重点人群健康档案管理

1、湖北省农村居民湖北省农村居民健康档案管理规范健康档案管理规范蔡筱英蔡筱英华中科技大学医药卫生管理学院华中科技大学医药卫生管理学院老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范慢性病管理服务规范慢性病管理服务规范v区域卫生信息化建设的重点区域卫生信息化建设的重点 n打好三个基础打好三个基础n建好三级平台建好三级平台n提升业务应用系统提升业务应用系统 健康档案的核心地位健康档案的核心地位第一是建立全国统第一是建立全国统一的、标准化的居一的、标准化的居民健康档案；二是民健康档案；二是建立国家电子病历建立国家电子病历的基本架构与数据的基本架构与数据标准；三是建立国标准；三是建立国家卫生信息数据字家卫生信

2、息数据字典。典。20092009年卫生部发布年卫生部发布关于建立农村关于建立农村居民健康档案的工作方案居民健康档案的工作方案，首次，首次正式提出为正式提出为8 8亿多农民建立健康档案。亿多农民建立健康档案。到到20092009年底，建立健康档案的农业年底，建立健康档案的农业人口数不低于本省农业人口数的人口数不低于本省农业人口数的5%5%，到到20112011年建档率不低于年建档率不低于30%30%。 为农民建立健康档案是在农村地区实为农民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均

3、等化的切入点，对于转变农村卫步均等化的切入点，对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具生服务模式和改善卫生服务公平性具有现实意义。有现实意义。健康档案走近八亿农民健康档案走近八亿农民v 卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青n“通过健康档案，及时了解农民的健康状况，从而定期地、连续地、动通过健康档案，及时了解农民的健康状况，从而定期地、连续地、动态地为其提供健康管理的服务，这样就把我们国家长期提出来的预防为态地为其提供健康管理的服务，这样就把我们国家长期提出来的预防为主的工作方针落在实处了。主的工作方针落在实处了。”v 卫生部政策法规司司长刘新明卫生部政策法

4、规司司长刘新明n“均等化的公共卫生医疗服务是社会的均等化的公共卫生医疗服务是社会的安全网安全网和和减震器减震器，健康，健康档案走进农民的生活，有助于公平地提高档案走进农民的生活，有助于公平地提高8 8亿多农民的健康水平。亿多农民的健康水平。”v 卫生部农卫司张朝阳副司长卫生部农卫司张朝阳副司长n建立农村居民健康档案是维护、管理和促进农民健康的重要途径和有效建立农村居民健康档案是维护、管理和促进农民健康的重要途径和有效措施。建立农村居民健康档案要把握几个关键环节：一是要逐渐规范农措施。建立农村居民健康档案要把握几个关键环节：一是要逐渐规范农村居民健康档案的内容；二是要不断完善农村居民健康档案的管

5、理模式；村居民健康档案的内容；二是要不断完善农村居民健康档案的管理模式；三是要积极探索健康档案如何在农民健康管理中有效地发挥作用。三是要积极探索健康档案如何在农民健康管理中有效地发挥作用。健康档案为农民健康护航健康档案为农民健康护航农村居民健康档案管理的有关文件农村居民健康档案管理的有关文件v 关于建立农村居民健关于建立农村居民健康档案的工作方案康档案的工作方案确定了建立农村居民健确定了建立农村居民健康档案的工作目标和基康档案的工作目标和基本原则；规定了健康档本原则；规定了健康档案的建立、管理和使用案的建立、管理和使用范围；提出优先为老年范围；提出优先为老年人、孕产妇、儿童、残人、孕产妇、儿童

6、、残疾人、慢性病人等重点疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案，并人群建立健康档案，并逐步覆盖到全人群。逐步覆盖到全人群。v 农村居民健康档农村居民健康档案管理规范案管理规范明确了农民健康档案由明确了农民健康档案由封面、知情同意书、家封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康庭健康档案和个人健康档案等构成；明确了建档案等构成；明确了建立农民健康档案的基本立农民健康档案的基本原则和程序，对健康档原则和程序，对健康档案的建立、保管、存放、案的建立、保管、存放、使用、利用和计算机管使用、利用和计算机管理等提出了具体的要求。理等提出了具体的要求。v 国家人权行动计划国家人权行动计划（2009-201020

