中医四诊方法-2013

1、马治中马治中 副教授副教授北京大学医学部基础医学院北京大学医学部基础医学院中西医结合教研组中西医结合教研组E-mail: 中医学基础中医学基础中医四诊方法中医四诊方法中医诊断的目标中医诊断的目标是辨是辨“证证”，而不是辨，而不是辨“病病” “病病”与与“证证”的区别？的区别？疾病是一个过程疾病是一个过程潜伏期潜伏期前驱期前驱期高峰期高峰期恢复期恢复期慢性期慢性期恶化恶化证证1证证2证证3痊愈痊愈慢性慢性死亡死亡证是疾病过程中某一阶段患者的证是疾病过程中某一阶段患者的综合病理状态综合病理状态外感表证外感表证肺实热证肺实热证虚症虚症 恢复期恢复期慢性慢性死亡死亡上呼吸道感染上呼吸道感染证证I方方I

2、证是疾病过程中某一特定阶段的典型临床表现的证是疾病过程中某一特定阶段的典型临床表现的概括，其实质是注重疾病发展概括，其实质是注重疾病发展不同阶段不同阶段的病理变的病理变化以及疾病的化以及疾病的个体差异个体差异证证II方方II证证III方方III中医如何进行诊断中医如何进行诊断如何辨如何辨证？证？中医诊断中医诊断辨证辨证 辨证：辨证：指通过指通过四诊四诊（望、闻、问、切）收集、获得患者（望、闻、问、切）收集、获得患者患病的资料，然后进行分析辨别患者所患疾病的患病的资料，然后进行分析辨别患者所患疾病的病因、病性、病位（邪气）病因、病性、病位（邪气）等，同时需要对患者等，同时需要对患者的的抗病能力（

3、正气）抗病能力（正气）进行分析判定。据此确定针进行分析判定。据此确定针对患者就诊时的（对患者就诊时的（实时的，实时的，real time）、针对患）、针对患者个体差异（者个体差异（量体裁衣式，量体裁衣式，tailor medicine，个，个体化，体化， individualized medicine）的）的动态动态治疗方治疗方案。案。西医与中医的诊断过程和方法西医与中医的诊断过程和方法西医：西医：问问 Histroy inquiry望、触、叩、听望、触、叩、听Physical examination实验室检查实验室检查Lab tests特殊检查特殊检查Special tests ECG X-

4、ray CT NMR PET中医中医望望、闻闻、问、问、切切步骤：步骤：望望 Inspection问问 Inquiry闻闻 Auscultation & Olfaction切切 Palpitation中医诊断学原理中医诊断学原理 有诸内必形诸外有诸内必形诸外中医学脏腑学说和中医诊断学的主要理论中医学脏腑学说和中医诊断学的主要理论依据之一。即认为在机体内部发生的生理依据之一。即认为在机体内部发生的生理和病理变化会反映于机体的外部。和病理变化会反映于机体的外部。 司外揣内司外揣内中医学的方法学特征之一。即通过研究外中医学的方法学特征之一。即通过研究外部可获得的症状及体征等以探测、了解机部可

5、获得的症状及体征等以探测、了解机体内部脏器的功能状况。体内部脏器的功能状况。中医诊断的方法中医诊断的方法四诊四诊 望望 Inspection 问问 Inquiry 闻闻 Auscultation & Olfaction 切切 Palpitation望诊望诊全身望诊：全身望诊： 神神 Shen: vitality 色色 Complexion 形形 Physical build 态态 Posture 神：是人体生命活动的总称。是指整个人神：是人体生命活动的总称。是指整个人体生命活动和精神活动的外在表现。常从体生命活动和精神活动的外在表现。常从神志，思维，精神状态等考察神志，思维，精神状态等

6、考察 望神：即观察病人的精神状态，神志是否望神：即观察病人的精神状态，神志是否清楚，反应是否灵敏，呼吸是否调匀等。清楚，反应是否灵敏，呼吸是否调匀等。 根据观察结果，可以将病人分为根据观察结果，可以将病人分为“有神有神”， “失神失神”和和“假神假神”望诊：神望诊：神 有神有神失神失神假神假神 望色：望色是指通过观察皮肤、口唇、甲望色：望色是指通过观察皮肤、口唇、甲床等色泽变化以了解病情的方法床等色泽变化以了解病情的方法 面部颜色与光泽面部颜色与光泽望诊：色望诊：色 面色面色白白黄黄红红青青黑黑望色：首先应区分常色与病色望色：首先应区分常色与病色 常色常色：指人体在正常生理状态时面部的色泽。我

