肺血栓栓塞症(PTE)-比较基础,图文并茂

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)Pulmonary thromboembolism 吉林大学第一医院呼吸科 李丹l美国：深静脉血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常见的急性心血管病 死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压l中国：没有确切的流行病学资料少见而多发绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段l经正确诊治，死亡率下降至7%相关概念（一）l肺栓塞（pulmonary embolism PE):引起的一组疾病或 临床综合

2、征的 总称。 l肺血栓栓塞症 PTE是各种栓子堵塞肺动脉l肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。血栓来自静脉系统或右心 血栓 脂肪 羊水 空气相关概念（二）l深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相关概念（二）l深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT发病机制及危险因素发病机制及危险因素l

3、血液瘀滞l血液的高凝状态l静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的基本原因静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%静脉血栓栓塞的危险因素原发性原发性 l某些凝血、纤溶机制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等l目前认为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。小于40岁原因不明反复发作有阳性家族史继发性继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/产后期 口服避孕

4、药 静脉血栓栓塞的危险因素栓子脱落栓子脱落血栓形成血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。发病机制发病机制病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压l肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉出血、坏死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕l肺梗死l慢性血栓栓塞性肺动脉高压l呼吸功能改变l血液动力学改变l神经体液介质变化病理生理病理生理l呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分

5、布肺泡表面活性物质低氧血症支气管痉挛肺不张 累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出毛细血管通透性l血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注临床表现临床表现l不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。常见症状咳嗽咯血呼吸困难惊恐晕厥胸痛 90 88 30 55 50 13 三联征 20腹痛体征l一般体征：l呼吸系统：l循环系统：l下肢DVT的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病

6、理性杂音下肢DVT的症状和体征l主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重l约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊诊 断断ST-T改变, SQT征,电轴右偏，肺性P波诊诊 断断l初步检查1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心肺动脉高压征及右心脏扩大征：脏扩大征：

7、肺组织继发改变：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重症可见l确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA 最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张放射性核素肺显像l安全、无创及有价值的PE诊断方法。l肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损配合肺通气显像提高诊断准确性通气正常，灌注缺损通气异常，灌注缺损通气异常，灌注无缺损通气正常，灌注无缺损假阳性率高PTE l血管腔外受压(肿瘤、气胸

8、、胸腔积液)l支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)l局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)l肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)l肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)l肺切除术后灌注缺损灌注缺损l明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影l求因l寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素PTE的临床分型l急性PTE大块PTE次大块PTE休克，低血压15min以上l慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH 发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型右心功能不全，血压正常低危险PTE无右心衰，血压正常

9、鉴别诊断l以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病l以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病l最常误诊的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重症肺炎、胸膜炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、张力性气胸六、晕厥七、休克治治 疗疗l急性PTEl慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH一般急救治治 疗疗l急性PTE手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗手术及介入静脉滤器抗凝溶栓1、一般处理：（1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。2、急救措施：（1）纠正急性

10、右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案溶栓治疗的意义l1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量l2、降低病死率和复发率l3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓的指征l大块肺栓塞l原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者l主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓并发症及注意事项l主要的并发症是出

11、血，发生率约为5。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。l应高度个体化l溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定l溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行l有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓期间溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 l活动性内出血 l近期的自发性颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于1010

12、9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。中华医学会推荐方案l 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2hl 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应l 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗防止复发

13、及发展帮助自身纤溶机制溶解血栓普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝禁忌症： 活动性出血； 凝血功能障碍； 血小板减少； 未予控制的严重高血压等。抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!抗凝适应症： 肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时； 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。l 3000-5000IU，按80IU/kg iv， 继之18IU/kg/h持续ivdl 开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍l 达到稳定水平以后, 测APTT一次/天肝素用法至少5天lAPTTl血浆肝素水平l血小板a.使用肝素

14、第35d，必须复查血小板计数。b.血小板计数100109/L，应停用肝素。肝素检测指标低分子肝素用法l 根据体重给药l 不需监测APTT和调整剂量华法林用法l 肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用l 初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,l 连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用肝素l 治疗因人而异,一般至少为3-6个月至少5天华法林使用的禁忌征l 妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗l 产后和哺乳期妇女可用l 育龄妇女服用华法林者需注意避孕华法林的并发症及处理l 主要是出血l INR高于3.0无阻

15、于提高疗效,但出血机会增加l 华法林所至出血可用维生素K拮抗l 华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、内科无效或禁忌无手术条件手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉 上腔静脉滤器 下腔静脉滤器宜长期口服华法林定期复查滤器1、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝2、肺动脉血栓内膜剥脱术。3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。4、下腔静脉滤器。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。l慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH治治 疗疗预预 防防l1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器l2.药