7、09-2010年）年）定期为定期为6565岁以上老年人岁以上老年人做健康检查，为做健康检查，为3 3岁以岁以下婴幼儿做生长发育检下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查，为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。提供防治指导服务。v 整县推进，乡镇卫生院负责。整县推进，乡镇卫生院负责。v 农民自愿、保护个人隐私。农民自愿、保护个人隐私。v 以家庭为单位，多种方式相结合。以家庭为单位，多种方式相结合。 v 突出重点、循序渐进。突出重点、循序渐进。v 规范管理，务求实效。规范管理，

8、务求实效。建立农村居民健康档案的基本原则建立农村居民健康档案的基本原则v老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范今天讨论的内容今天讨论的内容v慢性病管理服务规范慢性病管理服务规范v高血压管理高血压管理v糖尿病管理糖尿病管理国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（20092009版）版） 关于建立农村居民健康档关于建立农村居民健康档案的工作方案案的工作方案（征求意见稿）（征求意见稿）农村居民健康档案管理规范农村居民健康档案管理规范（20092009版）版）规范依据规范依据老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范v通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年通过实施老年人健康管理服

9、务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。共卫生服务。管理目标管理目标v对辖区内对辖区内6565岁及以上岁及以上常住居民。常住居民。服务对象服务对象v每年进行每年进行1 1次老年人健康管理。次老年人健康管理。v生活方式和健康状况评估。生活方式和健康状况评估。v体格检查。体格检

10、查。v辅助检查：每年检查辅助检查：每年检查1 1次空腹血糖。次空腹血糖。v告知居民健康体检结果并进行相应干预。告知居民健康体检结果并进行相应干预。v对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。自救等方面的健康指导。服务内容服务内容服务流程服务流程v 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。区内老年人口信息变化。v 加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服加强宣传，告知

11、服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。务。v 预约预约6565岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。提供预约上门健康检查。v 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。v 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导

12、。健康指导。服务要求服务要求v老年人健康管理率老年人健康管理率n接受健康管理人数接受健康管理人数/ /年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常岁及以上常住居民数住居民数100100%v健康体检表完整率健康体检表完整率n填写完整的健康体检表数填写完整的健康体检表数/ /抽样的健康体检表抽样的健康体检表数数100100%考核指标考核指标第一段为第一段为6位数字，表示县及县以位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用上的行政区划，统一使用中华人中华人民共和国行政区划代码民共和国行政区划代码（GB2260）；）；第二段为第二段为3位数字，表示乡镇位数字，表示乡镇(街街道道)，按照国家标准，按照国家标准县

13、以下行政区县以下行政区划代码编码规则划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；）编制；第三段为第三段为2位数字，表示村民委员位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；门确定的编码规则进行编制；第四段为第四段为5位数字，位数字，表示居民家庭表示居民家庭序号，序号，由建档机构根据建档顺序编由建档机构根据建档顺序编制。制。在填写健康档案的其他表格时，在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只必须填写居民健康档案编号，但只需填写后需填写后7位编码。位编码。健康档案封面健康档案封面老年人健康体检年检表老年人健康体检

14、年检表v 本表用于居民首次建立本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、健康档案以及老年人、高血压患者、高血压患者、2 2型糖尿病型糖尿病患者和重性精神疾病患患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。者等的年度健康检查。1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 老年人情感状态* *1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人认知功能* *腰臀围比值cm臀 围体质指数cm腰 围kg体 重cm身 高/ mmHg / mmHg左侧血 压次/分钟呼吸频率次/分钟脉 率体 温一一般般状状况况/1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

