[三甲评审精品]三级医院评审相关知识

1、【三甲医院评审精品资料】1等级评审相关工作介绍山东大学第二医院等级评审办公室司春峰2个人介绍时间：2021年3月15日-2021年3月25日借调部门：卫生部医疗效劳监管司评价处参与工作：三级综合医院评价标准及实施细那么制定 大型医院巡查工作 优质医院创立标准制订工作参与大型活动：三级综合医院及局部专科医院评审标准制定工作研讨会 2021年大型医院巡查工作 2021年惩防体系建设检查工作 2021年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查 3知己知彼，百战不殆4三级综合医院评审相关文件解读5一、我国评审根本情况二、医院评审方法介绍三、医院评审标准介绍内 容6一、我国评审根本情况一19891998

2、年 第一周期医院评审，突出了“以病人为中心的理念，加速了医院“硬件设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。 负面影响：盲目扩张 社会问题 1998年，卫生部叫停，局部省市仍在继续。 十年期间共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。7一、我国评审根本情况二19972004年 1997年至1998年，卫生部开展创立“百佳医院活动。 在创立“百佳医院活动的根底上，我国尝试借鉴JCI、ISO经验，积极探索制定新的医院评审评价方法和标准。 2004年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。8一、我国评审根本情况三20052021年 卫生部连

3、续开展了“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题的医院管理年活动、“医疗质量百日平安检查和“医疗质量万里行活动，对改善效劳，提高质量，降低费用，缓解群众“看病难、看病贵发挥了重要作用。 2021年底，医疗效劳监管司成立，开始广泛、深入地研究评审评价工作。9一、我国评审根本情况四2021年以来 ?医药卫生体制改革近期重点实施方案2021-2021年?要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。 ?公立医院改革试点指导意见?提出“完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作 。10一、我国评审根本情况 陈竺部长在2021年

4、全国卫生工作会议上的报告中指出要“完善医院评价制度，开展医院评价工作 。 马晓伟副部长在2021年医政、医管工作会议上反复强调要“建立医院评价体系，推动医院等级评审 ，要“突出医改重点，稳步推进医院评价工作 。 马晓伟副部长2021年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管。11一、我国评审根本情况 截至目前，辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了医院评审或医院等级复核工作。12二、医院评审方法13第一章 总 那么第二章 评审权限与组织机构 第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理

5、 第七章 附那么二、医院评审方法14 组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，根据?医疗机构管理条例?、?方法1995版?等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的根底上，屡次修改形成?医院评审方法?，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。 二、医院评审方法修订过程15一关于评审范围 目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同?方法1995版?相比，?方法?将评审范围修订为医院。16二关于评审的定义 目前国际上医院评审开展较好的

6、美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。 国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。 深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。 因此，?方法?中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。17三关于评审的原那么和方针坚持“精简高效，公正准确 坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原那么“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 ，以医疗品质和医疗效劳成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要

7、指标。“质量、平安、效劳、管理、绩效表达“以病人为中心由各专业技术评价，向 “以病人为中心 的医院系统性评价目标转换由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。18四关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减 的原那么，调整标准并报卫生部备案后施行。19五关于评审的实施。 一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现

8、场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。 二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的根底上，增加了利用疾病诊断相关分组DRGs等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为根底，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。20三、三级综合医院评审标准介绍21三、三级综合医院评

9、审标准介绍 修订过程 2021年底，医管司成立后便着手开始了?标准?的制订工作，先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开7次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生就?标准?和评价方法进行广泛交流。 2021年6月1日、2021年11月2日、2021年5月25日3次征求全国意见，2021年4月征求部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对?标准?

10、进行了修改完善。 马晓伟副部长于2021年6月11日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评审有关问题。会议原那么通过?标准?并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。 2021年7月，?标准?经部务会研究通过。22 2021年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、四川等18个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等7个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审复核的准备工作，并将启开工作列为2021年工作要点。 2021年全国医疗管理工作会议后，评

11、审工作开始发力，评审标准已经印发。 2021年7月12日至7月15日，?三级综合医院评审标准与评分说明?最后一次修订会。三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程23三、三级综合医院评审标准介绍特 点 一、紧紧围绕医改中心任务 二、重点：医疗质量、医疗平安、效劳管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、标准诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面 三、反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。 四、持续改进的理念贯穿其中PDCA。24第一章 坚持医院公益性第二章 医院效劳第三章 患者平安第四章 医疗质量管理与持续

