罗城人民医院创建卫生县城工作提交材料

1、罗城人民医院创建卫生县城工作资料目 录一罗城人民医院感染管理工作机制建设情况二罗城人民医院医院感染控制制度三罗城人民医院传染病疫情管理制度四罗城人民医院2013年传染病的突发事件应急处置预案五罗城人民医院传染病报告制度六罗城人民医院医院感染暴发事件的报告程序七罗城人民医院医院感染暴发事件报告及处理流程图八罗城人民医院2013年医院感染暴发事件处理应急预案九罗城人民医院2013年突发公共卫生事件应急处理预案十罗城人民医院传染病科检查机构建设情况十一罗城人民医院传染病预检分诊、专科门诊设立文件十二罗城人民医院传染病预检分诊制度十三罗城人民医院传染病预检分诊点工作人员一览表十四罗城人民医院临床用血使

2、用管理工作开展情况十五罗城人民医院打击非法行医工作方案十六罗城人民医院打击非法采供血工作方案十七罗城人民医院创卫健康教育机构设置十八罗城人民医院创建卫生县城健康教育三定方案十九关于成立罗城人民医院健康教育领导小组的通知二十罗城人民医院2013年度健康教育工作计划二十一罗城人民医院2013年度健康教育工作总结二十二罗城人民医院2014年度健康教育工作实施方案二十三罗城人民医院健康教育宣传栏工作情况二十四病人及其陪护家属健康教育知晓率工作总结二十五医院各岗位人员健康教育工作责任制二十六、禁烟工作制度二十七、禁烟考评奖惩制度二十八、2013年罗城人民医院禁烟工作计划二十九、调整控烟领导小组的通知三十

3、、2013年罗城人民医院禁烟工作总结三十一、2014年罗城人民医院禁烟工作实施方案都安瑶族自治县人民医院感染管理工作机制建设情况罗城人民医院始建于1934年，经过80年的建设和发展，现已成为集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合医院，医院床位数403张，按照医院感染管理办法要求，医院感染管理工作是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作，由韦春燕副院长分管医院感染管理工作，本院成立医院感染管理科，黄秋芳同志为医院感染管理科科长，黄秋芳同志经过医院感染管理培训单位培训，取得广西壮族自治区医院感染管理培训基地颁发的广西医院感染管理专业岗位培训证书，负责医院感染管理工作。本院医院

4、感染管理工作以三级网络管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室。一医院感染管理委员会主任委员：祝华义 院 长 主治医师副主任委员： 韦春燕 副院长 副主任护师委员会成员：黄秋芳 医院感染管理科科长 副主任护师范立群 质控科科长 副主任医师罗晓林 护理部主任 副主任护师韦 晓 医务科科长 副主任医师覃安汝 检验科主任 主管技师 苏宁宁 药剂科主任 主管药师 曹指仁 消毒供应室护士长 主管护师李立明 急诊科主任 主治医生韦家成 门诊部主任 主治医师胡治丽 儿科主任 副主任医师 刘爱芳 妇产科主任 副主任护师韦文克 手麻科主任 主治医师韦龙祥 内一科主任 副主任医师张太祖 内二科主任 副主任

5、医师曹华政 医务科副科长兼内三、内四科主任、主治医生李北松 外一科主任 副主任医师 潘观宁 外二科副院长兼主任 副主任医师 韦英思 设备科科长 罗伟强 总务科科长 二医院感染管理科 负责人 黄秋芳三科室医院感染管理感控小组名单 科 室组 长副 组 长监控医师监控护士内一科韦龙祥廖美娟谢秋美吴 云 内二科张太祖刘丽华黄光昭 韦爱鸾内三科曹华政 邱春芳韦 涛梁金美内四科曹华政 李琼枝韦 涛 罗艳姣儿 科胡治丽 李林忆 潘义红 李文信五官科罗佐彦 朱红娜覃园明 邓春红 妇产科刘爱芳 莫暖姣黎俊玲 何翠文外一科李北松 韦继姣覃 晓 陈荟如外二科潘观宁 卢玉娟彭昌永 覃秀香手麻科韦文克 梁世花何永平 谢