7、：指人体在正常生理状态时面部的色泽。我国人的常色为：微黄透红，明润光泽国人的常色为：微黄透红，明润光泽 主色主色：面色，肤色一生不变者，即为主色。：面色，肤色一生不变者，即为主色。 客色客色：由于生活条件的变动，人的面色，肤色所：由于生活条件的变动，人的面色，肤色所作的相应变化称之为客色。作的相应变化称之为客色。 如：春如：春稍青；夏稍青；夏稍红；长夏稍红；长夏稍黄；秋稍黄；秋稍稍白；冬白；冬稍黑；四季皆黄。稍黑；四季皆黄。 主色和客色都是正常的生理现象主色和客色都是正常的生理现象白色白色 主病：虚证，寒证，气脱。主病：虚证，寒证，气脱。 病位：颜面，口唇，舌，皮肤，爪甲等部位。病位：颜面，口

8、唇，舌，皮肤，爪甲等部位。湿热伤脾，气血不足湿热伤脾，气血不足（腮腺炎恢复期）（腮腺炎恢复期） 脾肾阳衰脾肾阳衰气血不足气血不足席汉氏病席汉氏病脾肺气虚脾肺气虚气不摄血气不摄血功能性子宫出血功能性子宫出血 肾阳衰微肾阳衰微气阴两伤气阴两伤肺心病肺心病心衰心衰 脾胃虚弱脾胃虚弱气血不足气血不足贫血原因待查贫血原因待查 肾阳不足肾阳不足湿阻血瘀湿阻血瘀肝硬变肝硬变 血瘀水停血瘀水停气血不荣气血不荣肝硬变、腹水肝硬变、腹水 脾气虚弱脾气虚弱气血双亏气血双亏重症肌无力重症肌无力黄色黄色 主病：虚证，湿证，黄疸。主病：虚证，湿证，黄疸。 病位：面部，皮肤，及白睛等部位病位：面部，皮肤，及白睛等部位脾肾阳

9、虚，湿热内蕴脾肾阳虚，湿热内蕴（肾病综合征）（肾病综合征） 脾虚血亏，寒湿郁积脾虚血亏，寒湿郁积急性传染性黄疸型肝炎急性传染性黄疸型肝炎 肝火上炎肝火上炎高血压病高血压病 外感发热外感发热 气虚血热气虚血热直肠癌直肠癌 湿郁化热湿郁化热气滞血瘀气滞血瘀风湿性心脏病风湿性心脏病 赤色赤色 主病：热证主病：热证病位：颜面，唇，舌，皮肤等部位。病位：颜面，唇，舌，皮肤等部位。实证面赤实证面赤满面通红满面通红 虚证面赤虚证面赤午后颧赤午后颧赤青色青色 主病：寒证，痛证，瘀血，惊风。主病：寒证，痛证，瘀血，惊风。 病位：面部，口唇，爪甲，皮肤等。病位：面部，口唇，爪甲，皮肤等。胸阳不振胸阳不振痰浊瘀阻，

10、痰浊瘀阻，冠心病冠心病 湿热蕴毒血瘀湿热蕴毒血瘀柯杰森氏病柯杰森氏病 血分湿热血分湿热风湿性关节炎风湿性关节炎肾虚；瘀血；痛证癫痫 黑色黑色 主病：肾虚，水饮，寒证，痛证，瘀血证主病：肾虚，水饮，寒证，痛证，瘀血证 病位：面部，口唇及眼眶等。病位：面部，口唇及眼眶等。肾阳衰微肾阳衰微肝硬变，腹水）肝硬变，腹水） 肾亏脾虚肾亏脾虚幽门糜烂变形幽门糜烂变形直肠溃疡便血）直肠溃疡便血） 望形体：望形体： 望形体就是观察患者的外形和体质望形体就是观察患者的外形和体质 强弱：内脏功能，气血，预后强弱：内脏功能，气血，预后 胖瘦胖瘦 过度肥胖：痰湿生火过度肥胖：痰湿生火 过度消瘦：易阴血虚过度消瘦：易阴血

11、虚 浮肿：浮肿： 面浮肢肿而腹胀面浮肢肿而腹胀 水肿证水肿证望形态望形态INSIGHT REVIEW NATUREVol 444|14 December 2006望动态 动态指病人的坐，卧，行，走，立等体态。动态指病人的坐，卧，行，走，立等体态。 坐：坐： 喜伏喜伏肺虚；喜仰肺虚；喜仰气逆气逆 坐不得卧：咳喘；卧不得坐：气血俱虚坐不得卧：咳喘；卧不得坐：气血俱虚 卧：卧： 蜷卧成团：阳虚畏寒或有剧痛蜷卧成团：阳虚畏寒或有剧痛 仰面伸足：阳证，热盛而恶热仰面伸足：阳证，热盛而恶热 行走立行走立 手足无力，行动不灵，肌肉萎缩而无痛：萎证；手足无力，行动不灵，肌肉萎缩而无痛：萎证； 手足关节肿痛，以