15、 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他症症状状检检 查查 项项 目目内容内容责任医生责任医生年年 月月 日日体检日期体检日期右侧姓名：姓名： 编号编号- -此项目可以多选，在方框内填写相应症此项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在状编号的数字，如有其它症状，请在“其它其它”一栏中具体描述。一栏中具体描述。“* *”号为有条号为有条件的地区，可选件的地区，可选择开展的项目。择开展的项目。填写体温、脉搏、呼吸、血压、填写体温、脉搏、呼吸、

16、血压、身高、体重、腰围、臀围的测身高、体重、腰围、臀围的测量数值，计算体质指数和量数值，计算体质指数和腰臀腰臀围比值围比值的数值。的数值。体质指数体质指数=体重（千克）体重（千克）/身高（米）的平方。身高（米）的平方。例：例：70/1.670/1.6* *1.6=27.34 1.6=27.34 WHR=腰围腰围/臀围臀围当男性腰臀围比值大于当男性腰臀围比值大于0.9、女性大于女性大于0.8时就表示中心时就表示中心型肥胖，而腰臀围比值小型肥胖，而腰臀围比值小于于0.76时则为臀股肥胖。时则为臀股肥胖。 简易智力状态检简易智力状态检查又称简易精神查又称简易精神状态检查。状态检查。 汉密顿抑郁量表汉

17、密顿抑郁量表1无 2有（具体职业 从业时间 年) 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2有 毒 物 防护措施 1无 2有 射 线 防护措施 1无 2有 职业暴露情 况1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /饮酒种类1是 2否 近一年内是否曾醉酒岁开始饮酒年龄1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 是否戒酒平均 两日饮酒量饮酒频率饮酒情况岁戒烟年龄 岁开始吸烟年龄平均 支日吸烟量1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 吸烟状况吸烟情况饮食习惯锻炼方式年坚持锻炼时间分钟每次锻炼时间锻炼频率体育锻炼生生活活方方式式1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作运动功能1听见 2听不清或无法听见听 力左眼 右眼 （矫正视

18、力：左眼 右眼 ） 视 力口 腔脏脏器器功功能能填写采用对数视力表测量填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。镜测量矫正视力。在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？你叫什么姓名？”，注，注意检查者的脸在被检查者意检查者的脸在被检查者视线之外。视线之外。请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部两手触枕后部”；“捡起这捡起这支笔支笔”；“从椅子上站起，行从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。走几步，转身，坐下。”指主动锻炼，即有意指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进识地为

19、强体健身而进行的活动。行的活动。项目可以多选，在方项目可以多选，在方框内填写相应选项编框内填写相应选项编号的数字。号的数字。“从不吸烟者从不吸烟者”不必不必填写填写“日吸烟量日吸烟量”、“开始吸烟年龄开始吸烟年龄”、“戒烟年龄戒烟年龄”等。等。指因患者职业原因造成的指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或化学品、毒物、射线名或填不详。填不详。“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其不必填写其他有关饮酒情况项目。他有关饮酒情况项目。“日日饮酒量饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两

20、折合葡两折合葡萄酒萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。查查体体皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触

21、及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* *1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* *1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外 阴* *1未见异常 2异常 阴 道* *1未见异常 2异常 宫 颈* *1未见异常 2异常 宫 体* *1未见异常 2异常 附 件* *1未见异常 2异常 其 他* *在相应描述后的方在相应描述后的方框内填写对应被选框内填写对应被选项序号的数字。项序号的数字。“其它其它”栏请检查扁栏请检查扁桃体、腮腺等附属桃体、腮腺等附属器官。器官。如为单侧下肢水肿如为单侧下肢水肿请在单侧后填写请在单侧后填写“左左”或或”右右”。“* *”查