6、春婵急诊科李立明 韦小波潘广庆 覃夕兰中医科蒋盈盈 吴桂琼莫文亮 潘水莲ICU覃 云 黄珍柳吕庆胜 吴恒君门诊部韦家成 韦菊花梁燕红检验科覃安汝韦 媛唐泽红药剂科苏宁宁潘太花钟彦红祝中娜供应室曹指仁李直娟功能科卢万美梁柳萍黄照艳总务科罗伟强赖成波罗荣幸设备科韦英思吴纯方制定有医院感染管理委员会职责、医院感染管理科职责、科室感控小组职责、监控医师职责及监控护士职责、医务人员职责。医院感染管理科根据国家有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制方案、工作计划、组织制订各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。罗城人民医院医院感染控制制度一、 医院感染

7、管理制度、二、 医务人员手卫生制度三、 医院感染的消毒隔离制度、四、 消毒器械管理制度、五、 一次性使用无菌医疗用品管理制度、六、 医疗废物管理制度、七、 医院污水处理管理制度、八、消毒供应室医院感染管理制度、九、内镜诊疗室医院感染管理制度、十、手术室医院感染管理制度、十一、产房、母婴室感染管理制度、十二、母婴室探视制度、十三、新生儿室医院感染管理制度、十四、 重症监护（ICU）医院感染管理制度、十五、口腔科医院感染管理制度、十六、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度、十七、检验科感染管理制度、十八、放射科感染管理制度、十九、感染性疾病科门诊医院感染管理制度、二十、感染性疾病科工作制度一

8、、医院感染管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。二、设立医院感染管理科，按要求配备专职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染暴发事件的应急管理程序与措施。三、根据医院感染管理办法和医院感染管理相关技术规范和指南，制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定医院感染的重点管理项目，作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。四、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗

9、质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 六、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强对感染性疾病科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。七、按照国家有关规定，配合医务科和药剂科，规范执行抗菌药物临床应用实施细则，实行抗菌药物分级管理，重点规范围手术期抗菌药物预防性应用的管理。八、加强多重耐药菌监测，对目标性多重耐药菌实行监管。九、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法

10、的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 二、医院感染的消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触患者前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各

11、种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、酒精类皮肤消毒液开启后使用期限为3天，茂康碘开启后使用期限为7天，建议使用小包装；如用小瓶分装，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；阮毒体感染症患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再灭菌。七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应及时用含有效氯500mg1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、

12、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、药杯、体温计等用后应立即清洁消毒。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用无菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。十二、病人被服每周更换12次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、餐具、便器应

13、固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运；感染性医疗废物置于专用的包装袋收集运送。十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口依次进行，特殊感染伤口如阮毒体、气性坏疽应就地（诊室或病室内）处理，产生的感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的废物袋内运送。十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。十八、感染性疾病门诊应做到诊室、人员、时间、诊

14、疗用品固定。三、消毒药械管理制度根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理办法(2002年3月28日卫生部令第27号发布)的有关精神，制定我院消毒药械管理制度。一、医院感染管理委员会是医院感染管理工作的技术指导管理机构，医院感染管理科为其办事机构，具体负责对全院使用的消毒药械购入、储存和使用等进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。二、药剂科、设备科为消毒药械的采购科室，应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的监督管理意见进行采购和管理。三、采购管理（一）在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章的如下证件并妥善保存：1.生产企业所在地省级卫生行政部门发放的

15、消毒产品生产企业卫生许可证(有效期四年，每年复核一次)的复印件。2.卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件(有效期四年)的复印件。3.经过消毒产品检验机构检验合格后出具的检验报告(全国范围有效，有效期六个月)复印件。4.核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件。5.采购进口的消毒药械，应索取加盖经营企业印章的卫生部颁发的卫生许可批件(有效期四年)的复印件。(二)采购：检查证件是否齐全有效、产品与证件是否相符、消毒剂的检验报告是否包括有效成分含量测定和杀灭微生物效果检测、消毒器械的检验报告是否包括消毒作用因子强度测定报告和杀灭微生物检测报告等；（三）验收：对每批进入的消毒药械应按消毒药械包

