食管手术配合张倩

1、CompanyLOGO食管癌手术配合食管癌手术配合 滦平中医院手术室滦平中医院手术室 张倩张倩食管癌手术配合食管癌手术配合食管癌是常见的消化道肿瘤。食管癌典型的症状为食管癌是常见的消化道肿瘤。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。手术是治流质食物，最后水和唾液也不能咽下。手术是治疗食管癌首选方法疗食管癌首选方法.一般以颈段癌长度一般以颈段癌长度3厘米、胸厘米、胸上段癌长度上段癌长度4厘米、胸下段癌长度厘米、胸下段癌长度5厘米切除的厘米切除的机会较大。机会较大。1 食管的解剖与生理功能食管的解剖与生

2、理功能2 体位体位3 切口切口4 麻醉麻醉5 物品准备物品准备6 手术步骤手术步骤食管的解剖及生理功能食管的解剖及生理功能1 食管的解剖食管的解剖 (全长约全长约25厘米）厘米）1）食管分为）食管分为三段三段 上段：上段：食管起始处至主动脉弓上缘水平食管起始处至主动脉弓上缘水平 中段：中段：主动脉上缘弓至肺下静脉下缘下段（最多见）主动脉上缘弓至肺下静脉下缘下段（最多见） 下段下段：肺下静脉下缘水平至贲门：肺下静脉下缘水平至贲门2）食管有）食管有三个三个生理生理狭窄狭窄 第一狭窄第一狭窄：位于食管的起始部：位于食管的起始部 第二狭窄第二狭窄：位于气管分叉处：位于气管分叉处 第三狭窄第三狭窄: 位

3、于穿过膈肌裂孔处位于穿过膈肌裂孔处 狭窄平时处于狭窄平时处于关闭关闭状态。状态。 狭窄部位是食管癌狭窄部位是食管癌好发部位。好发部位。2 食管的生理功能：运送食物食管的生理功能：运送食物体位体位 麻醉麻醉 切口切口 食管癌手术切口主要是根据病变位置不同，为了食管癌手术切口主要是根据病变位置不同，为了便于手术操作而采取不同的入路。中下段食管位便于手术操作而采取不同的入路。中下段食管位于胸腔偏左侧，所以中下段食管癌取左侧开胸、于胸腔偏左侧，所以中下段食管癌取左侧开胸、胸腹联合切口，行胃食管弓下或上吻合。中上段胸腹联合切口，行胃食管弓下或上吻合。中上段食管位于胸腔偏右侧，此处病变左侧开胸有主动食管位

4、于胸腔偏右侧，此处病变左侧开胸有主动脉弓干扰，所以常取右侧开胸，如果残段食管够脉弓干扰，所以常取右侧开胸，如果残段食管够长度，右胸上腹胃食管胸顶吻合即可，如果不够，长度，右胸上腹胃食管胸顶吻合即可，如果不够，就取右颈胸腹三切口胃食管颈部吻合。就取右颈胸腹三切口胃食管颈部吻合。 体位体位： 1 一切口一切口( 右侧卧位右侧卧位) 2 二切口（右侧卧位二切口（右侧卧位平卧位）平卧位） 3 三切口（左侧卧位三切口（左侧卧位平卧位）平卧位） 麻醉麻醉：全麻：全麻 双腔气管插管双腔气管插管 切口切口：6、7肋间肋间 内踝的保护内踝的保护外踝和膝关节的保护外踝和膝关节的保护物品准备物品准备 器械：开腹包、

5、开胸包器械：开腹包、开胸包 备包：无创镊备包：无创镊2把、寸带、培安把、寸带、培安6把把 敷料：大衣敷料：大衣 、 小单小单 、大单、大单 一次性物品：一次性物品：长刀头、护皮膜、长刀头、护皮膜、1号可吸收线号可吸收线(1条条) 、吸吸引器管及头引器管及头(头备两个吸胃内容物后更换一个头备两个吸胃内容物后更换一个)、电刀清洁、电刀清洁片、片、 4、7号丝线（各号丝线（各3束）束）1号丝线（号丝线（1束）纱布（束）纱布（20）纱垫纱垫(4)、 23号刀片号刀片 、 胸腔闭式引流瓶及管胸腔闭式引流瓶及管 、负压引流、负压引流球、尖刀片、手套（张主任戴球、尖刀片、手套（张主任戴7号手套、多准备一个手

6、套号手套、多准备一个手套食管端套橡皮手套防污染防种植食管端套橡皮手套防污染防种植）。）。 物品准备物品准备:2个侧位架个侧位架 、 2个同样大小海绵个同样大小海绵(或小垫或小垫) 、1个个高位手架、一个海绵圈（夹腿中间）、甲硝唑、蒸馏水高位手架、一个海绵圈（夹腿中间）、甲硝唑、蒸馏水手术步骤手术步骤1.清点物品清点物品 （从开胸包拿直角（从开胸包拿直角8把、心耳钳把、心耳钳2把、小把、小开胸器、关胸器、肩胛拉钩、长针持、长组织剪、开胸器、关胸器、肩胛拉钩、长针持、长组织剪、肺钳肺钳3把）把）挂好挂好1、4、7号线，小圆针号线，小圆针4号线（最常用）号线（最常用）不用湿纱布不用湿纱布2.消毒皮肤