22、体有选择性。查体有选择性。糖尿病患者必须糖尿病患者必须进行此项检查。进行此项检查。 心脏除描述心率心脏除描述心率外，还要有杂音外，还要有杂音描述。描述。 肝脾肋下触诊大小。肝脾肋下触诊大小。前列腺触诊大小。前列腺触诊大小。 外阴，记录发育情况及婚产式，如有异常情况请外阴，记录发育情况及婚产式，如有异常情况请具体描述；具体描述；阴道，记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色阴道，记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等；、性状以及有无异味等；宫颈，记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉宫颈，记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等；、腺囊肿；有无接触性出血、

23、举痛等；宫体，记录位置、大小、质地、活动度；有无压宫体，记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等；痛等；附件，记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物附件，记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。侧分别记录。检查外观有无异常，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。有无异常泌乳及包块。辅辅助助检检查查空腹血糖* *_mmol/L 或 _mg/dL血常规* *血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规* *尿蛋白

24、_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白* *_mg/dL大便潜血* *1阴性 2阳性 肝功能* *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能* *血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂* *总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* * %乙型肝炎表面抗原* *1阴性 2阳性 眼 底* *1正常 2异常 心电图* *1正常 2异常 胸部X线片* *1正常 2异常 B 超*

25、*1正常 2异常 宫颈涂片* *1正常 2异常 其 他* *该项目根据各地实际该项目根据各地实际情况及不同人群情况，情况及不同人群情况，有选择地开展。有选择地开展。老年人健康体检、高血压患老年人健康体检、高血压患者、者、2 2型糖尿病患者和重性精型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。应免费检查的项目。 尿常规可以填写定性检查结果，阴性填尿常规可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。写明计量单位。血钾浓度、

26、血钠浓度为高血压血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。血压患者提供该项检查。为糖尿病患者应检查的项目，为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。者提供该项检查。表中列出的检查项目以外表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在的辅助检查结果填写在“其他其他”一栏。一栏。中中医医体体质质辨辨识识* *平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀

27、质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的布的中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。质辨识，提供相应的健康指导。1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 神经系统疾病/1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 眼部疾病/1未

28、发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 血管疾病/6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭心脏疾病/6其他 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病/6其他 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 脑血管疾病现现存存主主要要健健康康问问题题 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可病。在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。后两项如有，请描述具体疾病。以

29、多选。后两项如有，请描述具体疾病。住院住院治疗治疗情况情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要主要用药用药情况情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456指最近指最近1 1年内的住院治疗情况。日年内的住院治疗情况。日期填写年月，年份必须写期填写年月，年份必须写4 4位。如位。如因慢性病急性发作或加重而住院因慢性病急性发作或加重而住院/ /家庭病床，请特别说明。医疗机构家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。名称应写全称。对长期服药的慢性病患者了解其最近对长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内的主要用药

30、情况，西药填年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，服药依从性是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方即为医生开了处方，但患者未使用此药。，但患者未使用此药。非免非

31、免疫规划疫规划预防接预防接种史种史名称接种日期接种机构123健康健康评价评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健健康康指指导导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 填写最近填写最近1 1年内接种的疫苗的名称、年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。写应完整准确。 下次年检日期 年 月 患者或家属签字：健康评价是根据所收集的个人健康信健康评价是根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间内发生某种疾息预测

32、个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性。病或健康危险的可能性。如有异常首先在方块中打钩，然后在如有异常首先在方块中打钩，然后在异常异常1 1、2 2或或3 3处出处出描述异常表现。描述异常表现。 慢性病管理服务规范慢性病管理服务规范社会的发展以人为本社会的发展以人为本人的发展以健康为本人的发展以健康为本v慢性非传染性疾病（简称慢病）是心脑血管疾病、慢性非传染性疾病（简称慢病）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病、骨肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和

33、先天异常等疾病的总称。节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。 v慢病是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能慢病是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈的常见病、多发病。自愈或很难治愈的常见病、多发病。v慢病具有多种因素共同治病；一种危险因素引起多慢病具有多种因素共同治病；一种危险因素引起多种疾病，相互关联、一体多病等特点。种疾病，相互关联、一体多病等特点。慢性病的定义和特点慢性病的定义和特点我国居民死于慢病的比例超过我国居民死于慢病的比例超过80%80%，20052005年慢性病死亡人数为年慢性病死亡人数为750750万；万；20062006年中国慢性病报告年中国慢性病报