12、致肌体动作困难：痹证；手足关节肿痛，以致肌体动作困难：痹证； 卒然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，若伴神志不清者，卒然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，若伴神志不清者，为中风为中风舌诊舌诊舌诊的临床意义舌诊的临床意义 判断正气盛衰 舌质主要反映脏腑的虚实,气血的盛衰。 舌质红润: 气血旺盛； 舌质淡白: 气血虚衰； 苔薄苔少或无苔反映胃气胃阴的盛衰。 苔薄白而润: 胃气旺盛； 舌光无苔: 胃气衰败或胃阴枯竭；脏腑在舌面上的分部脏腑在舌面上的分部五脏划分法五脏划分法:舌尖舌尖-心肺心肺 舌中舌中-脾胃脾胃 舌根舌根-肾肾舌两边舌两边-肝胆肝胆舌诊的方法及注意事项舌诊的方法及注意事项:光线: 应以充足而柔和的自

13、然光为好.姿势: 正坐姿势,尽量张口,自然舒展地将舌伸出口外,充分暴露.顺序: 先观察舌苔的有无,厚薄,腐腻,色泽,润燥;次察舌体的色泽,斑点,胖瘦,老嫩,动态.饮食饮食: 饮食常使舌苔形色发生变化饮食常使舌苔形色发生变化: 晨起舌苔多晨起舌苔多厚厚,进食后变薄进食后变薄,饮开水后饮开水后,舌质红舌质红.年龄与体质年龄与体质: 老年人老年人: 舌多现裂纹舌多现裂纹; 肥胖人肥胖人: 舌多略大且质淡舌多略大且质淡; 消瘦消瘦: 舌体略瘦质偏红舌体略瘦质偏红.舌诊的内容舌诊的内容包括望舌质包括望舌质,望舌苔两方面望舌苔两方面望舌质望舌质: 分为神分为神,色色,形态形态望舌苔望舌苔: 分为苔质分为苔

14、质,苔色两方面苔色两方面正常舌象正常舌象: 淡红舌淡红舌,薄白苔薄白苔; 舌体柔软舌体柔软,运动灵活运动灵活.望舌质舌质舌质“荣荣” 荣润红活荣润红活,有生气；有生气；“枯枯” 干枯晦暗干枯晦暗,无生气；无生气；舌色舌色1.淡白色淡白色虚证虚证, 寒证寒证 舌体胖润舌体胖润阳虚寒证阳虚寒证 舌体瘦薄舌体瘦薄气血两亏气血两亏红舌红舌主热证主热证结合舌苔分为以下三种情况：结合舌苔分为以下三种情况： 舌红苔黄燥舌红苔黄燥实热证；实热证； 舌红苔腻舌红苔腻湿热证；湿热证； 苔少或无苔有裂纹苔少或无苔有裂纹虚热；虚热；绛舌绛舌 舌绛苔常有红点或芒刺：温病热入营血；舌绛苔常有红点或芒刺：温病热入营血； 舌

15、绛少苔或无苔有裂纹且少津：阴虚火旺舌绛少苔或无苔有裂纹且少津：阴虚火旺 青紫舌青紫舌 舌深绛而暗为紫舌；舌深绛而暗为紫舌； 紫而干枯少津：热盛伤津紫而干枯少津：热盛伤津 气血瘀阻；气血瘀阻； 紫而湿润者：寒凝血瘀紫而湿润者：寒凝血瘀舌形:包括舌的胖瘦，肿胀，点刺，老嫩以及一些包括舌的胖瘦，肿胀，点刺，老嫩以及一些特殊病态形状等特殊病态形状等望舌体形态望舌体形态胖大舌胖大舌 指舌体较正常舌体胖大为指舌体较正常舌体胖大为 胖大舌，常伴有齿印胖大舌，常伴有齿印 水湿痰饮停滞水湿痰饮停滞瘦薄舌瘦薄舌 舌体瘦小而薄，为气血阴液不足，不能充舌体瘦小而薄，为气血阴液不足，不能充盈舌体所致盈舌体所致 主病主病

