呼吸机的应用及护理1

1、机械机械(jxi)(jxi)通气的应用及护通气的应用及护理理 郑州大学第一郑州大学第一(dy)(dy)附属医院附属医院ICU ICU 蔡萍蔡萍精品资料2022-7-42郑大一附院ICU 蔡萍精品资料机械通气（机械通气（Mechinical VentilationMechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸人体呼吸(hx)(hx)的一种治疗措施。机械通气的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-Ventila-tortor或呼吸或呼吸(hx)(hx)机机Respirator

2、Respirator）。）。精品资料 机械通气仅能较好解决机体的通气功能，机械通气仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为(chngwi)临床的一种有效治疗手段。临床的一种有效治疗手段。精品资料19521952年年 欧洲脊髓灰质炎大爆发欧洲脊髓灰质炎大爆发(bof)(bof)，成千，成千上万的人失去了生命！上万的人失去

3、了生命！精品资料尽管尽管(jn gun)Iron Lung Ventilators(jn gun)Iron Lung Ventilators挽救挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？精品资料Iron Lung Ventilators in the ICU精品资料l发明了全球(qunqi)首台血气分析仪，检测PH和pCO2l从此医疗领域发生了革命性的改变血气血气(xuq)(xuq)之父之父 Dr.AstrupDr.Astrup精品资料呼吸机的构造(guzo)o电源、气源部分o控制部分o供气部分、呼气部分o监测部分o湿化器或雾化器o管道(gundo)系统精

4、品资料呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门门(f mn)(f mn)、活瓣，运用气体射流原理调控、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。呼吸机运转。 精品资料具有灵敏而准确、可变的通气压力及具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率率(pnl)、气体流速的装置。、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度具

5、有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。调控装置。精品资料O2CO2基本原理基本原理精品资料机械通气机械通气(tng q)对生理的影响对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是正压把机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体于上述原因机械通气对人体(rnt)(rnt)带来带来的影响有：的影响有：精品资料1 1气道与肺泡扩张，肺容积增加气道与肺泡扩张，肺容积增加(zngji)(zngji)，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间肺血量相对减少。这种影响在

6、吸气时间延长，延长，PEEPPEEP时更为明显，实验证明当时更为明显，实验证明当PEEPPEEP为为0.45kPa(5cmH2O)0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量时，肺残气量（FRCFRC）可增加）可增加(zngji)500-600ml(zngji)500-600ml。精品资料肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高压增高(znggo)，吸气时间延长而，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气未压水平的高低有关，

7、以上是机械通气对循环影响的主要因素。对循环影响的主要因素。精品资料机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)(FiO2)21%(0.21)21%(0.21)时，可使机体的化学感受器时，可使机体的化学感受器对低对低O2O2刺激减少；因潮气量大于生理状刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量态肺容量(rngling)(rngling)增加使牵张感受增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。精品资料机械通气时，因吸气为正压，吸气时机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺

8、泡内压增高，使间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差肺泡毛细血管氧分压差PP（A-aA-a）O2O2增大增大. .有助氧的弥散及气体在肺内均匀有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体分布，可抑制肺毛细血管内液体(yt)(yt)外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。肺水肿作用。精品资料 呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代(xindi)呼吸机切

9、换方式有下列四种：呼吸机切换方式有下列四种：精品资料压力压力(yl)(yl)切换（切换（Pressure Pressure CyclingCycling） 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换呼吸机称压力切换(qi hun)(qi hun)型呼吸机。型呼吸机。此类呼吸机此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。的不同而变化，故不够恒定。精品资料容量容量(rngling)(rngling)切换（切换（Vo

10、lume Volume Cycling)Cycling) 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止机即停止(tngzh)(tngzh)送气转为呼气。这类送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。精品资料时间时间(shjin)(shjin)切换（切换（Time CyclingTime Cycling） 呼吸机送气时间呼吸机送气时间(shjin)(shjin)达到预定达到预定值后即

11、转为呼气。此类呼吸机由于吸值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间气时间(shjin)(shjin)是预先设定的固定数是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。度也随之改变，临床应用时较难调节。精品资料流速流速(li s)(li s)切换（切换（Flow CyclingFlow Cycling） 呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸

12、机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能识和临床经验，才能(cinng)(cinng)自如地自如地加以应用。加以应用。精品资料 目前临床使用的呼吸机，一般都具有容目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档积和压力切换两种方式，高档(godng)呼吸机可同时具有时间切换呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能求的角度来看，具有容量和压力切换功能的

13、呼吸机可基本满足临床的应用。的呼吸机可基本满足临床的应用。精品资料机械(jxi)通气的目的o纠正缺氧及二氧化碳潴留o缓解呼吸肌疲劳无力o保证围手术(shush)期安全o保障镇静剂和肌松剂的使用精品资料机械通气(tng q)的理想效应o纠正缺氧及二氧化碳潴留o维持血液PH的平衡o对循环、呼吸功能无影响o对肺实质(shzh)无损害精品资料严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者. .失血性休克血容量严重不足未补充血容量失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前之前. .急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱紊乱(wnlun)(wnlun)

14、者者. . DIC . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时有出血倾向、大咯血呼吸道积血时. .精品资料常规机械(jxi)通气模式o控制通气（CV）o辅助通气（AV）o同步间歇指令通气（SIMV）oCPAPo压力支持（PSV）o在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸(hx)的恢复精品资料CVo呼吸机完全替代患者(hunzh)的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。o适用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者(hunzh)较强的自主呼吸。精品资料CV容量控制通气（容量控制通气（volume control v

15、entilation, volume control ventilation, VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力不恒等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。定，气体分布存在的问题。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation, pressure control ventilation, PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作(gngzu)(gngzu)，气道压力恒定，潮气量不恒定，气道

16、压力恒定，潮气量不恒定，吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气。以代偿一定程度的气道漏气。精品资料控制指令通气控制指令通气(tng q)(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气包括所有通气(tng q)参数参数)呼吸所作功全由呼吸机担；呼吸所作功全由呼吸机担；本例吸气流速为方形波本例吸气流速为方形波(流速恒定流速恒定). 无平台期；无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。多数需使用镇静剂或肌松剂。精品资料AV是在有自主呼吸的患者吸气时，是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支

17、持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过呼吸机的送气过程是通过(tnggu)(tnggu)病人自病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。精品资料辅助辅助/控制控制(kngzh)通气通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上在压力曲线上有向下有向下(xin xi)折返的小负压波折返的小负压波)；其他与其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。CV和和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频的

18、有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。 精品资料SIMVo呼吸机以预设的频率向患者传送正呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令患者自由呼吸，指令(zhlng)(zhlng)通通气可以和患者的自主呼吸不完全同气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（步或同步进行（SIMVSIMV）。）。精品资料SIMV的通气的通气(tng q)波形波形精品资料PSV 患者开始吸气时，呼吸机提供患者开始吸气时，呼吸机提供(tgng)

19、(tgng)预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，预设气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。流速及潮气量。精品资料PSVo患者触发o吸气流量依赖于预设的吸气压力o吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始o潮气量在一定(ydng)程度上由患者的吸气力量决定精品资料PSV通气(tng q)波形精品资料pressureflow吸气(x q)触发Inspiratory Pressu

20、re, PinspPEEP呼气(h q)触发精品资料CPAPo参数: FiO2 ，PEEPo吸气触发(chf): 患者o吸呼切换: 患者o流速形式: 取决于患者o吸气压力: 近似正弦波o潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等精品资料CPAP精品资料 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于持续处于低水平的正压状态。可用于COPDCOPD康复期，康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适(bs

21、h)(bsh)用于用于ARDSARDS等严重呼吸衰竭。等严重呼吸衰竭。精品资料呼吸机参数(cnsh)的调节o潮气量o呼吸频率o氧浓度(nngd)o吸呼比o峰流速o流速方式o压力支持精品资料呼吸机参数(cnsh)的设置o呼气末正压o吸气压力(yl)o触发灵敏度o报警界限精品资料潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）oVTVT的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体重。体重。oVTVT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气气(tng q)(tng q)。oVTVT过高，会出现气压伤，呼