12、改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、质量与平安监测指标三、三级综合医院评审标准介绍25 一根本标准工程 适用于所有三级医院。二核心标准工程 为保持医疗机构的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准假设未达合格之上的要求时，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“重点标准 ，为“一票否决工程。有标志。三可选标准工程 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的工程，而不能由医院自行决定可开展的工程。三、三级综合医院评审标准介绍评审标准工程分类26 核心标准工程50项序号核心条款内容11311将对口支

13、援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）21421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）31431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）41432编制各类应急预案。（重点）52321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）62322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）72611患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选

14、择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）82711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）92712妥善处理医疗纠纷。（重点）103121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）113331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）123621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）133911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）27144351实行高风险技术操作的卫生技术

15、人员授权制度。（重点）154352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）164574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）174575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（重点）184682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）194683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）204751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）214752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）224843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他

16、科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）2349111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。49112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。244921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （重点）2541551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。2641552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。2

17、741553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。282841554加强抗菌药物购用管理。2941561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。3041562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。3141943有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（重点）3241944有控制输血感染的方案与实施情况记录。（重点）3341945有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（重点）3441951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）3541952有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（）3641

18、954有 控 制 输 血 严 重 危 害 （SHOT）的方案与实施 情况记录。（）3742032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）3842051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）3942052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）4042053有预防多重耐药感染措施培训。（重点）4142751采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。4242752建立出院病案信息的查询系统。435321优质护理服务落

19、实到位。（重点）445331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）29456121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）466131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）476212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）486821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格

20、控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）496871消防安全管理。（重点）506962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点）30评审结果采取 “五项式评价 A-E代表达成度A一完全达成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不适用指卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的工程，或同意不设置的工程 三、三级综合医院评审标准介绍评分说明31 标准条款的性质结果 ABCD评审结果完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%优秀良好合格不合格评审要求有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程三、三级综

21、合医院评审标准介绍32 评审结果判定原那么 判定原那么是要到达“B-良好档者，必须先符合“C-合格档的要求，要到“A-优秀，必须先符合“B-良好档的要求。三、三级综合医院评审标准介绍33 现场评审主要方法“追踪检查法 一追踪个别患者在医院医疗护理系统中的经历与感受，了解与评价医院整体的效劳品质、效劳整体连贯性及环境设施等。 二注重病人的平安、权益及隐私保护、医院感染控制等。 三评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。三、三级综合医院评审标准介绍34三、三级综合医院评审标准介绍 质量信息调取分析直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。

22、调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统 的病种质量数据。 评审统计学分析方法35三、三级综合医院评审标准介绍以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节局部或全部的结果指标。以病历首页信息数据，开展用DRGs相关指标，评价医院绩效层次。1、医院收治的疾病覆盖广度指标：DRGs组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。2、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值CMI值，即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。 3、医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高

23、。质量信息的用途36三、三级综合医院评审标准介绍4、费用消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。5、时间消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。6、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。7、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例特定病种救治能力的评价指标。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。质量信息的用途37三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求项目

24、类别第一章至第六章每章节每条平均达到其中50条核心标准各条达到C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%20%1O0%60%20%38三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求 第七章获得通过的要求项目类别第七章不良事件报告数/每百床/年第三节第四节第五节第六节甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位10例39三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求 各项标准条款要素审核能滿足要求的时限标准类别a级 评审的时段b级 评审的时段c级 评审

25、的时段基本标准对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本/部分符合要素的要求对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少/未执行要素的要求可选标准激励标准对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有3个月完全符合对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有2个月完全符合40三、三级综合医院评审标准介绍 信息提供时限 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与平安管理核心制度、岗

26、位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障平安 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月半年。 参加三级医院复审者，为评审前12个月一年。评审获得通过的要求 41 信息提供时限第七章：医院运行、医疗质量与平安监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月二年数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月三年数据。三、三级综合医院评审标准介绍评审获得通过的要求 42三级综合医院等级评审标准几点体会43医院等级评审复核优质医院三级特等医院区域医疗中心优质医院是什么样的？不注重规模，关键是管理