16、: 气血两虚，阴虚火旺气血两虚，阴虚火旺裂纹舌裂纹舌: 舌面上有各种明显的裂沟舌面上有各种明显的裂沟,为裂纹舌为裂纹舌. 原因原因:阴血亏损阴血亏损,不能荣润舌面所致不能荣润舌面所致. 舌绛而有裂纹舌绛而有裂纹热盛伤津热盛伤津,或阴虚液涸；或阴虚液涸； 舌淡白而有裂纹舌淡白而有裂纹血虚不润；血虚不润；芒刺舌芒刺舌: 舌乳头增生和肥大舌乳头增生和肥大,高起如刺高起如刺,为芒刺舌为芒刺舌. 主病主病:邪热亢盛。邪热亢盛。 老嫩老嫩老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，属实老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，属实 证或热证证或热证嫩：指舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，属虚嫩：指舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，属虚

17、 证或寒证证或寒证 强硬：称为强硬：称为“舌强舌强”，舌体强硬，不灵活，舌体强硬，不灵活，屈屈 伸不便，语言謇涩为强硬舌伸不便，语言謇涩为强硬舌 痿软：舌体软弱痿软：舌体软弱, 屈伸无力者屈伸无力者,称为痿软舌，称为痿软舌， 久病久病气血两亏或阴亏已极；气血两亏或阴亏已极； 震颤：气血两虚或亡阳伤津震颤：气血两虚或亡阳伤津,筋脉失养筋脉失养 动风动风热极生风热极生风 歪斜：多为中风或中风先兆歪斜：多为中风或中风先兆. 吐弄舌吐弄舌: 吐舌吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝；多见于疫毒攻心或正气已绝； 弄舌弄舌多见于动风先兆或小儿智能不全多见于动风先兆或小儿智能不全 卷缩舌卷缩舌: :寒凝筋脉或寒凝筋

18、脉或痰浊内阻痰浊内阻舌诊举例:舌淡白胖嫩舌淡白胖嫩,边有齿痕边有齿痕而舌面有裂纹。而舌面有裂纹。舌淡白面有裂纹：血虚舌胖嫩边有齿痕：主水湿停聚脾为气血生化之源,主水湿;舌淡白胖嫩,边有齿痕而舌面有裂纹 脾虚 湿停望舌苔望舌苔苔色苔色白苔白苔: 主表证，寒证，湿浊主表证，寒证，湿浊 表证表证苔薄白苔薄白 寒证寒证苔白厚苔白厚 湿浊湿浊苔白腻苔白腻黄苔黄苔: 主里证主里证,热证热证.舌诊举例舌诊举例:舌淡胖嫩舌淡胖嫩,苔黄滑润苔黄滑润灰苔灰苔主病：里热证或寒湿证。主病：里热证或寒湿证。 苔灰而干苔灰而干热炽津伤；热炽津伤；苔灰而润苔灰而润痰饮内停或寒湿内阻痰饮内停或寒湿内阻；黑苔：黑苔： 常见于热

19、极或寒盛常见于热极或寒盛.苔黑而燥裂，芒刺或舌红，热极津伤苔黑而燥裂，芒刺或舌红，热极津伤苔黑而滑润，舌质淡白，阴寒内盛苔黑而滑润，舌质淡白，阴寒内盛望苔质厚薄：厚薄： 薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌体为薄苔薄苔：透过舌苔能隐隐见到舌体为薄苔 外感表证或内伤轻病外感表证或内伤轻病. 厚苔：透过舌苔不能见到舌体为厚苔厚苔：透过舌苔不能见到舌体为厚苔 邪盛入里或内有痰饮湿浊食积邪盛入里或内有痰饮湿浊食积润燥：舌面润泽润燥：舌面润泽,舌面干湿适中舌面干湿适中津液上承之征津液上承之征 滑苔：痰饮水湿内停；滑苔：痰饮水湿内停； 燥苔：热盛伤津；燥苔：热盛伤津； 腐苔：苔质颗粒疏松腐苔：苔质颗粒疏松,粗大而厚

20、粗大而厚,形如豆腐形如豆腐 渣堆积舌面渣堆积舌面,刮之易去。实热，脾胃湿浊刮之易去。实热，脾胃湿浊 腻苔：苔质颗粒细腻致密腻苔：苔质颗粒细腻致密,刮之不去刮之不去,如涂油如涂油彩。湿热内蕴彩。湿热内蕴剥脱苔剥脱苔 光剥苔光剥苔镜面舌镜面舌胃气大伤胃气大伤,胃阴枯涸胃阴枯涸 地图舌地图舌胃之气阴两伤；胃之气阴两伤； 判断病邪性质判断病邪性质 黄苔黄苔: 热邪热邪 白滑苔白滑苔:寒邪寒邪 腐腻苔腐腻苔: 食积痰浊食积痰浊 黄腻苔黄腻苔:湿热湿热 判断病位深浅判断病位深浅 苔薄苔薄: 疾病初期疾病初期,邪浅邪浅,病在表；病在表； 苔厚苔厚: 病邪入里病邪入里,病位深；病位深； 判断病情进退及预后判断