16、装标识要求随机抽样验收。（四）为配合监督管理，采购科室在新产品入库前必须及时通知医院感染管理科。消毒药械的使用是保障消毒隔离工作的重要措施，为确保临床工作的顺利进行，一方面临床常用产品，采购科室应按照消毒药械的质量管理要求，提前做好贮备工作；另一方面非常用产品，科室应根据需要提前制订递交计划，同时医院感染管理科有义务提供相关产品信息。 （五）采购科室必须做好相关产品的有效证件及资料的备案存档工作，认真填写审核表，要求一个厂家一个档案袋，再次购货前应重新审查证件的有效性，必须做到证件齐全、有效。四、储存和发放管理 （一）建立登记帐册，记录每次到货时间及产品名称、数量、规格型号、批号、卫生许可证号

17、、有效期等。 （二）严格保管，不得将损坏、超过有效期限等的不合格消毒药械发放给临床医技科室。五、使用管理 （一）各使用科室应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。 （二）科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况。 （三）严格按照卫生许可批件审批的方法、范围等使用。 （四）怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并报告主管副院长。 （五）大批量不合格消毒剂（过期、污染）应按医疗废物管理条例中化学性废物的要求处理。六、监督医院感染管理科每季度对采购、

18、储存、发放和使用中的管理进行监督检查一次，必要时随时检查，检查结果纳入医院感染管理考核体系。七、附则本制度所指的消毒药械包括：消毒剂、消毒器械、生物指示剂、化学指示物、灭菌包装物。四、一次性使用无菌医疗用品管理制度为了确保安全生产，避免由于一次性使用无菌医疗用品的质量问题和使用后流失到社会上造成环境污染及传染病传播，损害广大人民群众的身体健康，必须加强对一次性使用无菌医疗用品的管理。根据卫生部一次性使用无菌医疗器械监督管理办法、关于一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌注射器临床管理的通知、医院感染管理办法和医疗废物处理条例等有关文件精神制订本制度，请严格遵照执行。一、采购管理（一）医院所用一

19、次性使用无菌医疗用品必须由医疗设备科统一集中采购。具备招标条件的品种，原则上要实行招标采购。其他任何部门不得自行购入或由厂家公司送到科室先行使用，也不得要求医疗设备科采购自己指定的产品。（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。（三）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须索取以下有效证件：加盖生产企业印章的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证的复印件及产品合格证；从经营企业购入需索取医疗器械经营企业许可证、加盖生产企业印章和企业法定代表人印章或签字的委托授权书、经

20、营企业营业执照复印件、销售人员的有效身份证明；进口的一次性无菌医疗用品应具有国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械产品注册证和注册登记表。（四）每次采购，设备科必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业注册的相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标记。（五）医院保管部门（设备科仓库及供应室）由专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、产品标准、生产企业许可证、产品注册证号、供需双方经办人姓名等。二、发放管理（

21、一）一次性使用无菌医疗用品由医院指定的科室或部门发放。（二）建立发放登记制度。登记的内容应包括：产品名称、数量、规格、产品批号、领用科室名称、领用和发放双方签名等信息。三、使用管理（一）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。（二）使用科室应有专人负责一次性使用无菌医疗用品的管理，使用前应检查小包装有无破损、失效、发霉等。（三）使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，应及时报告设备科，如怀疑感染，应报告医院感染管理科，调查并记录发生异常的详细情况。（四）医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停

22、止作用，并及时（24小时内）报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（五）严禁将过期的产品重复消毒使用。四、回收管理（一）一次性使用无菌医疗物品使用后必须交由医院统一收集、运送和暂存，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。（二）医院建立交接签收本作为交接凭证与来宾市鑫宾医疗废物处置公司进行交接签收，保证环节管理质量。五、监督检查（一）一次性无菌医疗用品的使用、回收管理实行科主任、护士长负责制，使用科室应经常检查本科室使用管理的情况，发现问题及时纠正。（二）总务科办公室负责一次性无菌医疗用品使用后回收管理情况的日常监督，发现问题及时解决，