22、吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。精品资料三种三种(sn zhn)情况情况1）一般状况）一般状况正常人正常人TV：8-12ml/kg（过去（过去1215ml/kg）;简便操作简便操作(cozu)与记忆：与记忆：10ml/kg;以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。精品资料o特殊(tsh)状况精品资料参考自主呼吸频率:过快时: 减少对抗(dukng)，设置应与自主呼吸频率接近或略低;设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。精品资料呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率（Respiratory rate, RRRespiratory

23、rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气呼吸频率过低，则会出现低通气(tng q)(tng q)、低氧、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。精品资料吸呼比o吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。o吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;o呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。o参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血参照

24、缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况流动力学情况(qngkung)；o设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。精品资料吸呼设置吸呼设置(shzh)方法方法o直接设置；直接设置；o通过设置吸气通过设置吸气(x q)时间设置；时间设置；o间接设置间接设置o两种两种: 直接显示；直接显示；o间接间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气达到预计的吸呼所需要的吸气(x q)时时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气接读出或显示出所需设置的吸气(x q)时时间为止。间为止

25、。精品资料吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E)o吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）o吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。o有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。o有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。o必要必要(byo)(byo)时，可应用反比通气时，可应用反比通气1 12 2：1 1。o吸气屏气吸气屏气 (inspi

26、ratory pause) (inspiratory pause)时间应时间应算在吸气时间内。算在吸气时间内。 精品资料吸气吸气(x q)(x q)流速流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min高流速，可减少高流速，可减少(jinsho)(jinsho)吸气功，吸气功，使患者感觉舒服，减少使患者感觉舒服，减少(jinsho)(jinsho)内源性内源性PEEPPEEP，但是增加吸气峰压。，但是增加吸气峰压。低流速，可减少低流速，可减少(jin

27、sho)(jinsho)吸气峰压，吸气峰压，减少减少(jinsho)(jinsho)气气 压伤的危险，但是减少压伤的危险，但是减少(jinsho)(jinsho)呼气时间，可能导致残存气体增加，呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。患者不舒服。精品资料吸气吸气(x q)(x q)压力压力（inspiratory pressure, IPinspiratory pressure, IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节

28、吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始持低水平，开始(kish)(kish)可设定在可设定在20cmH 20cmH 2O2O左右。左右。精品资料压力压力(yl)(yl)支持水平支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）o压力支持水平一般压力支持水平一般(ybn)(ybn)设置在设置在101020cmH 2O20cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 cmH 2O6 cmH 2O时，可以考虑停时，可以考虑停用压力支持。用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水

29、平：克服气道阻力的压力支持。 精品资料吸氧浓度吸氧浓度(nngd)(nngd)（Fraction of inspired oxygen, FiO2Fraction of inspired oxygen, FiO2）o如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于大于60%60%，甚至，甚至100%100%。o以后按照动脉血气调整以后按照动脉血气调整(tiozhng)(tiozhng)吸氧浓度，吸氧浓度，应尽量使应尽量使FiO2FiO2低于低于60%60%。 精品资料触发触发(chf)(chf)灵敏度灵敏度(Trigger sensitivity)(Trig

30、ger sensitivity)o压力压力(yl)(yl)触发时，灵敏度一般设定在触发时，灵敏度一般设定在- -0.50.5-1.5cmH2O-1.5cmH2O。o流量触发更为敏感，需设定基础气流和流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，流量触发量敏感度，流量触发-1 to -3 lpm-1 to -3 lpm。o灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。o灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。通气。精品资料压力触发(chf)灵敏度的设置o指气道压力较PEEP下降的水平o0 20 cmH2Oo例如(lr)oPEEP = 0 (10)

31、oTrigger sensitivity = -2o即气道压力为-2 (8 ）cmH2O时呼吸机开始送气精品资料呼气呼气(h q)(h q)末正压末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果如果FiO2FiO260%60%，PaO2PaO260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指的指征。征。 应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接(zhji)(zhji)测定内源性测定内源性PEEPPEEP，通常以它的

