积血小板平均容积(MPV)(MPV)和血小板分布宽度和血小板分布宽度(PDW)(PDW)测定测定 参考值参考值MPVMPV为为7 711fL;11fL; PDW PDW为为15%15%17%17%。 临床意义临床意义 MPV MPV添加添加: : 血小板破坏添加而骨髓代偿功能良好者血小板破坏添加而骨髓代偿功能良好者; ; MPVMPV添加是造血功能恢复的首要表现。添加是造血功能恢复的首要表

14、现。 MPV MPV减低减低: : 骨髓造血功能不良，血小板生成减少骨髓造血功能不良，血小板生成减少; ; MPV MPV随血小板数继续下降，是骨髓造血功能衰竭的目的之一。随血小板数继续下降，是骨髓造血功能衰竭的目的之一。 有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低; ; PDW PDW增高增高: : 阐明血小板大小悬殊，见于阐明血小板大小悬殊，见于AMLAML、巨幼贫、巨幼贫、CMLCML、脾切除、宏大、脾切除、宏大 血小板综合征、血栓性疾病等。血小板综合征、血栓性疾病等。 PDW PDW减低：减低： 阐明血小板的均一性高，无临床意义。阐明血小板的均一性高，无临床意义。 临床运用临

15、床运用-主要凝血实验主要凝血实验活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定凝血酶时间凝血酶时间D-DD-D二聚体二聚体FDPFDP活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间APTTAPTT是反映内源性凝血途是反映内源性凝血途径中径中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子程度的实验，因子程度的实验，APTTAPTT只反映因子程度，只反映因子程度，并不反映凝血因子能并不反映凝血因子能否活化。否活化。反映内源凝血的挑选实验反映内源凝血的挑选实验参考范围参考范围 32-43 32-43秒，受检者较正常对照值延伸秒，受检者较正常对照值延伸10s10

16、s以上才有意义。以上才有意义。l白陶土接触因子激活剂白陶土接触因子激活剂l部分凝血活酶脑磷脂部分凝血活酶脑磷脂lCa2+凝固时间凝固时间血浆血浆APTT的临床意义的临床意义APTTAPTT延伸：延伸： 、和和因子中某一项或几项因子程度缺乏；血友病甲、因子中某一项或几项因子程度缺乏；血友病甲、血友病乙。血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V V、X X缺乏时，但敏感性略差；缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化如肝脏疾病、肝硬化 DIC DIC后期继发纤溶亢进时后期继发纤溶亢进时; ; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素程度增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素程度

17、增高. .肝素治疗的监护：肝素治疗的监护：普通在肝素治疗期间，普通在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍适宜。倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，假设低于均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，假设低于5050109/L109/L需暂时停药。需暂时停药。 溶栓治疗时，溶栓治疗时，ATPPATPP与与PTPT、TTTT应将值控制在正常值的应将值控制在正常值的2 2倍。倍。APTTAPTT缩短：缩短： 见于血液呈高凝形状，见于血液呈高凝形状，DICDIC早期、血栓前形状、血栓性疾早期、血栓前形状、血栓性疾病。病。 凝血酶原时间凝

18、血酶原时间PTPT 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子程度的实验。反映外源凝血的挑选实验反映外源凝血的挑选实验参考范围参考范围 平均值为平均值为12121 1s s，超越正常对照值，超越正常对照值3s3s 为异常为异常凝固时间凝固时间血浆血浆 组织凝血活酶含组织凝血活酶含TFTF Ca2+Ca2+PTPT的临床意义的临床意义PTPT延伸：延伸： 先天凝血因子异常先天凝血因子异常, ,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子中因子中某一项或几项因子程度缺乏。可用于外源凝血因子缺某一项或几项因子程度缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病

19、、肝硬化大后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化大多数凝血因子由肝脏合成、维生素多数凝血因子由肝脏合成、维生素K K缺乏可见于阻缺乏可见于阻塞性黄疸。可用作肝脏蛋白质合胜利能的检测手段。塞性黄疸。可用作肝脏蛋白质合胜利能的检测手段。 DICDIC后期后期( (由于大量耗费和产生的由于大量耗费和产生的FDPFDP拮抗凝血酶拮抗凝血酶的作用使的作用使PTPT延伸，因此可用作延伸，因此可用作DICDIC的检测、的检测、 口服抗凝药可密定、华法林，口服抗凝药可密定、华法林，PTPT最敏感、最敏感、肝素等。肝素等。PTPT缩短：缩短： 高凝形状：高凝形状：DICDIC早期，心梗、脑血栓构成，深静早期，心梗

20、、脑血栓构成，深静脉血栓构成，口服避孕药，脉血栓构成，口服避孕药，PTPT时间缩短，但并不常时间缩短，但并不常见见1.1.凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值PTRPTR PTR=PTPTR=PT受检受检 /PT /PT对照对照 参考值为参考值为0.850.851.151.152.2.国际规范化比值国际规范化比值INRINR WHOWHO规定口服抗凝剂患者的报告方式规定口服抗凝剂患者的报告方式 INR= PTRISI INR= PTRISI ，参考值为，参考值为0.0.-1.-1.INR采用采用INRINR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具

