医疗机构病历管理规定(2024 年版)

医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。

3.病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。

5.病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。

6.病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。

7.定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8.人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。

三、病历书写

1.书写原则：

a.实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。

b.及时书写，确保病历内容的时效性。

c.规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。

d.完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。

2.书写要求：

a.采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c.医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

3.病历修改：

a.如需修改病历，应在错误处划线，并在旁边注明修改日期、签名。

b.不得使用涂改液、刀片等工具进行修改。

四、病历归档管理

1.归档程序：

a.病历书写完毕后，由经治医师或值班医师进行初步审核，确保病历内容的完整、准确。

b.病历室工作人员负责对病历进行整理、分类、编号，确保病历归档的规范。

c.归档病历应按照规定顺序排列，便于查阅。

2.归档要求：

a.纸质病历应采用专用病历袋或病历盒进行封装，确保病历的整洁、完好。

b.电子病历应按照规定格式进行存储，确保数据安全。

c.病历归档后，不得随意更改病历内容。

3.病历归档期限：

a.门急诊病历应在患者就诊后30日内归档。

b.住院病历应在患者出院后30日内归档。

4.病历归档环境：

a.病历归档室应保持干燥、通风、避光、防火、防盗。

b.病历归档室应配备必要的消防、防盗设施，确保病历安全。

5.定期检查与维护：

a.病历室应定期对归档病历进行抽查，发现问题及时整改。

b.对损坏、老化病历，应及时进行修复、复制，确保病历的长期保存。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.只有具备相应执业资格的医务人员及患者本人或其授权代理人有权查阅病历。

b.医务人员查阅病历应限于履行职务需要，不得泄露患者隐私。

c.患者或其授权代理人查阅病历，应提供有效身份证明及授权委托书。

2.查阅程序：

a.医务人员查阅病历，需向病案室提出申请，经批准后方可查阅。

b.患者或其授权代理人查阅病历，应向病案室提交书面申请，经审核同意后，安排查阅时间。

3.查阅范围：

a.医务人员查阅病历，应限于患者就诊期间的相关病历资料。

b.患者或其授权代理人查阅病历，可查阅门急诊病历、住院病历、检查检验报告等。

4.查阅方式：

a.纸质病历查阅：在病案室指定地点进行，不得携带病历外出。

b.电子病历查阅：通过医院电子病历系统进行，查阅过程中应确保数据安全。

5.查阅要求：

a.查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得折叠、涂改、损坏病历。

b.查阅病历过程中，不得泄露患者隐私，不得擅自复制、拍摄病历内容。

6.查阅记录：

a.病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少3年，以备核查。

7.异议处理：

a.如患者或其授权代理人对病历内容有异议，可向病案室提出书面申请，要求核实病历真实性。

b.病案室应在收到申请后15个工作日内进行调查核实，并将处理结果告知申请人。

8.法律责任：

a.查阅病历过程中，如发现有违反规定泄露患者隐私、损坏病历等行为，将依法追究相关人员法律责任。

b.查阅病历相关人员应严格遵守国家法律法规及医院病历查阅管理制度，切实保护患者权益。

六、病历复制管理

1.复制权限：

a.只有患者本人或其授权代理人才有权申请复制病历。

b.医务人员在履行职务过程中，因医疗、教学、科研等需要，可申请复制病历，但需遵循患者隐私保护原则。

2.复制申请：

a.患者或其授权代理人申请复制病历，应向病案室提交书面申请，并提供有效身份证明。

b.医务人员申请复制病历，需向病案室提出书面申请，并说明复制目的和范围。

3.复制范围：

a.患者或其授权代理人可复制门急诊病历、住院病历摘要、检查检验报告等。

b.医务人员复制病历内容应限于工作需要，不得涉及患者隐私部分。

4.复制程序：

a.病案室收到复制申请后，应在3个工作日内完成审核。

b.审核通过后，病案室负责安排病历复制工作，并告知申请人。

5.复制要求：

a.复制的病历内容应真实、完整、清晰。

b.复制过程中应确保病历安全，防止病历信息泄露。

c.复制的病历不得用于非法用途。

6.复制费用：

a.病历复制费用按照相关规定执行，由申请人承担。

b.医务人员因工作需要复制病历，费用由所在科室承担。

7.复制记录：

a.病案室应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存至少3年，以备核查。

8.法律责任：

a.未经授权复制病历，或泄露、滥用复制的病历内容，将依法追究相关人员法律责任。

b.病案室和相关人员应严格遵守病历复制管理制度，确保患者隐私权益得到保护。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷或法律诉讼时，应按照相关规定封存相关病历。

b.封存病历应由医疗机构、患者或其法定代理人、第三方见证人共同参与。

2.封存程序：

a.确定封存病历的范围和数量，确保封存病历的完整性和真实性。

b.填写病历封存清单，注明封存日期、封存原因、封存人员等信息。

c.封存病历应由封存人员共同签字确认，并在病历袋或病历盒上粘贴封条。

3.启封条件：

a.封存病历在医疗纠纷调解、法律诉讼等过程中，需提交给相关部门时，可申请启封。

b.启封病历应由原封存人员共同参与，并记录启封过程。

4.启封程序：

a.提交启封申请，说明启封原因和目的。

b.经批准后，原封存人员共同见证启封过程，并记录启封时间、地点、参与人员等信息。

5.法律责任：

a.未经允许擅自启封病历，或损坏封存病历，将依法追究相关人员法律责任。

b.封存和启封病历过程中，相关人员应严格遵守规定，确保病历的真实性和完整性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.以患者为中心，提高医疗质量，保障患者安全。

b.遵循国家相关规定，确保病历内容的真实、完整、准确。

2.质量管理措施：

a.定期组织病历质量检查，对存在的问题进行整改。

b.加强医务人员培训，提高病历书写质量。

c.建立病历质量管理长效机制，持续改进病历质量。

3.质量评价与考核：

a.设立病历质量评价标准，对病