弥散性血管内凝血

1、 渐进的病理过程，从实验室异常渐进的病理过程，从实验室异常 临床症状差异临床症状差异很大部分很大部分DIC是多种疾病过程中的一种病理状态。是多种疾病过程中的一种病理状态。特征：特征：1、短暂高凝状态，、短暂高凝状态，Pt及凝血因子功能亢进。及凝血因子功能亢进。 2、纤维蛋白沉积、纤维蛋白沉积 栓塞，微循环障碍栓塞，微循环障碍 3、Pt、凝血因子消耗，消耗性低凝、凝血因子消耗，消耗性低凝 出血出血 4、继发性纤溶，血、继发性纤溶，血FDP ，出血加重，出血加重1 1、诱因、诱因 感染感染 产科产科 外科手术、外伤外科手术、外伤 肿瘤肿瘤 内科内科 31-42.5% 败血症低血压 G- + V 支

2、源体 依原体 疟原虫 霉菌 微生物 寄生虫 毒素直接损伤血菅内皮 微循环衰竭 休克 低氧血症 酸中毒 4.7-12.3% 羊水栓塞 病理妊娠 感染 肿瘤 羊水死胎蛋白质分解产物-血流-激活内外凝血系统-高凝 血管皮损伤内源系凝血系统 损伤组织进入血流 缺氧酸中毒 24-34.4% 前列腺食管瘤 放疗化疗-组织凝血样物质入血流 合饼感染-血管内皮损伤 单核巨噬系统抑制 呼吸系统 COPD 哮喘 心血管系统冠心病 消化系统 结缔组织疾病2、四种损伤途径、四种损伤途径 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活内凝途径激活内凝途径 组织损伤组织损伤 组织组织IV因子入血流激活外凝途径因子入血流激活外凝途径 溶血

3、：磷脂类物、血红素、溶血：磷脂类物、血红素、Pt 激活内外途径激活内外途径 外源性促凝物质：毒素、羊水、异物、微生物等外源性促凝物质：毒素、羊水、异物、微生物等类凝血酶样物质。类凝血酶样物质。3、机制、机制A、凝血：凝血酶原酶形成、凝血：凝血酶原酶形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体内源性促凝血：内源性促凝血：血管内皮血管内皮XII XI IX PF3 IXa VIII Ca2+外源性促凝血：组织因子外源性促凝血：组织因子 Ca2+ III VII 内、外因素内、外因素X XaV磷脂微粒磷脂微粒 凝血酶原酶凝血酶原酶 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋

4、白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体B、抗凝血系统、抗凝血系统血管内皮抗凝血形成：血管内皮抗凝血形成： pGI2 AT-IV ADP酶酶 5-HT 儿茶酚胺儿茶酚胺血液中抗凝血物质：血液中抗凝血物质：Xa IXa XIa AT-III -MG 肝素肝素纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 内：激肽释放酶内：激肽释放酶 血浆活化血浆活化 外：组织活化物外：组织活化物 血管内皮细胞血管内皮细胞 链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶一）初发高凝期一）初发高凝期 特征：疾病初期，常易忽略。特征：疾病初期，常易忽略。 以栓塞现象为主，进而出现微循环衰竭、脏以栓塞现象为主，进而出

5、现微循环衰竭、脏 器功能障碍。器功能障碍。循环衰竭的机理：循环衰竭的机理：1、高凝、高凝 微循环栓塞微循环栓塞 P门门V P肺肺A CVPABP2、XIIa 胰舒血管素原胰舒血管素原 胰舒血管素胰舒血管素 全身血管扩张全身血管扩张 ABp3、出血、出血 血容量血容量4、FDP 血管通透性血管通透性 血浆外渗血浆外渗 血容量血容量 ABp脏器功能障碍表现：脏器功能障碍表现： 肾：肾： 肺：肺： CNS： 心：心： 肝：肝：二）消耗性低凝期二）消耗性低凝期特征：特征：1 1、PtPt、凝血因子减少，、凝血因子减少，FDP FDP 低凝出血低凝出血 此期持续时间较长此期持续时间较长 2 2、凝血时间

6、的延长、凝血时间的延长 3 3、不明原因出血、不明原因出血 低血压、休克低血压、休克 4 4、常规止血药无效，而对肝素有效、常规止血药无效，而对肝素有效休克的特征：休克的特征：1 1、突然发生，与失血量不符合。、突然发生，与失血量不符合。 2 2、冷休克型，常伴肾衰。、冷休克型，常伴肾衰。 3 3、常规抗休克不佳。、常规抗休克不佳。三）继发性纤溶亢进三）继发性纤溶亢进四个主要临床征象：四个主要临床征象： 栓塞：依所发生部位而各异栓塞：依所发生部位而各异 休克：突发，难以解释休克：突发，难以解释 出血：出血： 溶血：畏寒、发热、寒颤、腰痛、溶血：畏寒、发热、寒颤、腰痛、Hb尿尿三种临床表现型：三