27、表达以患者为中心，关注质量、平安、效劳、管理、绩效持续改进理念深入人心等级评审、JCI评审系统化的管理垂直加水平管理基于信息化的数据管理系统数据应用平台建设多种医院管理工具的应用平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等符合全面质控的要求体会一 评审标准描绘的是一所什么样的医院？44评审重点质量、平安、效劳、管理、绩效体会二 与JCI标准的区别45一静一动四大管理体系四大管理要件体会三 关于管理46使 命宗 旨开展战略 救治疑难危重病人，培养优秀医学人才， 开展临床医学研究，促进人民身心健康 全心全意为人民健康效劳 特色强院、管理强院、科技强院、效劳创新愿 景 建成“特色明显、国内一流、国

28、际知名的 医学中心医院为什么而存在、为什么而开展？静47动怎样向目标前进？持续改进目标48四大管理体系大培训大运行大质控大应急49大培训培训重要性 没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训根底上的管理，往往是无效管理。1.全员培训转变理念2.科室学习培训提升管理专业化水平3.自我学习开展 人人才人物50大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人院务公开、投诉51大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式5298项三级管理体系：医院 部

29、门 科室组织体系质量管理体系指标体系质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度270项监管机制 科室上报 部门检查及指标分析 院级检查及指标分析 投诉、举报 院务会汇报月、年奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核53医院质量与平安管理委员会医疗质量与平安管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护平安管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防平安委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与平安管理小组质量管理办公室质量管理体系54山东大学第二医院质量与平安管理指标体系98

30、项序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间48小时急诊科医务部47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部56不良事件报告率95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率90各临床科室和门诊科室医务部、门诊部96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会质量管理体系55运用质量管理工具不断改进医疗质量家属频繁更换随意调滴速文化程度差异主动效劳意识差宣教不

31、到位评判性思维能力较差沟通技巧欠缺巡视不及时护士患者及家属患者在静脉输液时呼叫率高改进措施 严格落实规章制度 护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数 在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速 固定陪人 强主动效劳意识 加强巡视 沟通技巧培训 培养责任护士“我的病人我负责意识呼叫器红灯率由50%降低至10%CQI工程名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率56大应急1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供效劳吗？2. 科室里急救设备不够用了，该怎么办？3. 医院突然停电了，该怎么办？4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？5. 突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预

32、案，细化到科室，定期演练。57突发公共事件应急预案消防应急预案制定和落实各项应急处置预案由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共19个，定期演练、培训信息网络突发事件应急预案突发停电事件应急预案 双路供电、EPS电梯意外事件应急预案58四大管理要素管理人才管理理念管理工具管理平台59管理人才临床科主任具备一定的管理知识科室质量平安管理小组成员专业的人干专业的事2021年我院绩效考核工程培训医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理60管理理念持续改进科学化、精细化执行力61管理工具品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等62医疗优秀学生量教学成果教学名师精品课

33、程承担课题科研成果重点学科数论文 ：“五个结合病人转归及体验社会评价教学科研门诊量出院病人数手术量疑难危重率医疗任务教学积极性教学设施市场运作医德医风费用控制质量平安效劳科研积极性科研平台制度建筑设备环境资金技术文化信息物资温馨尊重鼓励计划物价管理最安全有效教育制度监督目标客户内部学习与成长学科建设管理人才特需服务宣传与公关急诊量床日数业务收入科研经费专利医院使命、愿景平衡计分卡的使用技术特色63管理平台信息平台运营信息平台质量平安管理平台数据运用举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例64体会四 监管到位到达B级条款的需要 监管要留有痕迹与临床科室监管内容的对接65体会五 一种理念贯穿始终持

34、续改进条款设定：表达持续改进到达A级条款占很大比例指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定方案66体会六 架构清晰、职责清楚，分工合理一、质管办与其他职能部门的关系二、临床科室分级管理 架构、职责、分工67体会七 岗位稳定高层次人才根底人力资源68体会八 多部门科室协作职能部门间的协作急诊收治入院患者危重患者多学科会诊门诊综合门诊69体会九 动态管理病情评估授权管理临床诊治指南、操作标准70体会十 全覆盖无缝效劳不同人群正常人、残疾人不同阶段转诊、转科、出院71便 民 措 施 72体会十一 标准统一 标准化护理抢救车病区布局时间治疗指南、操作标准73体会十二 同质效劳74体会十三 关注重点重点患

