包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法参考模板

1、包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）包头市人民政府办公厅关于印发包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（试行）的通知发布日期：2014-03-19 14:33各旗、县、区人民政府，稀土高新区管委会，市直各部门、单位，中直、区直企事业单位：经市政府研究同意，现将 包头市城镇居民大病补充医疗保险实施办法（ 试行） 印发给你们，请结合本单位实际，认真贯彻落实 。包头市城镇居民大病 补充医疗保险实施办法（试行）   第一章 总 则    第一条 为减轻参保居民医疗费用 个人负 担， 进一步完善城镇 居民基本医疗保险制度， 建立多 层

2、次医疗保障体系 ， 根据 关于 开展城乡 居民大病保险工作的指导意见 （ 发改社会 2012 2605 号） 和 关于内 蒙古自 治区开展城乡 居民大病保险工作的实施意 见 （ 内 发改医改字 2013 277 号）， 结合我市实际， 特制 定本 办法 。    第二条 凡参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇居民都要参 加城镇居民大病补充医疗保险， 包头市城镇居民大病补充医疗保险 实行市级统筹， 全市实行统一政策 、 统一待遇标准 、 统一管理 、 统 一业务流程 、 基金统收统支 。    第三条 城镇居民大病补充医疗保险由有资质的商

3、业保险公司 代理承办， 通过招标的方式确定承办单位， 合作期限为三年 。 市医 疗保险经办机构集中向商业保险公司 投保， 根据规定商业保险公司 与 市医疗保险经办机构按年度签订服务协议， 明确双方的责任 、 权利和义务 。     第二章 基金筹集和使用    第四条 城镇居民大病补充医疗保险缴费标准以自 然年度为单 位确定，筹资标准为每人每年 30 元，参保人员个人不另行缴费 。    第五条 市人社部门会同市财政部门每年 3 月 底前按城镇居民 大病补充医疗保险规定的筹资标准， 从上年筹集的

4、城镇居民基本 医疗保险基金中 划拨， 按协议规定将基金的 80% 向 承办的保险公 司 一次性划转， 其余 20% 作为 年度考核预留 款， 经考核后再予以 结算 。    第六条 按照收支平衡 、 保本微利的原则 ， 商业保险机构承担 的城镇居民大病补充医疗保险年保费盈利率应控制在 5% 以内， 超 出部分应全部返还居民大病补充医疗保险基金， 对政策性亏损建立 动态调整机制 。    第七条 经办城镇居民大病补充医疗保险业务的商业保险公司 必须建立城镇居民大病补充医疗保险基金专户 ， 专款专用， 不得挪 作他用 。 

5、60;  第八条 城镇居民大病补充医疗保险费缴费标准 、 待遇水平 、 起付线标准和最高支付限额， 根据基金收支情况， 由市人力资源和 社会保障局报经市人民政府同意后适时调整 。第三章 待遇范围及标准    第九条 城镇居民大病补充医疗保险待遇享受时间 、 结算年度 与城镇居民基本医疗保险一致 。    第十条 城镇居民大病补充医疗保险基金支付范围如下：    （ 一） 城镇居民年度累计超过大病补充医疗保险起付标准以上 部分的合规医疗费用 。 合规医疗费用是指城镇居民因病住院施治发 生

6、的合理诊疗及药品费用， 包括符合基本医疗保险政策范围内由个 人负 担的费用， 基本医疗保险政策范围外， 治疗必需的诊疗和药品 费用 。    （ 二） 城镇居民（ 包括在校 、 在园学生） 无第三方责任情况下 因意外伤害发生的住院医疗费用 。     第十一条 参保人员 发生的住院医疗费用 属于下列 情形之一 的，城镇居民大病补充医疗保险不予支付：    （一） 在国外或港 、 澳 、 台地区的；    （二） 自杀 、 自残的（精神病除外）；  

7、;  （三） 斗殴 、 酗酒 、 吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；    （ 四） 交通事故 、 民 事伤害 、 医疗事故等应由 第三方承担责 任的；（五） 基本医疗保险规定的其他不予支付项目 。第十二条 一个自 然年度内个人累计自 付合规医疗费2 万元为 城镇居民大病补充医疗保险起付标准； 一个自 然年度内城镇居民大病补充医疗保险最高支付限额为 6 万元 。    第十三条 城镇居民 大病 补充医疗保险保障范围 内 支付标准 如下：     （ 一） 城镇居民大病医疗保险起付标准以

8、下费用不予支付， 起 付标准以上至个人累计自 付合规医疗费 50000 元（ 含 50000 元） 、 50001 至 100000 元 、 100001 元以上，依次分别按 50% 、 60% 、 70% 的比例支付；    （ 二） 城镇居民（ 包括在校 、 在园学生） 无第三方责任因意外 伤害而发生的医疗费用 ， 纳入城镇居民大病补充医疗保险保障范 围 。 待遇标准按照 包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法 （ 包 府发 2007 89 号） 及 进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制 度的通知 （包劳社办发 2008 13 号） 的相关规定执行 。 

9、    第十四条 城镇居民大病补充医疗保险的医疗管理按照 包头 市城镇居民基本医疗保险暂行办法 及其相关政策和规定执行 。第四章 管理和监督第十五条 市人力资源和社会保障局负 责全市城镇居民大病补 充医疗保险的组织实施和监督管理工作， 各旗（ 县 、 区） 人力资源 和社会保障局 负 责本行政区域内 的管 理和监督检查工作， 市 、 旗 （ 区 、 县） 医疗保险经办机构负 责与 商业保险公司 做好具体业务经 办工作 。 财政部门 负 责做好城镇居民大病补充医疗保险资金的预算和 拨付工作， 民政部门 负 责做好城镇居民中 享受本市城市居民最低 生活保障等人员 的身

10、 份认证和参保工作， 做好待遇衔接及困 难人 员 的医疗救助工作， 残联负 责做好残疾人的残疾等级认定及残疾 人参保工作， 发展改革 、 审计 、 卫生 、 公安 、 药品 监督等有关部 门， 要根据各自 职责， 协同 配合， 确 保城镇居民大病补充医疗保 险制度顺利实施 。    第十六条 经办城镇居民大病补充医疗保险业务的商业保险公 司 必须建立健全各项医疗风险管控制度， 规范支付时效， 确保城镇 居民大病补充医疗保险政策落到实处， 使参保居民及时享受大病补 充医疗保险待遇 。    第十七条 商业保险公司 应发挥自 身优势， 提

11、供 “ 一条龙 ” 结 算服务， 使城镇居民基本医疗保险与 城镇居民大病补充医疗保险业 务实现无缝对接，为参保人员提供方便 、 快捷的服务 。    第十八条 参保人员 、 定点医疗机构， 如违反规定骗取医疗保 险基金的，依据有关规定予以处罚 。    第十九条 经办居民大病补充医疗保险业务的工作人员 滥用 职 权 、 徇私舞弊 、 玩忽职守 、 违反医疗保险规定， 造成医疗保险基金 损失的， 由人力资源和社会保障部门责令追回， 并根据情节轻重给 予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任 。第五章 附 则    第二十条 保险人