心血管诊治与抢救标准操作规程（SOP）

1、北京中医药大学东直门医院诊治与抢救标准操作规程（SOP）目 录休克抢救标准操作规程（SOP）1过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)3输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程（SOP）5输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程（SOP）6心肺复苏术标准操作规程（SOP）7消化道出血的抢救标准操作规程（SOP）10心律失常的诊断与治疗标准操作规程（SOP）16急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程（SOP）23中毒抢救标准操作规程(SOP)29急性肺水肿的治疗标准操作规程(SOP)30休克抢救标准操作规程（SOP）引起休克的病因很多，可归纳为心原性、中毒性、过敏性、出血性及创伤性。(因药物临床试

2、验易出现过敏性休克，故另附过敏性休克诊断及治疗，见后)紧急处理如下：1.快速而重点的进行病史询问、体检、尽早明确休克的病因。进行病因治疗。2.吸氧，如出现喉梗阻，需作气管切开。3.静脉补液，以复方氯化钠溶液或5葡萄糖液为宜，重者静脉切开，需插管监测中心静脉压测定，决定输血及补液量与速度。4.观察尿量，每小时测定排尿量、了解内脏器官血流。5.休克伴有体温低下者，必须注意保暖，高热者作物理或药物降温。6.缩血管与扩血管药物的应用：（1）在休克早期应用缩血管药物，适用于因动脉小血管功能变化引起的循环衰竭。因血容量不足、在输血、补液过程中，可作为暂时的升血压以改善心、脑等脏器血循环的急救措施。但休克后

3、期多选用扩血管药物，改善微循环、改变组织缺氧状态，但使用前必须先补足血容量。（2）常用缩血管药物： 重酒石酸间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、新福林、升压素等加入5%葡萄糖液中静滴，每l22小时一次。（3）常用扩血管药物：异丙上腺素、阿托品、6542、苯苄胺、氯丙嗪等。7.肾上腺皮质激素的应用 激素对改善机体的反应能力，抑制机体对炎症的反应等有一定价值，较常用于感染性、过敏性及创伤性休克等。常用氢化考的松200500mg日加入补液中，或用地塞米松2040 mg日加入补液中。一般疗程3天。8.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、临床上常见的低钠、低钾、高钾、代谢性酸中毒。9.纠正血容量：根据出血性休克及

4、非出血性休克分别补充血容量，同时参考中心静脉压的变化决定补液量。10.高压氧疗法：增加组织的获氧量，减轻由于血液灌注量不足所造成的缺氧。11.动脉输血：适用于大出血引起的严重休克，在静脉输血无效时。附：过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)1.临床表现 本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原(如接受药物等)5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。列述如下： (1)皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早

5、且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声哑、甚而影响呼吸。(2)呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加、加上喉和(或)支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以至因窒息而死亡。(3)循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。 (4)意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑血缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。2.诊断 本病发生很

6、快，因此必须及时作出诊断。凡在接受(尤其)其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。是注射后)抗原性物质或某种药物，或蚊虫叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑本病的可能。3.治疗 必须当机立断，不失时机地积极处理。肾上腺素(adrenaline)是救治本病首选药物。(1)立即停止进入可疑的过敏原或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可在注射或受蜇的局部以0.005%肾上腺素2-5ml封闭注射。(2)立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3-0.5，l，紧接着作静脉穿刺注入0.1-0.2ml，继以5

7、%葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。在病程中可重复使用数次。一般经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐回复。反之，若休克持续不见好转，乃属严重病例，应尽早静注地塞米松(dexamethasone)10-20mg，琥珀酸氢化可的松(hydrocortisone)200-400mg或甲基强的松龙(methylprednisolone)120-240mg静滴。也可酌情选用药效持久、副作用较小的抗休克药物如去甲肾上腺素(norepinephtine)、阿拉明(aramine，间羟胺metaraminol)等，并及时补充血容量，首剂补液500ml可快速滴入，成人首日补液量一般可达30