7、消毒皮肤（在切口侧上肢输液）（在切口侧上肢输液）3.铺单：病人胸、背侧各先铺一小单；铺单：病人胸、背侧各先铺一小单；4块小单后粘块小单后粘护皮膜护皮膜(不用布巾钳不用布巾钳)；大单；切口上下各铺一中；大单；切口上下各铺一中单（切口上方的中单，注意把外展的上肢遮盖严）单（切口上方的中单，注意把外展的上肢遮盖严）铺无菌单注意点铺无菌单注意点防器械滑落方法防器械滑落方法在髋部前、后将中单上提用阿力斯固定在在髋部前、后将中单上提用阿力斯固定在两侧。两侧。切口与器械台之间形成平面的布兜。切口与器械台之间形成平面的布兜。手术操作与器械护士的配合手术操作与器械护士的配合4.切皮、皮下、肌肉切皮、皮下、肌肉

8、23号刀、勾镊、号刀、勾镊、16止血钳干纱布、电刀止血钳干纱布、电刀（6080功率、因肌肉血管丰富易出血、所以用电凝边切功率、因肌肉血管丰富易出血、所以用电凝边切边止血）、吸引器吸烟边止血）、吸引器吸烟5.进胸：用电刀沿肋间切开进胸：用电刀沿肋间切开 开胸器开胸器(2块干纱布）、肺钳、块干纱布）、肺钳、22cm、25cm止血止血钳钳(胸腔止血钳，用直一点的直角代替胸腔止血钳，用直一点的直角代替)、无损伤、无损伤镊、深部组织剪镊、深部组织剪.(胸腔内拭血用胸腔内拭血用干纱布、垫没特干纱布、垫没特殊要求不用湿纱布殊要求不用湿纱布）。6.显露病变食管显露病变食管 切断下肺韧带切断下肺韧带 左肺下叶向

9、前上方左肺下叶向前上方牵开牵开 于心包和胸主动脉于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔之间纵行剪开纵隔胸膜胸膜、显露食管、显露食管 (肺钳、肺钳、22cm止血止血钳、无损伤镊、深钳、无损伤镊、深部组织剪。部组织剪。4号挂线、号挂线、小圆针小圆针4号缝线备号缝线备用）。用）。下肺韧带示意图下肺韧带示意图管管7.牵引食管牵引食管 用手指掏出食管用手指掏出食管，套以套以湿寸带湿寸带牵引。牵引。应尽量避免损伤应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。对侧纵隔胸膜。（钳夹湿寸带、（钳夹湿寸带、直角）直角）8.探查病变食管探查病变食管 探查探查肿瘤的部位、肿瘤的部位、大小；与前方有大小；与前方有无浸润；纵隔内无浸润；纵隔内有

10、无淋巴结的转有无淋巴结的转移等移等 。明确肿瘤。明确肿瘤可切除后，则应可切除后，则应暂停对食管的游暂停对食管的游离。离。9.打开膈肌打开膈肌 于肝左叶和脾之间于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时切开膈肌。切开时应妥善止血，同时应妥善止血，同时避免损伤膈避免损伤膈神经。神经。 （无损伤镊、（无损伤镊、22cm止血钳、深部组织止血钳、深部组织剪。大圆针剪。大圆针7号全长号全长线线5-6针缝扎膈肌针缝扎膈肌牵引）牵引） 。10.探查腹腔、游离胃探查腹腔、游离胃 游离胃大弯：切胃膈韧带、脾胃韧带、游离胃大弯：切胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带。切断胃短动脉和胃网膜胃结肠韧带。切断胃短动脉和胃网膜血管边切断边

11、结扎。血管边切断边结扎。 游离胃小弯：切肝胃韧带；在近腹腔游离胃小弯：切肝胃韧带；在近腹腔动脉处切断胃左动脉边切断边结扎，动脉处切断胃左动脉边切断边结扎，胃左动脉处淋巴结一并切除。胃左动脉处淋巴结一并切除。 18cm止血钳、止血钳、7号线结扎，备好号线结扎，备好4号缝号缝线线相关韧带相关韧带 胃膈韧带胃膈韧带（ 是贲门是贲门部及近贲门的胃底、部及近贲门的胃底、胃体后壁与膈肌之胃体后壁与膈肌之间相连的腹膜皱襞，间相连的腹膜皱襞，其中常有胃后动、其中常有胃后动、静脉通过）静脉通过） 脾胃韧带脾胃韧带 肝胃韧带肝胃韧带 胃结肠韧带胃结肠韧带胃大小弯血管图胃大小弯血管图12.切断贲门切断贲门 胃端钳夹