7、种临床表现型： 急性型：急性型： 亚急性型：亚急性型： 慢性型：慢性型：拟诊：拟诊：1、病因、诱发因素、病因、诱发因素 2、Pt的减少的减少 3、栓塞现象、栓塞现象筛选试验：筛选试验：pt100109/L 或进行性下降或进行性下降 PT较正常对照延长较正常对照延长3秒秒 纤维蛋白原纤维蛋白原4.4umol/L or 1.5g/L or 进行进行性下降性下降以上以上3项项2项阳性可确诊试验，项阳性可确诊试验，3项阳性可确立。项阳性可确立。确诊：确诊：1、病因、病因 2、pt减少减少 3、多发性栓塞广泛性出血、多发性栓塞广泛性出血 4、2项以上的确诊试验异常项以上的确诊试验异常 5、肝素治疗有效、

8、肝素治疗有效原则：原则：1、祛除病因。、祛除病因。 2、恢复、恢复Pt及凝血因子的正常浓度。及凝血因子的正常浓度。 3、纠正休克，控制出血。、纠正休克，控制出血。 4、加强监测，支持疗法。、加强监测，支持疗法。一、病因一、病因1、抗感染、抗感染2、清除坏死组织、清除坏死组织3、慎用细胞毒性药物、慎用细胞毒性药物4、早期使用肾上腺皮质激素、早期使用肾上腺皮质激素5、肿瘤切除、放、化疗时应加强监测，必要时小剂量、肿瘤切除、放、化疗时应加强监测，必要时小剂量肝素预防肝素预防6、祛除诱因、祛除诱因7、维护单核细胞功能、维护单核细胞功能二、抗凝疗法二、抗凝疗法1、目的：阻止凝血过程进展、目的：阻止凝血过

9、程进展2、适应症、适应症3、禁忌症、禁忌症4、常用抗凝剂：肝素、抗、常用抗凝剂：肝素、抗Pt聚集、抗纤溶药、溶聚集、抗纤溶药、溶栓、糖皮质激素、重要栓、糖皮质激素、重要肝素在肝素在DIC中的应用中的应用A. 肝素的作用：肝素的作用：a.抑制凝血酶原抑制凝血酶原 凝血酶凝血酶 肝素肝素AT-IV 凝血酶失活凝血酶失活b.抑制抑制Pt聚集聚集c.抑制抑制5-HT作用，抗组胺作用，抗组胺d.抑制抑制XIa的活化的活化B. 剂量、方法剂量、方法微剂量：微剂量：1-5u/kgh小剂量：小剂量：25-30u/kgh 1-2mg/kgh中等剂量：中等剂量：6mg/kgda.低右、新鲜血浆、血、低右、新鲜血浆

10、、血、5Gs中静滴中静滴b.微剂量无需监测微剂量无需监测c.监测内容：监测内容：PT、APTT、鱼精蛋白消耗试验、鱼精蛋白消耗试验C. 疗程及停药疗程及停药病因可控制病因可控制 2-3天天病因不能祛除病因不能祛除 5-7天天慢性慢性DIC，长期使用，逐渐减量。，长期使用，逐渐减量。D. 疗效判断疗效判断紫殿、出血、皮温、血压、化验紫殿、出血、皮温、血压、化验PT 24h可恢复可恢复APTT纤维蛋白原纤维蛋白原 1-3d恢复恢复EGCT 12-72hE. 不佳原因不佳原因a.原发病不能控制原发病不能控制b.AT=IV下降至低于下降至低于30，肝素无效，肝素无效c.酸中毒未纠正，酸中毒未纠正，PH

11、7.0，肝素无效，肝素无效d.肝素剂量不足，使用不当肝素剂量不足，使用不当F.副作用及处理副作用及处理a.过量、出血，过量、出血，PT50 APTT100 停用肝素，鱼精蛋白停用肝素，鱼精蛋白 20-50mg ivgtt NS 250ml Bid-Tidb.过敏，发热，荨麻疹，哮喘过敏，发热，荨麻疹，哮喘c.继发性继发性Pt减少，补充凝血因子减少，补充凝血因子补充凝血因子的治疗：补充凝血因子的治疗：A. 新鲜血浆、全血、冷沉淀、冻干血浆新鲜血浆、全血、冷沉淀、冻干血浆B. 凝血酶原复合物输入凝血酶原复合物输入C. 血小板悬液输入血小板悬液输入抗纤溶药物的应用抗纤溶药物的应用A. 指征：纤溶亢进

12、期，优球蛋白溶解时间缩短指征：纤溶亢进期，优球蛋白溶解时间缩短B. 方法：方法：PAMBA 0.2-0.4g/次次 Qd-Bid EACA 0.1-0.5g/次次 Qd-Bid 抑肽酶抑肽酶 8-12wu/d Q4h-Q6hC. 禁用、慎用：高凝，消耗性低凝期禁用、慎用：高凝，消耗性低凝期 休克、少尿休克、少尿其他治疗：其他治疗：A. 低右低右 500-1000ml ivgttB. 抗凝血酶抗凝血酶III因子，因子，AT-IIIC. 复方丹参注射液复方丹参注射液D. 654-2E. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素一、检查：一、检查：Pt、纤维蛋白原含量、纤维蛋白原含量、 PT+对照、对照、3p试验、试验、 TT+对照、