8、00ml。(3)抗过敏及其它对症处理，常用的是扑尔敏(chlorphrnamine)10mg或异丙嗪(promehazine，非那根phenergan)25-50mg，肌肉注射，平卧、吸氧，保持呼吸通畅。附：流程1 平卧或下肢抬高30度，保暖2 静脉穿刺或切开输液3 CVP或PEWP，BP监测SaO24 吸氧5 留置导尿管6 镇静、止痛7 验血、止痛8 调节水电解质和酸碱平衡9 必要时气管切开血压收缩压12Kpa，脉压2.7 Kpa，血压下降20%脉搏细数循环改变（1）四肢湿冷 （2）尿量<25ml/h (3) 面色苍白或紫绀烦躁，意识障碍补充血容量，706代血浆抗感染大剂量广谱联合应用

9、抗生素清除感染灶肾上腺皮质激素短期大剂量应用氢化考的松纠正代谢性酸中毒，5%碳酸氢钠缩血管药物，肾上腺素和地塞米松，静推血管活性药物多巴胺阿拉明阿托品低右或706代血浆低右或706代血浆或平衡盐，必要输血急症处理按照不同病因对症处理补充血容量抗过敏治疗准备手术静脉输液心源性过敏性感染性创伤性失血性明白原因病史体检必要时腹腔或胸腔穿刺输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程（SOP）1.致热原反应1.1诊断要点：临床症状轻重不一，患者表现为寒战，发热，体温可达39以上，伴有疲劳，常在输液中1560分钟内发生，于半小时内减轻。1.2治疗：（1）停止输该液体或减慢输液速度；（2）异丙嗪25mg肌内注

10、射；（3）必要时静脉内注射氢化可的松；（4）较严重者给以10%葡萄糖酸钙10ml加入10%葡萄糖液100ml中静滴；（5）保留原液体备检；（6）必要时查血常规,血培养等排除急性感染；2.过敏性皮疹2.1诊断要点：临床表现各不相同，一般表现为荨麻疹样反应或猩红热样皮疹，多为I型或III型变态反应所致。2.2治疗：（1）暂停输液，给予苯海拉明或异丙嗪等抗组胺药物；（2）如30分钟不能缓解，需停止输液或有细菌污染 的可能。心肺复苏术标准操作规程（SOP）因药物中毒、过敏等原因致病人心脏骤停时，须立即采取心肺复苏术，切忌观望等待，以免贻误抢救时机。心肺复苏术按以下步骤进行：1.判断心脏骤停：病人有突然

11、的意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失即可确定诊断，不必等待心电图检查。2.紧急处理，患者仰卧，抬高下肢，解开衣领、衣扣和裤带，挖出口中污物及呕吐物。3.连接心电监护仪，通知麻醉科插管，通知上级医师，注意须与下面的步骤同时进行。4.心前区捶击心脏骤停后1分钟内进行，用握拳的拳底肌肉部分，距胸壁2030cm，高度捶击胸骨中部，可重复23次。5.胸外心脏按压。（1）先在病人的背部垫一块木板；（2）按压部位：胸骨中下1/3交界处；（3）按压姿势与方法：术者以一掌的根部置于上述按压部位，另一掌重叠于此掌背之上，其手指不应加压于病人胸部；按压时两肘伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下压34cm左右，然后放

12、松，使掌根不离开胸壁；（4）按压次数：60-80次/min，头2-3分钟可达100次/min。6.人工呼吸。口-口人工呼吸：术者一手托起病入下颌使其头部后仰，另一手捏紧病人鼻孔，深吸一口气，紧贴病人口部用力吹入，使其胸廓扩张，吹毕立即松开鼻孔，让病人胸廓自行回缩而将气排除，如此反复进行，1618次/min；口-鼻人工呼吸：不宜行口-口人工呼吸者可采用口-鼻人工呼吸，向鼻孔吹气时，应将口闭住，步骤同口口人工呼吸。若现场仅一个抢救者，应胸外心脏按压15次，人工呼吸2次，如有2个抢救者，则一个行胸外心脏按压，另一个施行人工呼吸。一旦有关人员到达现场，即应作气管插管，必要时气管切开。7.药物治疗：肾上