12、、纱布包裹胃端钳夹、纱布包裹 食管端食管端7号线贯穿缝扎号线贯穿缝扎1针后再结扎针后再结扎1次次（线（线留做牵引）。留做牵引）。套橡皮套并扎紧套橡皮套并扎紧（防污染防（防污染防种植）种植）13.继续游离食管继续游离食管1）于主动脉弓上方、脊柱和左锁骨下动脉之间于主动脉弓上方、脊柱和左锁骨下动脉之间，纵行切开纵隔胸膜，纵行切开纵隔胸膜， 游离出食管游离出食管2）食管牵引线由主动脉弓后向上掏出，再将食管食管牵引线由主动脉弓后向上掏出，再将食管顺势向上顶出顺势向上顶出。3）切除范围（长度应在距离肿瘤）切除范围（长度应在距离肿瘤58cm以上；广以上；广度应切除肿瘤周围的纤维度应切除肿瘤周围的纤维 组织

13、及所有淋巴结组织及所有淋巴结（4号线结扎或缝扎，胸腔操作基本是号线结扎或缝扎，胸腔操作基本是4号线）号线）继续游离食管图继续游离食管图14.食管与胃吻合食管与胃吻合 手法吻合手法吻合 1 胸腔内吻合胸腔内吻合 2 颈部吻合颈部吻合 吻合器吻合吻合器吻合胸腔内吻合（手法）胸腔内吻合（手法） 1）闭合贲门口）闭合贲门口. 2） 食管胃端侧吻合食管胃端侧吻合: 第第1排用排用1号或号或4号丝线号丝线间断缝合食管后壁肌层与胃间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层底前壁浆肌层5针针。（吻合口后壁）（吻合口后壁）. 第第2排排4号线号线行间断全层缝合。一般行间断全层缝合。一般810针。要针。要求两缘粘膜整齐

14、对拢。胃管经吻合口送人胃，达求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送人胃，达幽门区幽门区。接着接着自吻合两端向中间边剪除食管前壁自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合。边行间断全层内翻或外翻缝合。 间断缝合食管前壁肌层与胃浆肌层。间断缝合食管前壁肌层与胃浆肌层。（吻合口前（吻合口前壁）壁）. 胸腔内手法吻合图胸腔内手法吻合图颈部吻合（手法颈部吻合（手法）1）闭合器或手法闭合贲门口，）闭合器或手法闭合贲门口，于胃底最高点后壁于胃底最高点后壁处缝合处缝合3针牵引线针牵引线。2）在）在左颈部胸锁乳突肌前缘切口左颈部胸锁乳突肌前缘切口，从颈部向上拖从颈部向上拖出牵引线及食管，胃通过已扩大了

15、的膈食管裂孔出牵引线及食管，胃通过已扩大了的膈食管裂孔使胃底上达颈部切使胃底上达颈部切口。口。3）于颈部切口，食管同胃底行端侧吻合。吻合完于颈部切口，食管同胃底行端侧吻合。吻合完毕，将胃前壁固毕，将胃前壁固 定于颈部周围组织，缝定于颈部周围组织，缝23针。针。肌肉缝肌肉缝1针或不缝，放置负压引流球，缝皮。针或不缝，放置负压引流球，缝皮。 血管钳、镊子、剪刀、血管钳、镊子、剪刀、1号线号线4号线、小圆针甲状号线、小圆针甲状腺拉钩。腺拉钩。颈颈部吻合图部吻合图吻合器吻合吻合器吻合1）在食管癌上缘在食管癌上缘5cm处，处，荷包钳做荷包缝合。荷包钳做荷包缝合。2）于缝线下纵行切开食管长于缝线下纵行切开

16、食管长3cm，将，将吻合器吻合器头放头放人食管腔，结扎荷包人食管腔，结扎荷包。3）于结扎线下于结扎线下0.5cm处切断食管，将胃上提至胸腔处切断食管，将胃上提至胸腔。4）去除去除贲门口培安贲门口培安钳，吸净胃内容物钳，吸净胃内容物（换吸引器（换吸引器头）头），吻合器吻合器贲门口贲门口入、入、胃底预定吻合部位造孔胃底预定吻合部位造孔出。出。5）使胃底与食管残端完全靠拢使胃底与食管残端完全靠拢后吻合。闭合器闭后吻合。闭合器闭合贲门口，吻合口和贲门口加强缝合。合贲门口，吻合口和贲门口加强缝合。吻合器吻合图吻合器吻合图 三切口手术步骤三切口手术步骤1） 左侧卧位：右胸切口游离食管后关左侧卧位：右胸切口游离食管后关胸。胸。2) 改平卧位：重新消毒铺单改平卧位：重新消毒铺单（腹部、颈（腹部、颈部口）部口）3）开腹游离胃）开腹游离胃 ，胃从右胸腔或胸骨后，胃从右胸腔或胸骨后提到颈部提到颈部 。4） 食管