23、对于违反规定的情况及时向医院感染管理科、医务部和护理部通报，必要时向主管院领导报告。（三）医院感染管理科负责对全院一次性使用无菌医疗用品采购、使用及回收处理情况定期或不定期进行检查监督，每半年将存在问题向主管院领导提交书面情况汇报。（四）各部门检查情况要做好记录，以备上级有关部门检查。六、违规处罚违反上述规定，出现下列情形之一者，根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发13个月效益工资、行政纪律处分或吊销执业证书、解聘或开除等处分，情节特别严重，造成重大损失或恶劣影响触犯法律者，移交司法机关处理。（一）采购部门购入无证产品或质量不合格产品者。（二）保管部门不严格执行制度，导致不合格产品

24、入库或把不合格的产品发放给使用部门者。（三）使用部门把过期或假冒伪劣等不合格产品使用在临床工作中。（四）一次性使用无菌医疗用品使用后不按规定回收处理者。（五）各部门不按有关规定执行，导致一次性使用无菌医疗用品废物流入社会者。（六）管理部门及科主任、护士长不严格执行自己的职责，对一次性医疗用品的使用管理不进行检查监督、或出现问题不及时报告，造成严重影响者。（七）其他违反本规定精神，造成不良后果者。（八）违反一次性使用无菌医疗用品管理相关规定的其它行为者。五、医疗废物管理制度根据中华人民共和国固体废物污染环境防治法、中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废

25、物分类目录和医疗废物管理行政处罚办法以及医疗废物专用包装物、容器标准和警示标志标准等有关文件精神对制订我院医疗废物管理制度。一、医疗废物的分类（一）感染性废物：带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：（1）棉球、棉签、引流管/棉条、纱布及各种敷料；（2）一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械；（3）废弃的被服；（4）其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清。5.诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可

26、混入感染性废物中。（二）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。手术室切除的大块肢体、病理科丢弃的病理组织属病理性废物、家属放弃的引产的死胎和胎盘。（三）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。包括：1.医用针头、缝合针；使用后未分离针头的一次性注射器、输液器和输血器。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。使用后的输液瓶和未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶、玻璃安瓿不归为医疗废物。（四）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。二、医疗废

27、物的收集、运送与暂时储存（一）医疗废物按类别分类收集、运送。含体液、血液的各种引流袋、吸引袋，应将液体倾倒后再置于专用的感染性废物袋。损伤性废物应置于防渗漏、防穿刺的容器（利器盒）内。盛装损伤性废物的容器（利器盒），应注明启用日期。（二）保洁员负责感染性废物和损伤性废物的收集运送。感染性废物应每天清运，利器盒启用后在收集地存留的时间不得超过48小时。工作人员在收集废物时，应按照要求在盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4（或利器盒的警戒线）时封扎感染性废物袋或关闭利器盒，并在封闭的包装袋或利器盒外面贴上中文标签，内容应包括废物产生的科室（单位）、日期、种类和需要的特别说明。（三）盛装感染性废

28、物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器；包装袋和容器质量应符合国家有关规定，表面有医疗废物专用警示标志和警告语。（四）运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。（五）运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散；如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，如意外事故会造成严重后果的，应逐级向总务科、医院感染管理科、主管副院长报告。（六）运送人员在收集、

29、运送、暂存管理医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。（七）医院内医疗废物暂时储存点必须有严密的封闭措施，设专职人员管理；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警告语。（八）医疗废物在暂时储存点的储存时间不得超过2天，医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。（九）医疗废物在收集、运送、暂存管理人员应至少每年进行健康体检一次。三、医疗废物的交接和登记（一）负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建

30、立医院内部、医院与医疗废物处置公司之间的医疗废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量或重量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，院内登记资料至少保存3年。（二）医疗废物暂时储存点管理人员将医疗废物交给医疗废物处置公司时，双方必须填写危险废物转移联单（医疗废物专用）并妥善保存，保存时间至少5年。四、药物性废物、化学性废物和放射性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交由专门机构处理。五、各部门职责（一）各诊疗区按照规定对医疗废物进行分类放置和收集，并按照分类要求分别移交给相关的部门或责任人，任何科室不得截留私自处理。（二）部门负责人负责本部