32、，通常以它的80%80%为为选用的选用的PEEPPEEP水平。水平。精品资料PEEPPEEP有利有利(yul)(yul)方面方面o使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。o改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。o减少呼吸减少呼吸(hx)(hx)功。功。o在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善VD/VTVD/VT，从而改善通，从而改善通气功能。气功能。o可以改善可以改善V/QV/Q。o改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。o可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。精品资料PEEP PEEP 不利不利(bl)(bl)方面方面o降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，

33、表现为心搏量下降。o增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH2O15cmH2O）o可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。o减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。o肺泡过度扩张肺泡过度扩张(kuzhng)(kuzhng)，可能增加呼吸功。，可能增加呼吸功。精品资料报报 警警 界界 限限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下每分通气量的上下(shngxi)20%(shngxi)20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。精品资

34、料对呼吸机报警(bo jng)的反应o气道高压报警o手法(shuf)通气是否困难o吸痰管插入大于25cmo气管插管困难o调整头部及调整管道的位置是否解决o患者是否咬管o重新插管精品资料气道阻力(zl)增加的原因o分泌物过多o粘膜水肿哮喘(xiochun)、肺水肿o肺气肿气道压迫o异物o肿瘤所致狭窄精品资料对呼吸机报警(bo jng)的反应气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围(zhuwi)支气管胸膜瘘患者吸气力量过强精品资料漏气(lu q)时的表现精品资料对呼吸机报警(bo jng)的反应o低压(dy)报警o手法通气o通气阻力正常o呼吸机或管道漏气

35、o通气阻力过低o气囊漏气精品资料对呼吸机报警(bo jng)的反应o一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞o应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法(shuf)通气o停电时的应急预案精品资料呼吸不协调呼吸不协调(xitio)(xitio)的处理的处理 1 1向病人说明情况，用口授指令向病人说明情况，用口授指令“吸吸” ” “呼呼”，使病人渐适应，使病人渐适应(shyng)(shyng)与呼与呼吸机同步。吸机同步。 2 2加大通气量充分给加大通气量充分给O2O2，可抑制呼吸中，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可适应可适应(shyng)(shyng)同步。

36、同步。精品资料 3 3严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱( (司可林司可林Succinyl-cholinum)Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。 4 4消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断量不足；呼吸道分泌物聚积、不断(bdun)(bdun)咳咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病酸中机的灵敏度过低；其他病理

37、情况如糖尿病酸中毒。毒。精品资料呼吸机的连接(linji)方式精品资料精品资料呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接(linji)(linji)与与要求要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接呼吸机与病人气道必须紧密连接(linji)(linji)方能达到有效通气。呼吸机方能达到有效通气。呼吸机与病人连接与病人连接(linji)(linji)方法有方法有: :精品资料面罩面罩(minzho)o优点优点: o无损伤而安全无损伤而安全;o适用于需反复应用机械通气治疗患者。适用于需反复应用机械通气治疗患者。o缺点缺点: o手法固定太费力；手法固定太费力；o四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，四头带固定，太松

38、时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；太紧时不舒适而难以接受；o配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气气;o意识障碍意识障碍(zhng i)时，需要助手将患时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。o不利于口腔护理和气道湿化吸引不利于口腔护理和气道湿化吸引精品资料经口气经口气(ku q)管插管管插管p优点优点p普遍，易于掌握普遍，易于掌握p管径粗管径粗,易于引流易于引流p缺点缺点p不易固定不易固定p清醒病人不耐受清醒病人不耐受(nai shu)p易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤精品资料经鼻气管经鼻气管(qgun)插管插

39、管p优点优点p经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受易于耐受(nai shu)p维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；可维持的时间更长；p易固定。易固定。p缺点缺点p易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎p不易引流不易引流精品资料气管气管(qgun)切开造口置管切开造口置管o优点优点o死腔最小死腔最小;o易于固定易于固定;o气道湿化和分泌物吸引便利气道湿化和分泌物吸引便利;o耐受程度好耐受程度好;o适用于长时间接受机械通气治疗适用于长时间接受机械通气治疗(zhlio)。o缺点