35、者六个重点病种急诊绿色通道通 过时间 应急重点火灾时重点患者重点部门、薄弱环节75 为保证急诊病人及时准确完成各项检查，制作“绿色通道专用标志牌，防止与非急诊患者发生冲突。76对重点病种的急诊效劳流程与效劳时限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用时59.25分钟，急性心力衰竭患者平均用时58.8分钟，急性脑卒中患者平均用时84.87 分钟，急性创伤患者平均用时59.7分钟，急性颅脑损伤患者平均用时65分钟，急性呼吸衰竭患者平均用时61.6分钟，均能在最短的时间内获得最专业最有效的治疗。效劳时间低于卫生部要求的90分钟。77山东大学第二医院迎评工作介绍78评审医院等级评审JCI评审决择792

36、021年底，医管司成立，着手制定?三级综合医院评审标准?，形成?三级综合医院等级评审标准? 征求意见稿。2021年6月1日、2021年11月2日、2021年5月25日3次征求全国意见。2021年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据?三级综合医院等级评审标准? 征求意见稿开始着手迎评工作。2021年7月，评审标准经部务会通过，未下发。2021年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管。2021年4月22日，?三级综合医院评审标准2021年版?发布。2021年7月16日，我院举行等级评审发动大会，进入冲刺阶段。2021年9月27日，?医院评审暂行方法

37、?发布。 2021年11月4日，接山东省卫生厅?关于对山大二院进行医院评审试点的通知?鲁卫医函【2021】70号。2021年11月10日11日，评审试点工作在我院进行。大事记80目录一、迎评模式二、工作进程三、难点四、注意点81迎评模式前引后推上下连通分块进行82迎评模式 前引前期访谈理念植入创立模板科室全方位的模板科室 医疗18个工作记录本 护理单元标准统一。如抢救车的物品、药品摆放。 追踪检查涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。83 后推一、检查职能部门检查纳入常态院级检查专项检查、追踪检查院外专家指导检查二、严格奖惩相关科室予以重罚党政主要领导约谈迎评模式84迎评模式 上下连通每位职能部

38、门负责人负责一个临床科室院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议科主任例会护士长会85 分块进行一、医院领导 医院管理知识、管理工具 分管工作 三个问题二、行政职能部门 前期访谈、改变理念 协助解读、逐条梳理 等级评审细那么说明书迎评模式86三、临床科室 对照标准、认真梳理 创立模版、加强督导 质量平安、重中之重 制度标准、全员掌握 管理应急、落到实处迎评模式87四、信息数据 病案首页是关键 数据的维护 数据的提供迎评模式88工作进程一、细那么解读、形成共识 重点人员包括院领导一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。二、集体研究、明确分工

39、 有牵头部门、分工尽量细化三、制定方案、分步实施 步骤明确，有可行性四、行政临床，齐头并进 临床组 医务部投入重兵 完善制度、文档材料准备 6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查 行政后勤组五、深入部门、引导为主 与部门负责人共同解读标准89工作进程六、前引后推、奖惩并举 检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。七、查摆问题、攻坚克难 硬件、软件问题，第七章数据问题八、自查评级、总结分析 形成医院自查说明书90评审标准评审要点691医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6911建立医学装

40、备管理部门。达到等级：A【】1根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。2根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。材料目录：1. 设备委员会会议资料2. 卫生部相关法律法规【】符合“”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 材料目录： 设备部人员培训记录【】符合“”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。材料目录：医院管理制度694页内部审计制度，626页国有资产管理办法，716页招标管理办法技术支持与咨询服务科室考核；招标委托书

41、交接表；举例91工作进程九、监督检查、常态转化 建立医院管理长效机制十、联络畅通、实战准备 联络畅通、全员培训实地检查本卷须知92实地检查本卷须知一环境整洁重点：办公室、病房、护士站等安静舒适包括温度、气味等科室文化走廊、护士站等93二秩序工作秩序：井然有序，常态运行患者秩序：按照病房陪人管理相关规定实地检查本卷须知94三工作人员自信源于平时扎扎实实的工作源于对检查双方彼此平等的认识实地检查本卷须知95 自豪源于对本身从事事业的热爱源于对所工作医院的热爱源于对所从事岗位的热爱源于对所取得成绩的自我认可96热情好客山东宾至如归主人、一个微笑、一杯热茶善始善终热情有度97团结语言、表情、行为医疗人员内部、护理人员内部医护之间临床科室与行政职能部门之间98 礼貌对检查专家同事之间医患之间99严谨日常工作严谨、认真、一丝不苟。专家现场查看需提供的材料应真实、翔实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的部门和人员解释。100谦虚不要低估任何评审专家的水平。虚怀假设谷，发现问题，不要紧张