13、腺素：每次0510mg静脉注射或心内注射，必要时每隔510分钟重复1次：心三联：可酌情选用；利多卡因：酌情选用。8.除颤和人工心脏起搏。室颤所致者，立即除颤，首次电能250300焦尔，室颤波细小者先予肾上腺素051.0mg静脉注射后再电击；心室停搏、无效室性自主心律可采取人工起搏器治疗。9.复跳后的处理：（1）治疗原发病；（2）维持酸碱平衡；（3）维持有效循环；（4）维持呼吸功能，必要时可用呼吸机治疗；（5）防止再度发生心脏骤停；（6）防治脑水肿、脑损伤；（7）防治急性肾功能衰竭；（8）防止继发感染。附：流程有效瞳孔回缩有睫毛反射面色好转大动脉可触及，血压可测出（60-80mmHg），ECG证

14、实，心律失常消失防止复发心律失常，起搏器恢复有效心跳起搏心室纤颤加强湿化负压吸痰口腔护理记出入量呼吸节律脑压监测1 人工低温30322硫喷妥钠0.52.0IVQid3.地塞米松10mg iv st4体液平衡5甘露醇250ml iv st 或高糖100ml iv6.能量合剂ATP，细胞色素C7吸氧8碳酸氢钠呼吸频率呼吸深度皮肤色泽血气分析潮气量吸气压力防止感染处理气胸防止误吸气管切开人工呼吸气管插管机械通气电除颤心外按压心脏停跳血压、脉搏心电图留置导尿管中心静脉压监测处理监测处理监测 脑 肺 心电图建立静脉通道心外按压处理 心消化道出血的抢救标准操作规程（SOP）1.临床表现 消化道出血的临床症

15、状取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况有关。1.1贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花及皮肤粘膜、甲床苍白等。急性大出血后血红蛋白、红细胞可恶变化。但大量组织液渗入血管补充血容量后，血红蛋白和红细胞因稀释而降低。1.2呕血、黑便和便血 为消化道出血特征性临床表现。急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较长，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血表现为粪便隐血试验阳

16、性。黑便或柏油样便常提示上消化道出血。但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠时出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量出血时，也可有黑便。1.3失血性周围循环衰竭 大量出血可致急性周围循环衰竭。临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复、静脉充盈差，体表静脉往往塌陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。1.4氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症

17、之大量出血后，血液中蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血液中氮质升高；肾前性氮质血症是由于循环衰竭造成肾血流量暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，致氮质贮留；肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现少尿或无尿。1.5发热 大量出血后，多数病人在24h内常出现低热，可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时应注意寻找其它因素，如有无并发肺炎等、2.诊断 2.1消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血。少数大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭。直肠指

18、检有助于较早发现尚未排出的血便。2.2出血量的估计 主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察，根据病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可估计失血程度。出血量达到5ml时，粪隐血试验可呈阳性反应。当出血量达50-70ml以上，可表现为黑便。出血量达300-500ml时，可表现为呕血。严重出血者可导致急性周围循环衰竭。当出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低直至休克、周围循环衰竭等表现。2.3出血是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，粪便稀薄，

19、粪色呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而有恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。2.4出血病因和部位诊断 （1）内镜检查：是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。（2）X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者。（3）血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。对确定下消化道出血的部位（特别是小肠出血）及病因更有帮助。（4）放射

20、性核素显像：可发现0.05-0.12ml/min活动性出血的部位。（5）剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法。另外，可在术中行选择性血管造影或亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊断。3.治疗3.1一般治疗 卧床休息；观察神色与肢体皮肤是湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并维持中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时窒息。大量出血者禁食，少量出血者可适当进流食。插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况并可用冰盐水洗胃；及时吸出胃内容物；预防吸入性肺炎；灌注铝镁合剂或其他止血剂；鼻饲营养液3.2补充血容量 及时补

21、充和维持血容量，改善周围循环，防治微循环障碍引起脏器功能障碍。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用50-100ml右旋糖酐40或右旋糖酐20静注，同时适量滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但应避免输液量过多而引起急性肺水肿，以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再出血，输入大量库存血诱发肝性脑病的可能。3.3上消化道大出血的止血处理 （1）胃内降温 通过胃管以10-14水反复灌洗胃腔而使胃降温。（2）口服止血剂 采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。