40、缺点o损伤大损伤大;o不适用于需反复接受机械通气治疗不适用于需反复接受机械通气治疗(zhlio)的患者。的患者。精品资料最佳(zu ji)的潮气量和呼吸频率最佳= 最小呼吸做功精品资料人机对抗(dukng)表现：1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀2呼吸机出现高压或低压声光报警3气道压力表针摆动无规律，潮气量忽大忽小4呼吸频率增快、呼吸节律(jil)不整5辅助呼吸肌参与呼吸6胸腹矛盾呼吸7心动过速精品资料人机对抗(dukng)o原因o 患者(hunzh)因素o 呼吸机因素o 操作者因素精品资料人机对抗(dukng)的处理o分析和明确(mngqu)引起人机对抗的原因o紧急情况下立即脱离呼吸机o利

41、用简易呼吸器给予患者通气o纯氧吸入o去除引起人机对抗的原因o镇静精品资料呼吸不协调呼吸不协调(xitio)(xitio)的处理的处理o向病人向病人(bngrn)(bngrn)说明情况，用口授指说明情况，用口授指令令“吸吸” “” “呼呼”，使病人，使病人(bngrn)(bngrn)渐渐适应与呼吸机同步。适应与呼吸机同步。o加大通气量充分给加大通气量充分给O2O2，可抑制呼吸中枢，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可适应同步。适应同步。精品资料o严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌

42、松剂如琥珀胆碱必要时用肌松剂如琥珀胆碱( (司可林司可林Succinyl-cholinum)Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。可使呼吸同步。o消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气量不足；呼消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发(chf)(chf)呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他病理情呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病酸中毒。况如糖尿病酸中毒。精品资料ICU镇静(zhnjng)o安定(ndng)o咪唑安定(ndng)o丙泊酚精品资料理想镇静药物(yow)的

43、特性o快速起效-剂量-效应可预测o快速消退-半衰期短、无蓄积o对呼吸循环抑制(yzh)最小o对肝肾功能没有影响o药物的相互作用小o性能/价格比高精品资料每日唤醒(hunxng)o每日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来(yunli)剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平精品资料每日唤醒(hunxng)的意义o缩短机械通气时间o缩短ICU住院(zh yun)时间和总住院(zh yun)时间o减少机械通气的相关并发症精品资料机械通气机械通气(tng

44、q)(tng q)后的监护后的监护 机械通气后进行呼吸与循环监护，是机机械通气后进行呼吸与循环监护，是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数人员应通过严密的监护及时调节各种参数(cnsh)(cnsh)，才能达到治疗目的。机械通气，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括后的临床监护一般包括精品资料生命生命(shngmng)体征及生理功能状态的监体征及生理功能状态的监测测 体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸( (自发呼吸自发呼吸) )、血压：、血压：机械通气初期机械通气初期 30min 30min记录一次，数值稳定后，记

45、录一次，数值稳定后，1h 1h 检测一次。检测一次。 2 2意识状况、吞咽、咳嗽反射意识状况、吞咽、咳嗽反射(fnsh)(fnsh)、瞳孔的观察：可反映病人瞳孔的观察：可反映病人PaO2PaO2、PaCO2PaCO2情况，情况，如意识好转、如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射(fnsh)(fnsh)灵敏，灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整说明设置的疗效满意，否则应进行调整精品资料 3 3定期血气定期血气(xuq)(xuq)监测：通气初期监测：通气初期1 1次次/h/h，当当PaO2PaO2稳定在稳定在60mmHg(FiO20.4)60mmHg(

46、FiO27cmH2O7cmH2O或或 PEEP5cmH2O PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械即影响心搏出量。机械 通气后收缩压通气后收缩压90mmHg 40mmHg 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当，补充血容量或适当(shdng)(shdng)使用使用血管活性物血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。 精品资料 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，因。表现为气胸、皮下气肿或

47、纵隔气肿，一般以吸气压峰值一般以吸气压峰值50cmH2O SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱， -3 mmol/L提示代酸。提示代酸。精品资料血浆二氧化碳含量血浆二氧化碳含量(hnling)（T-CO2） 指血浆中各种形式存在的指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要总量，主要包括结合形式的包括结合形式的HCO3-和物理溶解的和物理溶解的CO2。正常值正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。）。临床意义：临床意义： 增高，代碱或增高，代碱或/和呼酸。和呼酸。 降低，代酸或降低，代酸或/和呼碱。和呼碱。精品资料中心静脉血气中心静脉血气

