急性有机磷中毒

1、CompanyLOGO病例分享病例分享 急性有机磷与氨基甲酸酯急性有机磷与氨基甲酸酯类混配农药中毒的救治体会类混配农药中毒的救治体会复旦大学附属复旦大学附属金山医院急危重病中心金山医院急危重病中心尚尚 萍萍Company Logo前言前言 我国农药中毒为中毒事件发生率首位，且我国农药中毒为中毒事件发生率首位，且50%以上是急性有机磷中毒，以上是急性有机磷中毒，AOPP病情发展病情发展迅速，死亡率在迅速，死亡率在10%以上。在救治以上。在救治AOPP特殊特殊解毒药的用量和时机，使其在达到最佳解毒效果解毒药的用量和时机，使其在达到最佳解毒效果的同时又避免过量或不足所引起的不良反应，是的同时又避免过

2、量或不足所引起的不良反应，是医生在应用时的一大难点。医生在应用时的一大难点。 近些年随着混配农药的广泛运用，混配农近些年随着混配农药的广泛运用，混配农 药药 中毒中毒 病例逐年增多，给临床就治带来许病例逐年增多，给临床就治带来许多新的问题。多新的问题。复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICUContents病例汇报1基础知识回顾2研究现状3病例分析及讨论4复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU病例汇报病例汇报患者，女性，患者，女性，33岁，因岁，因“自服农药自服农药3小时余小时余”入院。入院。农药：丙溴灭多威农药：丙溴灭多威 量：量：100-150ml （出现意识障碍，口吐白沫）

3、（出现意识障碍，口吐白沫）时间时间胆碱酯酶胆碱酯酶处理处理服药后服药后20min（11：20 平湖医院）平湖医院）1540U/L洗胃洗胃阿托品：阿托品：5mg解磷定：解磷定：1g服药后服药后1小时小时49分分（13：49 我院急诊）我院急诊）1855U/L阿托品：阿托品：3mg解磷定：解磷定：2g利尿利尿病例汇报病例汇报入入ICU体格检查：体格检查： 体温体温36.7。神志烦躁神志烦躁，鼻导管吸氧中。，鼻导管吸氧中。全身皮肤及口唇全身皮肤及口唇干燥，无皮肤潮红干燥，无皮肤潮红，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径直径0.45cm，对光反应迟钝，对光反应迟钝。呼吸急促

4、，双肺呼吸音粗，。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可及少可及少量湿罗音。心率量湿罗音。心率125次次/分分。腹部平软，无压痛、肌卫，肠鸣。腹部平软，无压痛、肌卫，肠鸣音存在。心电监护：音存在。心电监护：HR 125次次/分，分，R20次次/分，分，BP110/75mmHg,SpO2 100%.辅助检查：胆碱酯酶：辅助检查：胆碱酯酶：1855U/L诊断：重度有机磷中毒（有机磷诊断：重度有机磷中毒（有机磷+氨基甲酸酯类）氨基甲酸酯类）复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU病例汇报病例汇报入科后诊疗计划：入科后诊疗计划：1、完善相关检查，动态随访胆碱酯酶；、完善相关检查，动态随访胆碱酯酶；2、阿托品

5、化：阿托品微量泵（根据病情调整剂量）、阿托品化：阿托品微量泵（根据病情调整剂量）3、解毒剂：氯解磷定、解毒剂：氯解磷定4、促进毒物排泄：导泻：杜密克；洗胃，必要时、促进毒物排泄：导泻：杜密克；洗胃，必要时CRPP5、碱化尿液，保护肾功能：碳酸氢钠、碱化尿液，保护肾功能：碳酸氢钠6、保护脏器功能、保护脏器功能7、抑酸、保护胃黏膜、抑酸、保护胃黏膜复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU病例汇报病例汇报阿托品：NS40ml+阿托品50mg(微泵)NS49ml+阿托品5mg(微泵)阿托品1mg 皮下q6H阿托品0.5mg皮下q6H (至病人出院) 治疗 氯解磷定：1g1g0.5g0.5g（入科

6、后4日）病例汇报病例汇报复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU（胆碱酯酶正常值：430011500U/L，该病人出院当天胆碱酯酶2935U/L。）查体：神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤、口唇较干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反应迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率81次/分。腹部平软，无压痛、肌卫，肠鸣音存在。心电监护：HR 81次/分，R18次/分，BP101/83mmHg,SpO2 98%.图1 根据调节阿托品与解磷定的用量，胆碱酯酶量的变化共计在院天数13日转转 归归复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICUContents病例汇报1基础知识回顾2研

7、究现状3病例分析及讨论4复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU中毒机制中毒机制主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积胆碱堆积 +有机磷水解正常生理状态下：正常生理状态下：乙酰胆碱乙酰胆碱 乙酸+胆碱磷酰化胆碱酯酶（不可逆性抑制酶,很难自动活化） 使胆碱能神经受到次序持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状，严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。胆胆 碱碱 酯酯 酶酶大 量 蓄 积+氨基甲酸酯类氨基甲酰化胆碱酯酶（可逆性抑制酶）中毒程度中毒程度v临床上临床上AOPP通常依据全血或红细胞胆