21、有可比性的临床资料具有可比性WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时适宜的规定不同情况下抗凝治疗时适宜的INRINR范围范围1 1术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服抗凝药INR1.5INR1.53(2.25)3(2.25)2 2原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防INR2.3INR2.33.0(2,5)3.0(2,5)3 3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防预防INR2.0INR2.04.0(3.0)4.0(3.0)4 4动脉血栓预防动脉血栓预防INRINR.5(3.5).5(3.5)5 5INRINR缩短：表示高凝形状。缩短：表示高凝

22、形状。不适用不适用INR的三种情况包括的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药初期的病不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆血浆INR不适用于非抗凝治疗不适用于非抗凝治疗 而而PT延伸的病人血浆。延伸的病人血浆。 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 Fg参考值：参考值：2-4g/L 2-4g/L 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性FgFg减少、原减少、原 发纤溶发纤溶 2 2DICDIC晚期耗费过多晚期耗费过多 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝

23、形状：血栓性疾病，急性炎症、手术创高凝形状：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等伤、恶性肿瘤等 (Fg (Fg是急性时相蛋白是急性时相蛋白) ) 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝血酶时间凝血酶时间TTTT反映共同途径能否存在抗凝或反映共同途径能否存在抗凝或纤溶亢进纤溶亢进血浆血浆凝固时间凝固时间规范凝血酶规范凝血酶参考范围：参考范围：16-1816-18秒，秒， 以超越正常对照以超越正常对照3 3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义TTTT的临床意义的临床意义TTTT延伸延伸1 1、 血浆纤维蛋白原程度低下，如低血浆纤维蛋白原程度低下，如低( (无无

24、) )纤维蛋纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB(FIB减少时减少时TTTT延伸延伸) )2 2、 循环中有抗凝血酶活性增高，如循环中有抗凝血酶活性增高，如FDPFDP存在、高存在、高肝素血症、抗凝血酶肝素血症、抗凝血酶活性增高等。活性增高等。3 3、 肝硬化、肝肿瘤、肝硬化、肝肿瘤、DICDIC、异常抗凝物质增多。、异常抗凝物质增多。TTTT缩短缩短 较稀有，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症较稀有，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TTTT作为监

25、护作为监护目的，以控制在正常值的目的，以控制在正常值的2-52-5倍为宜。倍为宜。 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物FDPFDP参考范围：参考范围： 5mg/L 300g/L 300g/L ，视为病理形状，视为病理形状，阐明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。阐明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。普通普通D-D-二聚体二聚体500g/L500g/L时，就可以确定时，就可以确定有血栓构成。有血栓构成。D-D-二聚体程度增高二聚体程度增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要目的。其程度升高多见于深静脉血溶症的重要目的。其程度升高多见于深静脉血栓栓

26、DVTDVT、肺栓塞、肺栓塞PEPE、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血DICDIC，陈旧性血栓时不增高。，陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时另外，妊娠时D-D-二聚体也有升高，但很高的二聚体也有升高，但很高的D-D-二聚体程度那么预示有并发症，如先兆子痫。二聚体程度那么预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗能够会发生出血的目的提示溶栓治疗能够会发生出血的目的: : 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治疗治疗3 3日时的血小板计数低于日时的血小板计数低于1001001

27、09/L; 109/L; APTTAPTT延伸延伸2.52.5倍。倍。提示溶栓治疗有效的目的提示溶栓治疗有效的目的: : 当纤维蛋白原为当纤维蛋白原为1.21.21.5g1.5gL L，凝血酶时间在正常的，凝血酶时间在正常的1.51.52.5 2.5 倍，倍，FDPFDP在在300300400mg400mgL L可视为溶栓剂有效，并在较平安的范围；可视为溶栓剂有效，并在较平安的范围； 有人提出凝血酶有人提出凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示血管，提示血管继续性闭塞，其敏感度及特异性分别为继续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.296.2

28、和和93.193.1； DD二聚体在溶栓药物治疗二聚体在溶栓药物治疗1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍仍可高于用药前程度。可高于用药前程度。血浆抗凝血酶活性测定血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：参考范围：108.5%108.5%5.3%5.3%临床意义：临床意义： 1. 1. 活性增高活性增高 可导致出血，见于血友病、白可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及运用抗凝药。血病、再障、急性肝炎及运用抗凝药。 2. 2. 减低减低 可导致血栓构成，见于先天性和获可导致血栓构成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症获得性的见于血栓前形状、得性抗凝血酶缺乏症获得性的见于血栓前形状、血栓疾病、血栓疾病、DICDIC和肝脏疾病和肝脏疾病一期止血缺陷挑选实验运用一期止血缺陷挑选实验运用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 挑选实验 选用PLT和BT作为挑选实验 (l)BT和PLT都正常(2)BT延伸， PLT减少(3)BT延伸， PLT增多(4)BT延伸， PLT正常二期止血缺陷挑选实验运用二期止血缺陷挑选实验运