34、告v防治内容的综合防治内容的综合n一、二、三级预防、康复一、二、三级预防、康复v防治措施的综合防治措施的综合n药物、非药物药物、非药物v防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合n疾控、临床、社区疾控、临床、社区n医务人员、病人、家庭或社区成员等医务人员、病人、家庭或社区成员等v学科的综合学科的综合n临床医学、预防医学、全科医学临床医学、预防医学、全科医学n医学、社会学、行为学、传播学，医学、社会学、行为学、传播学，综合防治的具体内涵综合防治的具体内涵慢病防治的慢病防治的3 3个环节和个环节和3 3个人群个人群v卫生部卫生部“健康中国健康中国20202020”战略十大行动计划中有战略十大行动计划

35、中有五项与慢病预防控制有关五项与慢病预防控制有关n控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率。发病率。n以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平。提高居民精神健康水平。n以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮。全民健身热潮。n老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量。老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量。n食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加

36、强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。国家层面慢性病防治策略国家层面慢性病防治策略v在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢性病管理为大技术手段，以控制危险因素和慢性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为居民提供连续的、相互性病相关服务合约，为居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医衔接的公共卫生服务、基本医疗

37、服务及其它医疗服务。疗服务。基层慢性病防治策略基层慢性病防治策略 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病疾病管疾病管理理健康管理健康管理慢病管理的科学基础慢病管理的科学基础v健康管理是一种对个人和人群的健康危险因素进健康管理是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理的过程。行全面管理的过程。v其目的是其目的是n调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果；达到最大健康效果；n控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；控制危险因素，防止

38、亚健康状态演变成疾病；n促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。健康管理：定义与目的健康管理：定义与目的 健康管理健康管理 发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程危险因素评价危险因素评价发现健康发现健康问题问题解决健康问题解决健康问题（核心）（核心）认识健认识健康问题康问题健康健康v步骤步骤n收集个人健康信息收集个人健康信息n进行健康及疾病风险评估进行健康及疾病风险评估n进行健康干预进行健康干预v流程流程n通过健康检查通过健康检查n进行健康危险因素综合评价进行健康危险因素综合评价n发现健康危险因素、亚

39、健康者和患者发现健康危险因素、亚健康者和患者n制定健康维护计划制定健康维护计划n进行健康生活方式行为指导进行健康生活方式行为指导健康状况改善健康状况改善 健康管理：步骤与流程健康管理：步骤与流程v疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。卫生保健服务，如糖尿病。v是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服

40、务。点的一体化的保健服务。 发现患者发现患者- -治疗、随访管理治疗、随访管理- -改善健康结局改善健康结局疾病管理：定义与目的疾病管理：定义与目的v 医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病 提供满意的服务。提供满意的服务。v 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊。卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊。v 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务。各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务。v 治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制。治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制。v 医生占主导地位，病人只能被动接受治疗。医生占主导地位，病人只能被动

41、接受治疗。v 医生更注重药物和技术应用，很少关注病人行为改医生更注重药物和技术应用，很少关注病人行为改 变和自我管理的能力。变和自我管理的能力。v 相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低。生活质量低。疾病管理：传统保健模式疾病管理：传统保健模式v现代的疾病管理是以人群为基础的。现代的疾病管理是以人群为基础的。v为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果和卫生服务利用负责。果和卫生服务利用负责。v不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病严重

42、程度和危险程度，对不同种类病人给予不病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的干预措施。同的干预措施。v每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医生教育，以及对保健计划的依从为重点。医生教育，以及对保健计划的依从为重点。疾病管理：现代特征疾病管理：现代特征健康管理健康管理疾病发生疾病发生 疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危控制疾病危 险因素险因素提高康复率、减少并发提高康复率、减少并发症，改善生命质量症，改善生命质量健康管理与疾