8、碱通常依据全血或红细胞胆碱酯酶活性，分为轻、中、重度中毒。酯酶活性，分为轻、中、重度中毒。v轻度：轻度：50%-70% v中度：中度：30%-50%v重度：重度：30%以下以下Company Logo治疗方案及原则治疗方案及原则v原则：原则： 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸辅助通气，维持血压。辅助通气，维持血压。 1、清洗：脱去污染衣物，洗胃（清水，、清洗：脱去污染衣物，洗胃（清水，3-5%NB）Company Logo复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU治疗方案及原则治疗方

9、案及原则2、解毒治疗、解毒治疗特效解毒药的应用特效解毒药的应用 有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用，应用原则是早酶复活剂与阿托品两药合用，应用原则是早期、足量、联合、重复用药期、足量、联合、重复用药。 杨建中,高冉冉,孙树强,等.两种不同给药方式治疗有机磷中毒的临床疗效Meta分析J.中国全科医学,2014,17(6):671-674,682.复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU治疗方案及原则治疗方案及原则 胆碱酯酶复活剂：胆碱酯酶复活剂： 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定。 氯解磷定简单简

10、单(肌内注射肌内注射)安全安全(其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活其抑制胆碱酯酶的有效剂量比重活化剂量大化剂量大2个数量级个数量级)高效高效(是解磷定的是解磷定的15倍倍)复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU治疗方案及原则治疗方案及原则 抗胆碱药的应用抗胆碱药的应用：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 阿托品：用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出阿托品：用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出现现“阿托品化阿托品化”表现，达表现，达“阿托品化

11、阿托品化后改为维持后改为维持量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。 （阿托品化即阿托品化即瞳孔较前扩大；口 干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失，心率心率90100次分。次分。 ）治疗方案及原则治疗方案及原则中毒程度中毒程度阿托品（阿托品（mg）氯磷定（氯磷定（mg）首量首量重复量重复量维持量维持量*首量首量重复量重复量间隔时间间隔时间*轻度轻度1 12 2首量首量0.750.75q1hq1h1 1q6hq6h2d2d中度中度2 24 4首量首量0.750.751 1q1hq1h2 2q4hq4h2d2d重度重度1 1首量首量1 12 2q1

12、hq1h3 3q4hq4h3d3d1)*:不定时给药，以保持轻度阿托品化24-48h为准;2)*:经消化道中毒者适用;3）低限量适用于经皮中毒，高限量适于口服中毒。4）IM或IV（8-10min推完）抗毒药物剂量抗毒药物剂量复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU根据第17版新编药物学和AOPP解毒药药品说明书复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICUContents病例汇报1基础知识回顾2研究现状3病例分析及讨论4研究现状研究现状v 由推荐的用法可见，临床使用由推荐的用法可见，临床使用AOPP解毒药解毒药物选择剂量范围较宽。物选择剂量范围较宽。 目前，临床医生主要依据中毒程度，出现

13、阿目前，临床医生主要依据中毒程度，出现阿托品化指征，血胆碱酯酶活力上升，中枢神经系托品化指征，血胆碱酯酶活力上升，中枢神经系统、呼吸、循环功能稳定或紊乱、衰竭现象好转统、呼吸、循环功能稳定或紊乱、衰竭现象好转等诸多因素，来判别等诸多因素，来判别AOPP解毒药的给药剂量是解毒药的给药剂量是否达到救治效果或出现不良反应。否达到救治效果或出现不良反应。 AOPP解毒药救治仍需根据临床经验，对应解毒药救治仍需根据临床经验，对应用剂量的准确掌握是一项难题。用剂量的准确掌握是一项难题。Company Logo研究现状研究现状Company Logo 最新研究表明，利用药物动力学研究成果、建立药最新研究表明

14、，利用药物动力学研究成果、建立药物动力学与药效动力学模型（物动力学与药效动力学模型（PK-PD）可实现个体化给）可实现个体化给药。（使患者处在阿托品化又避免阿托品中毒的发生）药。（使患者处在阿托品化又避免阿托品中毒的发生） 但由于，目前临床治疗但由于，目前临床治疗AOPP的报道中，多为根据的报道中，多为根据经验观察，经验观察，AOPP解毒药药动学参数的关系未被定量研解毒药药动学参数的关系未被定量研究，究，PK-PD模型暂未建立，处于研究阶段，所以目前仍模型暂未建立，处于研究阶段，所以目前仍不可实现个体化给药。不可实现个体化给药。研究现状研究现状v 另有研究表明，血药浓度越高，病情越重，阿另有研