48、(xuq)分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、）、HCO3-=13mmol/L。 当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。差值会减小。精品资料血气分析血气分析(fnx)的临床应用的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度判断机体是否缺氧及其

49、程度(chngd)。 低氧血症的程度低氧血症的程度(chngd)分级：分级： 轻度轻度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）精品资料2. 判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅型呼衰：仅PaO28.0Kpa II 型呼衰：型呼衰：PaO28.0Kpa 同时同时(tngsh)伴有伴有PaCO26.66 Kpa3. 指导临床治疗。指导临床治疗。4. 判断酸碱失衡。判断酸碱失衡。精品资料酸碱平衡失调酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理酸碱平衡的生理(shngl)调节调节o体内主要缓冲系统体内主

50、要缓冲系统(xtng)o血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。白和血红蛋白。o细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。o组织：组织蛋白。组织：组织蛋白。o骨骼：碳酸盐，磷酸盐。骨骼：碳酸盐，磷酸盐。o细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-精品资料o肾脏肾脏(shnzng)的调节作用的调节作用o排氢排氢o泌铵泌铵o回吸收回吸收HCO3-o离子交换：离子交换：H+K+，H+Na+。精品资料o肺脏的调节作用肺脏的调节作用o周围化学感受器周围化学感受器o中枢化学感受器中枢化学感受器o

51、肝脏的的调节作用肝脏的的调节作用o氨基酸在脱睃时可产生大量氨基酸在脱睃时可产生大量(dling)的的HCO3-，这些，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素可被肝脏在合成尿素过程中消耗。过程中消耗。精品资料酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)调节机制调节机制呼吸(hx)性紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pHpCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH HCO3-代谢性碱中毒代谢性碱中毒pH HCO3-代谢性紊乱精品资料酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)的调节的调节和代偿和代偿o调节方式调节方式(fngsh)(fngsh)和时相和时相o缓冲系统：立即反应，但不持久，缓冲系统：立即反

52、应，但不持久，3030分分钟结束钟结束o细胞内外离子交换：几分钟内开始，是细胞内外离子交换：几分钟内开始，是暂时的（暂时的（24362436小时结束）小时结束）o肺调节：几分钟内开始，肺调节：几分钟内开始，2424小时达高峰，小时达高峰，持续持续7272小时小时o肾调节（排酸，保碱）：作用最强，肾调节（排酸，保碱）：作用最强，6 6小时开始，小时开始，3434天达高峰，持续天达高峰，持续1212周周精品资料代偿代偿(di chn)(di chn)n代偿的概念：根据电中性原理，代偿的概念：根据电中性原理，HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2比值比值(bzh)(bzh)中任一变中任一变量的

53、原发改变均可导致另一变量继量的原发改变均可导致另一变量继发性变化，使发性变化，使HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2比值比值(bzh)(bzh)趋于正常的趋于正常的20/120/1，称为代偿。，称为代偿。精品资料o代偿的幅度代偿的幅度o代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但其幅度以代偿分量的改变随原发分量的改变而改变，但其幅度以不超越不超越20:120:1的比值的比值(bzh)(bzh)为准则，也就是说，不改变为准则，也就是说，不改变PHPH倾向于原发分量的规律倾向于原发分量的规律o代偿的限度代偿的限度o代偿不是无限的，一般以代偿不是无限的，一般以PaCO21520mmHgPaCO2

54、1520mmHg或或60mmHg60mmHg和和BEBE15mmol/L15mmol/L作为极限值作为极限值精品资料o代偿幅度的计算代偿幅度的计算o代酸的呼吸代偿：当代酸的呼吸代偿：当HCO3-每减少每减少1 m m o l / L ， P a C O 2 可 降 低可 降 低1.2mmHg。即当。即当BE分别是分别是-5、-10、-15、-20mmol/L时，呼吸最大代偿时，呼吸最大代偿幅度是幅度是PaCO2下降约为下降约为34、28、22、16mmHgo代碱的呼吸代偿：代碱的呼吸代偿：HCO3-每增加每增加(zngji)1mmol/L，PaCO2可升高可升高0.6mmHgo慢性呼酸时的肾代