43、病管理并行健康管理与疾病管理并行v 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。慢性病。v 到到20112011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到到9090和和5050。v 在在20092009年项目年度实施期内高血压患

44、者和糖尿病患者年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到登记管理率城乡分别达到3030和和2020。其中。其中20092009年底年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到10%10%和和5 5。国家慢性病管理目标国家慢性病管理目标v通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。和死亡率的上升趋势。v通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干

45、预，控制病情稳定，预防和延规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。缓并发症生命质的发生，提高生命质量。 社区慢性病管理目标社区慢性病管理目标7/3/2022国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目v高血压患者管理高血压患者管理n高血压患者发现高血压患者发现 n高血压患者随访高血压患者随访n高血压患者健康检查高血压患者健康检查 v糖尿病患者管理糖尿病患者管理n糖尿病患者发现糖尿病患者发现n糖尿病患者随访糖尿病患者随访n糖尿病患者健康检查糖尿病患者健康检查慢性病管理内容慢性病管理内容随访管理随访管理 v 当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员

46、当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容。与管理对象约定下一次随访情况填写相应健康档案内容。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。随访日期，记入管理随访记录表。v 责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。范主动进行随访，保证健康管理的连续性。v 对无特

47、殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。健康风险评估，周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。v 负责随访的医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便负责随访的医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任

48、人进行监督。进行监督。 慢性病管理的业务功能慢性病管理的业务功能v收集服务人群健康信息收集服务人群健康信息v识别高危人群和人群分类识别高危人群和人群分类v高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估v个体化行为危险因素干预和患者管理个体化行为危险因素干预和患者管理v管理效果评价管理效果评价v人群慢病信息汇总分析人群慢病信息汇总分析高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 为调查当为调查当年 全 国 估 计年 全 国 估 计患病率。患病率。 为年龄标为年龄标化患病率。化患病率。与与19911991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长

49、量为31%31%，患病人数的绝对增长量为，患病人数的绝对增长量为7 7千多万千多万人。人。全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较v“三高三高”n患病率高、死亡率高、残疾率高。患病率高、死亡率高、残疾率高。v“三低三低”n知晓率低、治疗率低、控制率低。知晓率低、治疗率低、控制率低。v“三不三不”n不爱用药、不规律服药、不难受不吃药。不爱用药、不规律服药、不难受不吃药。我国高血压病流行的特点我国高血压病流行的特点高血压知晓率、治疗率及控制率高血压知晓率、治疗率及控制率城市与农村城市与农村“三低三低”对比对比大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和

50、死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压的危害高血压的危害中国高血压控制现状调查中国高血压控制现状调查v发起机构：中国医师协会心血管内科医师分会、发起机构：中国医师协会心血管内科医师分会、中国高血压联盟。中国高血压联盟。v20092009年年4 4月已在我国月已在我国2222个城市的个城市的100100家三级甲等家三级甲等医院全面启动，在心血管内科、内分泌科和肾内医院全面启动，在心血管内科、内分泌科和肾内科总计纳入科总计纳入51865186例高血压患者，对医

51、、患双方进例高血压患者，对医、患双方进行双向问卷调查以分析血压控制的现状、患者行行双向问卷调查以分析血压控制的现状、患者行为的改变、影响血压达标的原因等。为的改变、影响血压达标的原因等。v 高血压合并其他疾病的比例较高，血脂异常高血压合并其他疾病的比例较高，血脂异常43.243.2%、糖尿、糖尿病病37.137.1%、冠心病、冠心病22.622.6%、肾功能不全、肾功能不全18.318.3%，凸显了靶，凸显了靶器官保护的重要性。器官保护的重要性。v 一、二线城市接受治疗的患者中，以一、二线城市接受治疗的患者中，以140/90mmHg140/90mmHg作为降压作为降压目标，已有目标，已有45.