22、此法不主张在老年人使用。（3）抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂入西米替丁（cimetidine）和质子泵抑制剂如奥美拉唑（omeprazole），对急性胃粘膜病变及消化性溃疡出血具有良好的防治作用。西米替丁0.6g或法莫替丁（famotidine）20-40mg，每日1至2次静滴，奥美拉唑40mg每日1至2次静注。3.4内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），或1%肾上腺素液、凝血酶500-1000U经内镜直视下局部喷洒，也可在出血病灶注射1%无水乙醇、高渗盐水、肾上腺素或立止血。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。近年已广泛开展内镜下激光治疗，可适用

23、于各种原因的上消化道出血。3.5食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗（1）气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法，可为进一步抢救、治疗赢得时间。（2）降低门脉压力的药物治疗：可选用的药物有血管收缩剂和血管舒张剂两种血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素（pituitrin）应用最普遍。剂量为0.2-0.4U/min。止血后每12小时碱0.1U/min，应与硝酸甘油（nitroglycerin）联合使用。本品衍生物有八肽加压素、甘氨酰赖氨酸加压素。生长抑素及其衍生物，人工合成的奥曲肽（善得定，sandostatin）静脉缓慢推注100g，继而每小时静滴量为25g；或以0.6mg/d剂

24、量，分静推、肌肉或皮下注射。另一种14肽生长抑素(施他宁，stilamin)先静推250g，以后以250g/h连续静滴维持。血管扩张剂：不主张大量出血时用，与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好。常用硝苯吡啶（硝苯地平，nifedipine）与硝酸盐类如硝酸甘油（nitroglycerin）等，有降低门脉压力的作用。（3）内镜下硬化剂注射和圈扎术：既可控制急性出血，又可以治疗食管静脉曲张。4.下消化道大量出血的处理 基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。5.手术处理5.1食管胃底静脉曲张出血 经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急

25、静脉曲张结扎术，如能同时作门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑作肝移植术。5.2溃疡病出血 当上消化道持续出血超过48h仍不能停止；24h内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳；保守治疗期间发生再次出血者；内镜下发现有动脉活动出血而止血无效者，中老年患者原有高血压、动脉硬化、出血不易控制者应尽早行外科手术。心律失常的诊断与治疗标准操作规程（SOP）1.诊断 心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。动态心电图通过24h连续心电

26、图记录可能记录到心律失常的发作、自主神经系统对自发心律失常的影响、自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。有创性电生理检查，包括心脏激动程序图的绘制和程序电刺激，能记录到心电图不能显示的希氏束或旁束，测试正常房室传导系统和房室的电生理性能显示房室活动间关系，确定心律失常性质及其起源部位。有创性电生理检查已被公认为大多数快速心律失常诊断的金标准，适用于心电图不能肯定其临床意义的任何心律失常。2.治疗 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。2.1病因治疗 包括纠正心脏的病理改变、调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力改

27、变等），以及去除导致心律失常发作的其他诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。2.2药物治疗 治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药（阿托品）或碱化剂（乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，乳迷走神经兴奋剂（新思的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。2.3非药物治疗 包括机械方法兴奋迷走神经、心脏起搏器、电复律、电除颤、射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治

28、疗缓慢心律失常，亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动。直流电复律和电除颤分别用于终止异位快速心律失常发作和心室颤动，同步电复律适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复；治疗心室扑动或心室颤动时则用非同步直流电除颤。导管消融（catheter ablation）术已被公认是无器质性心脏病基础的阵发性室上性心动过速、预激综合征、单一形室性心动过速患者首选治疗方法之一；植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator；ICD）经改良后，除电复律和除颤外尚具有抗心动过速起搏终止室性心动过速与双腔起搏功能，对心脏骤停和（或）持续发作性室性心