55、偿：慢性呼酸时的肾代偿：PaCO2每升每升1 0 m m H g ， H C O 3 - 可 增 多可 增 多3.5mmol/Lo慢性呼碱时的肾代偿：慢性呼碱时的肾代偿：PaCO2降低降低1 0 m m H g ， H C O 3 - 可 减 少可 减 少5.6mmol/L。精品资料酸碱平衡失调酸碱平衡失调(shtio)的类型的类型o单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调(shtio)o代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）o代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）o急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）o急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）精品资料酸碱平衡失调酸

56、碱平衡失调(shtio)的诊断的诊断酸碱平衡的判断主要依据酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。三个参数。诊断步骤如下：诊断步骤如下： 1. 同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。 2. 对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。 3. 根据根据(gnj)病史、临床以及病史、临床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。 4. 计算酸碱失衡的代偿预计值。计算酸碱失衡的代偿预计值。精品资料单纯性酸碱紊乱时代偿预计值单纯性酸碱紊乱时代偿预计值原发紊乱原发紊乱 原发变化

57、原发变化 代偿反应代偿反应 预预 计计 代代 偿偿 公公 式式 代偿时间代偿时间 代代 酸酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.150.02） 1224 h 代代 碱碱 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.070.02） 2436 h 急呼酸急呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（1.100.40） 510 min 慢呼酸慢呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（2.600.20） 7296 h 急呼碱急呼碱 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO21.5 510 min 慢呼碱慢呼碱 PaCO2 HCO3- HCO3

58、- =PaCO23.75 7296 h精品资料血气、电解质和酸碱平衡血气、电解质和酸碱平衡(pnghng)三三者的关系者的关系o离子交换离子交换o受电中性原理支配，阴阳受电中性原理支配，阴阳(yn yn)(yn yn)离离子在细胞内外和肾小管内外进行相互交子在细胞内外和肾小管内外进行相互交换换oH+H+、K+K+、Na+Na+三者交换三者交换oCI-CI-和和HCO3-HCO3-交换交换o酸碱失衡与电解质紊乱互为因果酸碱失衡与电解质紊乱互为因果o（1 1）高）高CI-CI-、高、高K+K+代酸；（代酸；（2 2）低）低CI-CI-、低低K+K+代碱；（代碱；（3 3）酸中毒）酸中毒高高K+K+

59、；（；（4 4）碱中毒碱中毒低低K+K+精品资料o阴离子间隙（阴离子间隙（Anion GapAnion Gap，AGAG）oAGAG是指细胞外液未测定的酸性是指细胞外液未测定的酸性(sun xn)(sun xn)阴离子（阴离子（UA-UA-，主要指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（主要指有机酸和无机酸）和未测定的阳离子（UC+UC+，主要，主要指指K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+）的浓度差。以有机酸为主。）的浓度差。以有机酸为主。AGAG的增的增加已成为代谢性酸中毒的同义语加已成为代谢性酸中毒的同义语o根据电中性定原理：根据电中性定原理：oNa+K+UC+ = CI-+HCO3-+

60、UA- Na+K+UC+ = CI-+HCO3-+UA- oNa+ K+-(CI-+HCO3-)=UA-UC=AGNa+ K+-(CI-+HCO3-)=UA-UC=AGo因为因为K+K+浓度低，可不计浓度低，可不计oAG= Na-( CI-+HCO3-)AG= Na-( CI-+HCO3-)oAGAG正常值为正常值为12124mmol/L4mmol/L精品资料n根据电中性原理或代偿的规律根据电中性原理或代偿的规律n单纯型酸碱失衡时单纯型酸碱失衡时HCO3-HCO3-和和PaCO2PaCO2表现为同向表现为同向变化（升高变化（升高(shn o)(shn o)或降低）或降低）n若若HCO3-HCO