21、病情进退及预后舌苔舌苔: 由白由白黄黄灰黑灰黑舌苔由润变燥：病情由轻变重舌苔由润变燥：病情由轻变重 舌苔由燥变润，又厚转薄：舌苔由燥变润，又厚转薄： 病邪渐退，津病邪渐退，津液复生液复生望舌质望舌质正常正常紫暗紫暗绛紫绛紫绛绛紫暗紫暗紫暗紫暗 淡白淡白淡胖淡胖红红红红望舌形态萎软萎软强硬强硬裂纹裂纹裂纹裂纹芒刺芒刺胖胖瘦瘦卷缩卷缩望舌苔薄白薄白白白白白黄黄黄黄黄黄黑黑黑黑闻诊闻诊听听语声语声呼吸呼吸咳嗽咳嗽呃逆呃逆叹息叹息嗅嗅口气口气痰痰大小便大小便带下带下听声辨虚实寒热：听声辨虚实寒热：声音重浊而粗，高亢洪亮，烦躁多言声音重浊而粗，高亢洪亮，烦躁多言实证，热证实证，热证声音轻清，细小低弱，静

22、默懒言声音轻清，细小低弱，静默懒言虚证，寒证虚证，寒证声音重浊，声音嘶哑。声音重浊，声音嘶哑。新病属实证新病属实证久病属虚证久病属虚证问诊 寒热寒热 汗汗 饮食饮食 二便二便 头身头身 聋聋 渴渴 胸腹胸腹 睡眠睡眠 经带产经带产切脉切脉判断疾病的病位：判断疾病的病位： 脉浮脉浮病位浅病位浅 脉沉脉沉病位深病位深判断疾病的性质：判断疾病的性质： 脉数脉数热证热证 脉迟脉迟寒证寒证判断疾病的邪正盛衰：判断疾病的邪正盛衰：判断疾病的进退预后：判断疾病的进退预后：方法方法寸寸关关尺尺临床意义临床意义: :浮脉：表证，浮而有力浮脉：表证，浮而有力为表实，浮而无力为表为表实，浮而无力为表虚虚. . 沉脉

23、：里证，有力为里沉脉：里证，有力为里实，无力为里虚实，无力为里虚临床意义数脉：热证，实热 虚热迟脉：虚证或寒证沉迟：里寒迟弱：虚寒 促：速而时止，止无定数促：速而时止，止无定数结：缓而时止，止无定数结：缓而时止，止无定数代：缓而时止，止有定数代：缓而时止，止有定数促脉：阳盛，血瘀促脉：阳盛，血瘀结脉：阴盛，血瘀结脉：阴盛，血瘀代脉：脏器衰微代脉：脏器衰微虚脉：以气虚为主细脉：以血虚为主微脉：气血严重不足洪脉：热盛实脉：实证滑脉：痰湿涩脉：气滞血瘀弦脉：剧痛 痰饮 肝病紧脉：主寒证，痛证临床意义：临床意义：散脉：亡阳证散脉：亡阳证芤脉：大失血芤脉：大失血 脉象脉象 主病主病 浮浮 脉脉 类类 浮

24、浮 轻取即得，重取稍弱轻取即得，重取稍弱而不空而不空 表证，亦主虚证表证，亦主虚证 洪洪 指下极大如波涛汹涌，指下极大如波涛汹涌，来盛气衰来盛气衰 热邪亢盛热邪亢盛 濡濡 浮而细软浮而细软 主虚，又主湿主虚，又主湿 散散 浮散无根至数不齐浮散无根至数不齐 元气离散，脏腑之气将绝元气离散，脏腑之气将绝 芤芤 浮大中空，如按葱管浮大中空，如按葱管 失血伤阴失血伤阴 革革 弦急中空，如按鼓皮弦急中空，如按鼓皮 精血虚寒精血虚寒 沉沉 脉脉 类类 沉沉 轻取不应，重按始得轻取不应，重按始得 里证里证 伏伏 重按推筋著骨始得重按推筋著骨始得 邪闭，厥证，痛极邪闭，厥证，痛极 牢牢 沉按实大弦长沉按实大弦长 阴寒内实，疝气，癥瘕阴寒内实，疝气，