29、动过速的二级预防，ICD的疗效明显优于抗心律失常药物，也是被公认为不可逆病因所致心脏骤停患者的首选治疗。附： 各型心律失常诊断及治疗标准操作规程（SOP）一、过早搏动 1.诊断要点（1）有心悸、心前区不适、心跳停歇感。（2）心脏听诊有心搏提前，其后有较长的间歇。（3）功能性早搏，运动可消失；器质性早搏，运动可使早搏增多。（4）心电图检查：P波提前出现，其后跟随QRS波群及T波，并重叠于前一个心动T波之上，房性QRS波群及T波提前出现且前无窦性P波，此QRS波群宽大畸形，T波与主波句相反，QRS时间大于0.12秒，此为室性早搏。2.治疗要点2.1房室早搏 （1）心得安10mg，每日3次。（2）地

30、高辛0.25mg，每日1次。（3）安定2.5mg，每日3次。2.2室性早搏（1）慢心律100mg，每日3次。（2）心律平100mg，每日3次。（3）低钾者用氯化钾口服或静点。二、阵发性室上性心动过速1.诊断要点（1）突然发生，突然消失，心率可达160-220次/分。（2）有心悸，眩晕，严重者可引起心衰。（3）心电图检查：心室率160-220次/分。心律规则； QRS形态为室上性，与窦性下传者相同；P'波形态异常。2.治疗要点（1）压迫颈动脉或眼球，有效应立即停止，但老年人不宜用。（2）西地兰0.4-0.3mg稀释于25%葡萄糖20ml中静脉缓慢注射，无效时，1-2时后再给0.4mg。（

31、3）异搏停10mg稀释于25%葡萄糖液40ml中静脉缓慢注射。三、阵发性室性心动过速1.诊断要点（1）突然发生，突然消失，严重者可出现休克，心前区疼痛。心率可达150-200次/分。（2）心电图检查：心室率105-200次/分；心律大致规则；QRS形态畸形，时间>0.12秒，T波与主波方向相反。P波为窦性与QRS之间无固定关系。2.治疗要点（1）利多卡因：首剂50mg稀释后缓慢静注，如无效，5-10分钟可重复，共2-3次。1-4mg分静滴。（2）胺碘酮；5-10mg/kg稀释后静脉缓注。四、心房纤维颤动1.诊断要点（1）有心悸，胸闷，严重者有心力衰竭症状。（2）心电图检查无P波，代之以一

32、系列不规则的小“f”波，频率为350-700次/分；QRS呈室上性波形，心室率完全不规则。2.治疗要点（1）如心房颤动而心室率不快无心力衰竭者不需要治疗，反之应予洋地黄治疗，使心率减为70-80次/分。（2）如有预激综合症伴发房颤则禁用洋地黄，可试用利多卡因静注。五、心房扑动1.诊断要点（1）有心悸，气急，心前区闷感，个别病人可有晕厥。（2）心电图检查无P波，代之以锯齿样“F”波，波形大小相同，频率规则，约250-350次/分；QRS波形呈室上性波形，F与QRS往往呈2:1，3:1，4:1等传导。2.治疗要点（1）用西地兰静注，首剂0.4mg-0.8mg，以后每4小时0.4mg，总量1.2mg

33、-1.6mg。（2）病情轻时用口服地高辛，首剂0.5mg，以后每4小时0.25mg，3-4次。（3）有条件者可用电击。六、房室传导阻滞1.诊断要点（1）度无自觉症状。（2）度有心悸，乏力，头晕。（3）度有眩晕，乏力或晕厥，心衰，心搏慢而规则，每分钟20-40次。（4）心电图检查度为P-R间期延长超过0.20秒以上，无心室脱落。度：型（莫氏型）：P-R间期随每一次心跳逐渐延长，直至心室搏动脱落一次为止，随后P-R间期又行缩短，再逐跳延长，如此周而复始进行，称为文氏现象。型（莫氏型）：P-R间期正常或延长与QRS波没有固定关系，担有间断的室脱落（呈21，32传导阻滞）。度：心房，心室各自激动，彼此