31、门医疗废物处理的日常检查，医务科、护理部负责医护人员医疗废物分类收集的日常监督。（三）总务科办公室负责医疗废物收集、运送、暂时储存和移交以及污水处理情况的日常监督和管理。（四）医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法规要求的培训工作和技术指导，对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向相关部门和主管院长报告。六、违规处罚出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发13月效益工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。(一)医疗废物产生部门不按规定进行分类收集者。（二）

32、科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。（三）医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。（四）总务科不按有关规定执行监督，导致医疗废物流入社会或污水处理不当造成环境污染或其他不良后果者。（五）私自收集和出卖医疗废物者。（六）其他违反本规定精神，造成不良后果者。 六、医院污水处理管理制度一、为了保护环境、防止环境污染及医院污水的流失、扩散，防止疾病传播，确保人民群众的身体健康，特制定本制度。  二、医院内的医疗、病房内的生活污水，都要经过医院污水处理站作无害化的消毒处理后并达标（医院污水预处理排

33、放标准），方能排向市污水处理厂的管网，严禁将未作处理的上述污水直接排放。  医院污水处理站直属总务科管理，污水站应24小时不间断开转设备，实行专门岗位，由经培训、考试合格的专业人员操作运行。  三、处理后污水的检测：  1.污水站操作人员对处理后的污水抽取水样进行检测，每天不少于两次（PH），并将检测结果作详细记录，每月定期上报卫生局。  2.每月抽取一次以上处理后的污水水样送医院检验科进行检测，检测主要内容为粪大肠菌群（MPN/L）的情况（标准500）。不得检出肠道致病菌和肠道病毒。3.按照卫生局、环保局的规定，自觉配合上级主管部门的监督抽样检测，每季

34、度不少于一次，要求所检项目全部合格排放。  4.对消毒设备进行定期检修维护保养，对污水池进行定期清洗、消毒（每年一次以上），确保污水处理设备运行安全可靠。  四、对自检、院检、上级部门的监督检测等过程中发现超标指数的，在及时上报主管院领导同时，应积极采取措施，严格监督设备的运行情况、污水池的清洁情况等并做到达标排放，如遇特殊情况及时报告上级监督部门并在专业人员的指导下及时整改。  五、遇到设备检修或其他原因需停止运行的，要及时向上级部门（市卫生局、市疾控中心）汇报备案，并加强对排出污水的监督检测。  六、发生意外事故，按照医院污水意外事件应急预案条款执行

35、。 七、医务人员手卫生制度为了减少通过医务人员的手，直接或间接接触病人所致的外源性感染，控制和降低医院感染的发生，提高医疗质量，保证病人和医务人员的安全，特制定本制度。一、 医务人员在下列情况下必须洗手；1.直接接触病人前后。2.接触不同病人之间；或从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；接触特殊易感病人前后。3.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。4.穿脱隔离衣前后；摘手套后。 进行无菌操作前后；处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。5.手有可见污染物或者被病人的血液、体液和蛋白性物质污染后。二、洗手方法；1.流动水冲洗手部，

36、使双手充分浸湿。2.取肥皂或者适量的洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指、手缝。3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗手背、指尖和指缝。4.揉搓步骤；六步洗手法1掌心对掌心搓擦。2手指交错掌心对手背搓擦。3手指交错掌心对掌心搓擦。4两手互握互搓指背。5拇指在掌中转动搓擦。6指尖在掌中摩擦。5.注意事项；洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。洗手如使用洗手液，禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中。应清洁取液器后，重新更换洗手液。三、速干手消毒剂的应用当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。1.取适量

37、的速干手消毒剂于掌心。2.严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手消毒达到消毒目的。4.速干手消毒剂有良好的分配系统；如治疗车、护士站、医师办公室、治疗盘、查房用病历车等。四、 下列情况必须进行手消毒；1.进行无菌操作之前；2.诊查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；3.出入隔离病房、抢救室、烧伤病房、传染病病房等医院感染重点部门前后；4.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；先流动水加洗手液冲洗后消毒5.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；先流动水加洗手液冲洗后消毒6.需双手保持较