15、究表明，血药浓度越高，病情越重，阿托品用量愈大，托品用量愈大，AOPPAOPP中毒患者血药浓度与临床症状中毒患者血药浓度与临床症状轻重程度基本一致。将轻重程度基本一致。将血药浓度与胆碱酯酶活力血药浓度与胆碱酯酶活力这这些客观指标结合，对些客观指标结合，对AOPPAOPP中毒患者病情严重程度作中毒患者病情严重程度作出评估，从而调整阿托品用量，避免阿托品用药的出评估，从而调整阿托品用量，避免阿托品用药的机械性和盲目性。适当的可以避免阿托品不足、过机械性和盲目性。适当的可以避免阿托品不足、过量和中毒。量和中毒。 注：血药浓度：指药物吸收后在血浆内的总浓度，包括与血浆蛋白结注：血药浓度：指药物吸收后在

16、血浆内的总浓度，包括与血浆蛋白结合的或在血浆游离的药物，药物作用的强度与药物在血浆中的浓度成合的或在血浆游离的药物，药物作用的强度与药物在血浆中的浓度成正比，药物在体内的浓度随着时间而变化。正比，药物在体内的浓度随着时间而变化。 （有机磷杀虫药在人体吸收后（有机磷杀虫药在人体吸收后6-126-12小时血药浓度达高峰）小时血药浓度达高峰）Company Logo研究现状研究现状复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU近年来研究学者普遍认为，通过近年来研究学者普遍认为，通过微量泵控制阿托品使用，能有效微量泵控制阿托品使用，能有效降低病死率，减少阿托品中毒、有机磷中间综合征及反跳现象的降低病死

17、率，减少阿托品中毒、有机磷中间综合征及反跳现象的发生率，提高患者的治疗抢救成功率，这可能是由于使用微量泵，发生率，提高患者的治疗抢救成功率，这可能是由于使用微量泵，患者药物持续进入人体，达到恒速、恒量。其给药速度和药物在患者药物持续进入人体，达到恒速、恒量。其给药速度和药物在人体的代谢速度维持一致，血药浓度更加稳定。在临床抢救过程人体的代谢速度维持一致，血药浓度更加稳定。在临床抢救过程中，现多采用阿托品微泵，其疗效较好，不良反应少。中，现多采用阿托品微泵，其疗效较好，不良反应少。 目前目前阿托品的用量及用法已逐渐成熟阿托品的用量及用法已逐渐成熟,而肟类化合物在治疗而肟类化合物在治疗 急急性有机

18、磷农药中毒方性有机磷农药中毒方面仍存在面仍存在较大的分歧。较大的分歧。 李志,何伟峰.阿托品不同给药方式治疗有机磷中毒的疗效分析J.中国医药导刊,2012;14(1):66-99研究现状研究现状复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU矛 盾（解磷定）Johnson等研究提示使用肟类化合物不仅没有起到解毒效果还增加患者机械通气数、中间综合征发生率及死亡率。Buckley等指出现有证据尚不足以证明肟类化合物对于治疗急性有机磷中毒的利弊问题。但在国内肟类化合物的已成为急性有机磷农药中毒常规使用的解毒药物另一方面,国外肟类化合物的用量普遍偏大,世界卫生组织(WHO)推荐的氯解磷定剂量为首剂30m

19、g/kg,快速静推,然后8mg/(kg/h)持续维持57d,以保证有效血浆浓度4mg/L。而在国内肟类化合物用量普遍偏小,在基层医院氯解磷定用量大多数约在4g/d。用/不用量复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICUContents病例汇报1基础知识回顾2研究现状3病例分析及讨论4病例分析及讨论病例分析及讨论本病例农药本病例农药 -丙溴灭多威丙溴灭多威复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU10%25%丙溴磷，其中毒为有机磷丙溴磷，其中毒为有机磷中毒，故：阿托品化治疗中毒，故：阿托品化治疗灭多威，属于氨基甲酸酯灭多威，属于氨基甲酸酯类。（慎用解磷定治疗）类。（慎用解磷定治疗）病例分析

20、及讨论病例分析及讨论复旦大学附属金属医院复旦大学附属金属医院ICU氨基甲酰氨基甲酰化胆碱酯酶化胆碱酯酶（疏松络合物（疏松络合物）胆碱酯酶胆碱酯酶肟类胆碱酯酶复能剂可逆反应减慢甚至停止，抑制CHE活性的自然恢复氨基甲酸酯类慎用解磷定治疗氨基甲酸酯类慎用解磷定治疗机机 制制病例分析及讨论病例分析及讨论Harris 等认为肟类药物可等认为肟类药物可抑制抑制氨基甲酰氨基甲酰化酶的化酶的自动重活自动重活过程，使过程，使毒性增加毒性增加。Dawson等研究发现，有加速脱氨基甲酰等研究发现，有加速脱氨基甲酰化作用。可能是由于肟类药物化作用。可能是由于肟类药物对氨基甲酰对氨基甲酰化酶的异常空间排列效应引起。化酶的异常空间排列效应引起。