34、无关，心房率较心室率快，心室率每分钟在40次或40次以下，QRS波时间可正常或增宽，至0.12秒以上。2.治疗要点（1）心率在50次/分以上，无自觉症状者，可不进行特殊治疗。（2）无心力衰竭时不宜洋地黄，禁用异搏停，奎尼丁及钾盐。（3）心率低下每分钟50次，可选用以下加速心室率及预防阿一斯综合症。麻黄素：每次25mg，每日3-5次，口服。阿托品：每次0.6mg，每日3-5次，口服。异丙肾上腺素：舌下含用10mg每2-6小时一次，或1mg溶于5%葡萄糖液中每分钟10-20滴。药物治疗无效时，可用人工心脏起搏器治疗啊一斯综合症发生。急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程（SOP）1.诊断 根据典型的临

35、床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。凡老病人突发休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排出出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。此外年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶谱或肌钙蛋白等测定，以确定诊断。2.治疗 2.1预防冠心病 心肌梗死病人长期口服小剂量的阿司匹林（asipirin）0.05-0.6g/d或双嘧达莫（dipyridamole）50mg，3

36、次/d或噻氯匹啶（ticlopidine）250mg/d对抗血小板的凝集和黏附，被认为有预防心肌梗死复发的作用。2.2及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗死濒临的表现，宜建议病人祝愿，及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗死的机会。2.3心肌梗死急性期的治疗（1）休息（2）吸氧：最初2-3天内，间断或持续地通过鼻导管或面罩吸氧。（3）监测措施：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测血流动力变化5-7天。（4）护理措施nitroglycerin）1mg溶于5%葡萄糖100ml中静滴10-50g/min，或二硝酸异山梨醇（isosorbide di

37、nnitrate）10mg溶于5%葡萄糖液100ml中静滴30-100g/min，但均需监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服，或复方丹参注射液2-4ml加入50%葡萄糖液40ml中静注，或8-16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml中静滴。发病6h，相邻两个或以上导联ST段抬高0.2mV，年龄70岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。（1）溶解血栓疗法 先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。常用尿激酶（UK）在30min内静滴100万U-150万U；或冠状动脉内注入4万U，继以

38、0.4万U-0.8万U/min的速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30-60min，总量50万U左右。链激酶或重组链激酶（SK或rSK）150万U静滴，在30-60min内滴完；或冠脉内给药先注入2万U，继以0.2万U-0.4万U/min的速度注入共30min，总量25万U40万U。用药前半小时宜用异丙嗪25mg肌注，并用地塞米松5mg同时滴注以防寒战发热反应。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminagen activator；rtPA）在90min内静脉注入100mg，先静脉注入15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min再滴入

39、35mg；冠状动脉内用药量减半。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先静推20mg，继而60mg静滴60min滴完。甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）一次静推30mg。还有rPA、nPA、TNK-tPA、SAK（葡激酶）等用药前服阿司匹林300mg/d，3天后改为50mg/d长期服用。溶栓后每4-6h测凝血时间和血纤维蛋白原，当凝血时间恢复至正常对照值的1.5-2.0倍和血纤维蛋白原1000mg/L时，给予肝素5000U肌注，继而500-1000U/h静滴，并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍，5-7天后停用。临床上如出现：2h内胸痛解除，2h内抬高的ST段恢复或每半小时比较ST

40、段回降50%，血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现，2h内出现室性心律失常或传导阻滞时，间接提示心肌已得到再灌注。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急施行本术扩张病变血管或随后再安置支架。（1）一般处理和监护：吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排血量的变化，随时调整治疗措施。（2）补充血容量（3）应用血管收缩药 经补液后收缩压仍低于80mmHg，而肺毛细血管压和心排血量正常时，可使用本类药物如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、间羟胺（metaraminol）、

41、去甲肾上腺素（norepinephrine）等。（4）应用血管扩张药 应在血流动力学严密监测下谨慎使用，可选用硝酸甘油（nitroglycerin）或二硝酸异山梨醇（isosorbide dinnitrate）、硝普钠（sodium nitroprusside）、酚妥拉明（phentolamine）等。（5）强心甙和肾上腺皮质激素的应用 （6）纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能（7）辅助循环和介入或外科手术pethidine）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺（dobutamine）治疗。（1）促进心肌代谢药物：维生素C（3-4g）、辅酶A（50-100U）、维生素B6