38、长时间抗菌活性时。五、外科洗手与手消毒1.手消毒原则；先洗手后消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2.洗手方法；拆除手部饰物，修剪指甲；取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂1/3，认真揉搓，注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂1/3；灭菌后干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3.外科手消毒方法按产品说明使用六、手套的使用与注意事项；1.接触病人工作人员的手可能被污染时；或接触病人的黏膜、血液、体液时，应戴清洁手套。2.工作人员在进行手术操作时；护理免疫力低下的病人时；进行体腔的侵入性操作时应戴无菌手套。3.戴手套不能代替洗手。4.脱

39、手套或更换手套后应洗手或进行手消毒。5.当一次性操作结束时；或怀疑手套破损时；以及不同的病人之间操作时应更换手套并洗手或进行手消毒。6.护理同一病人的过程中，接触污染部位后再接触清洁部位时，需要更换手套。7.一次性手套不得清洗后重复使用。8.严禁戴着手套触摸污染物品后再接触清洁物品、期间不换手套、不洗手、不进行手的消毒。八、消毒供应室医院感染管理制度1.供应室应对全院可重复使用医疗器械、器具、物品实行集中回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。  2.供应室布局应合理，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；三区之间应设物品传递通道，并分别设人员出入缓冲

40、间。 3.工作区域划分应遵循的基本原则： （1）物品由污到洁，不交叉、不逆流。  （2）空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装灭菌区保持相对正压。 4.应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、外来器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。  5.工作人员上岗时应根据不同区域要求佩戴必要的防护用品。6.清洗消毒及监测工作应符合WS310.2-2009和WS310.3-2009的规定。 7.诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求： （1）进入人体无菌组织、器官

41、、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。  （2）接触完整皮肤黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。  （3）被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2-2009中规定的处理流程。 （“先消毒后清洗再灭菌”。先用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡30min45min后，有明显污染物时采用含氯消毒剂5000mg/L10000mg/L浸泡至少60 min后，再按日常标准进行处理）8.工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。  （1）各类诊

42、疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 （2）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 （3）职业安全防护原则和方法。 （4）医院感染预防与控制的相关知识九、内镜诊疗室医院感染管理制度1. 从事内镜诊疗工作人员上岗前接受医院感染预防与控制知识、内镜诊疗及内镜清洗、消毒、灭菌知识培训。2. 内镜诊疗部的清洗消毒室与诊疗室布局应合理，标志清楚，通风良好，整洁安静。3. 清洗消毒室与诊疗室分开，纤支镜分区域进行，不同消化内镜诊疗项目分时间段进行。痰涂片阳性的结核患者进行纤支镜检查时应安排在其他患者之后。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的

43、要求进行管理。4. 内镜消毒室的设备应根据不同部位诊疗的内镜分开进行消毒工作。5. 内镜及附件的数量与就诊患者的人数相适应，以保证内镜的清洁消毒效果。6. 做好每条内镜的清洗消毒登记，登记使用的内镜型号应与实际检查患者的记录相符合。7. 工作人员按照手卫生指征进行必要的手卫生，掌握正确手卫生方法，每次内镜诊疗操作后应及时脱手套，并按要求洗手。8. 工作人员进行内镜诊疗操作和内镜清洗消毒时应穿工作衣、戴口罩、帽子，并根据操作的需要穿戴必要的防护用品；对痰菌涂片阳性的结核患者进行纤支镜检查时，应佩戴医用防护口罩（N95）。9. 严格按照内镜清洗消毒技术操作规范要求，对内镜进行规范的清洗消毒。按照使

44、用说明稀释多酶洗液，酶液一镜一换，清洁刷一用一消毒。10. 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜按触的内镜，按照高水平消毒要求进行清洗消毒，结核杆菌或其它分支杆菌感染患者使用过的消化内镜浸泡消毒时间不少于10分钟；使用2%戊二醛消毒呼吸内镜（纤支镜）时浸泡时间不少于20分钟，结核杆菌或其它分支杆菌患者使用过的呼吸内镜浸泡消毒时间为45分钟。使用胸腔镜诊疗后先进行初步冲洗，然后送中心供应室进行规范的清洗消毒和灭菌。11. 使用自动清洗机进行清洗消毒时，内镜必须先经手工清洗，然后按照机器使用说明设定操作程序。12. 消毒剂浓度按产品说明使用，定时进行检测并作好记录；消毒后的内镜应每季度进行生物学检测。