52、145.1%的患者达标，若将的患者达标，若将130/80mmHg130/80mmHg设为糖尿设为糖尿病、肾病等高危患者的治疗目标，则达标率为病、肾病等高危患者的治疗目标，则达标率为31.131.1%。v 患者对高血压的重视程度有提高，近患者对高血压的重视程度有提高，近7070%的患者每个月至的患者每个月至少就诊一次，约少就诊一次，约6060%的患者从不漏服降压药物。的患者从不漏服降压药物。v 依从性和药物疗效。依从性的下降主要反映在不按时服药，依从性和药物疗效。依从性的下降主要反映在不按时服药，停药和擅自换药等方面。停药和擅自换药等方面。5050%的患者为单药治疗。的患者为单药治疗。我国高血压

53、发病和治疗现状我国高血压发病和治疗现状v 收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgv BMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/ /或腰围或腰围 男男85cm85cm，女，女80cm80cm）v 高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）v 长期过量饮酒每日饮白酒长期过量饮酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）v 男性男性5555岁，更年期后的女性岁，更年期后的女性v 长期膳食高盐长期膳食高盐易患高血压的高危对象的确定标准易患高血压的高危对象的确定标准v 肥胖：肥胖：

54、超重：超重：BMI BMI 24 kg/m24 kg/m2 2 肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m28 kg/m2 2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC 男男 85cm85cm；女；女 80cm80cm v 高盐饮食高盐饮食: : 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d15g/d，高血压患，高血压患病率较高病率较高v 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高v 精神紧张：长期精神过度紧张精神紧张：长期精神过度紧张高血压的危险因素高血压的危险因素v 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。v 袖带的大小适合

55、，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。v 袖带下缘应在肘弯上袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。v 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。v 收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第V V时相。时相。v 相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。 血压测量标准方法血压测量标准方法v 测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至吸烟、服用影

56、响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息少安静休息5 5分钟。分钟。v 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（读数应取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。电子血压计以显示）。电子血压计以显示数据为准。数据为准。v 如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg以上应再次以上应再次测量，以测量，以3 3次读数平均值作为测量结果。次读数平均值作为测量结果。v 1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动

57、脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IVIV时时相相 ( (变音变音) )作为舒张压读数。作为舒张压读数。血压测量标准方法血压测量标准方法v 初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。v 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。杂音）。v 实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血脂、肌酐、尿酸、心电图等。v 必要检查：必要检查：X X线、肾素、醛固酮、超声、影像。线、肾素、醛固酮、超声、影

58、像。高血压的常规检查高血压的常规检查项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象 低危患者低危患者 中危患者中危患者 高危和很高危患者高危和很高危患者建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即 立即立即非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始药物治疗（初诊者）药物治疗（初诊者） 可随访观察可随访观察6 6个月后仍个月后仍140/90mmHg140/90mmHg即开始即开始 可随访观察可随访观察3 3个月后仍个月后仍 140/90mmHg 140/90mmHg 即开始即开始 立即开始作为主要治疗手段立即开始作为主要治疗手段常规随访监

59、测血压常规随访监测血压 3 3个月一次个月一次 2 2个月一次个月一次 至少至少1 1个月一次个月一次测测BMI BMI 、腰围、腰围 1 12 2年一次年一次 6 6月一次月一次 3 3月一次月一次检测血脂检测血脂 1 12 2年一次年一次 1 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要检测血糖检测血糖 1 12 2年一次年一次 1 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要检测尿常规检测尿常规 1 12 2年一次年一次 1 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要检测肾功能检测肾功能 1 12 2年一次年一次 1 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要心电图检查心电图检查 1 12 2年一次

60、年一次 1 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要眼底检查眼底检查 选做选做 选做选做 选做选做超声心动图检查超声心动图检查 选做选做 选做选做 选做选做转诊转诊为排除继发性高血压；必要为排除继发性高血压；必要时时 必要时必要时 必要时必要时高血压分级管理内容高血压分级管理内容v 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率低心脑血管病发病率及死亡率v 目标血压目标血压n普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下n老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者