45、13. 内镜附件如活检钳、细胞刷、导丝、切开刀，网篮、注射针、造影导管、异物钳等的消毒与灭菌应做到一人一用一灭菌。灭菌后的附件应按无菌物品储存要求进行储存，在有效期内使用。14. 内镜应按照不同的内镜种类分别在储存柜内存储，储存柜每周用75%乙醇溶液擦拭清洁消毒一次并记录，遇污染随时清洁消毒。15. 每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的内镜进行再次消毒，如采用酸性氧化电位水浸泡，消毒时间消毒3分钟；如采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后才能用于患者的诊疗。16. 每日诊疗结束后的内镜应进行彻底清洗消毒，使用酸性氧化电位水消毒时，一般患者使用后的内镜消毒3分钟、结核杆菌或其

46、它分枝杆菌感染患者使用过的内镜浸泡10分钟；使用2%戊二醛消毒时，内镜消毒时间为30分钟，充分冲洗后吹干镜面及各管腔，再用75%的乙醇溶液进行冲洗、干燥后悬挂储存。17. 每日诊疗结束后，清洗消毒室的清洗槽、酶液槽、冲洗槽应彻底清洗，并用浓度为500mg/L含氯消毒剂（消佳净）进行消毒。18. 每天更换床单，被患者体液、分泌物、排泄物污染的床上用品应及时更换。19. 清洗消毒室与诊疗室的地面每天湿式清扫2次，当被分泌物、排泄物、血液等污染时用500-1000mg/L含氯消毒剂（消佳净）拖抹消毒。20. 医疗废物按要求分类收集，诊疗室应配备利器盒及感染性医疗废物桶，利器盒注明启用时间，48h更换

47、，废物交接有记录。21. 医务人员掌握血源性病原体职业暴露的处理和报告程序。十、手术室医院感染管理制度  一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。二、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处每一手术间限臵一张手术台。三、严格执行环境、物品清洁消毒操作规程；定时定点，湿式清洁；定期消毒接送车，无交换车则车轮每次应清洁；接送隔离病人用专车，严格消毒。四、严格限制手术室内人员数量；手术人员入室更衣、换鞋、戴帽、口罩等；因事外出换外出衣服及外出鞋；手术人员有感染存在时，暂免手术。五、病人进手术室按其手术等级

48、进入相应的手术室，明确传染病人入隔离手术间；手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。六、感染病人手术通知单上应注明疾病诊断及感染状况。医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。七、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格遵守一次性医疗用品规定；手术医疗用品等可疑污染时重新灭菌。 八、手术器械与物品首选压力蒸气法；不能用压力蒸气消毒的用低温等离子；避免使用浸泡法；手术器械与物品一用一灭菌；备用刀、剪等用小包装。外来器械严格执行医院外来器械（植入物）管理制度。九、每季度对医务人员手、空气、物体表面、使

49、用中的消毒液进行卫生学监测。 十、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送。十一、层流洁净手术室应督促设备负责部门对净化系统进行定期清洁，并监测空气过滤阻力，及时清洗与更换中、高效过滤网。 十二、每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况并记录。 十三、接台手术环境应在清洁工作完成后进行，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩。接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据要求戴口罩。医疗器械的清洁消毒与废弃物的处臵同医院消毒隔离制度。  十一、产房、母婴室感染管理制度1.

50、严格执行消毒隔离制度有关管理。2. 产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。3. 布局合理，严格划分区域,区域之间标志明显，4.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理。5. 工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。6. 建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg

51、/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和空气消毒。7. 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。8. 产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。9. 婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。10. 患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。11. 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。12

52、. 母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 十二、母婴室探视制度1. 严格执行探视制度，控制探视人员，在规定的探视时间内探视，最好每次每床只限1人入室探视。2. 探视人员必须洗手，避免婴儿接触脏手及脏衣服。凡患有呼吸道感染、皮肤感染及其他传染病者，一律不得入室。3. 探视人员不得随意触摸新生儿及将新生儿抱出室外，以防交叉感染。4. 每探视结束后，应开窗通风并进行相应的清洁消毒。十三、新生儿室医院感染管理制度一、布局流程管理1.应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗问（区）、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2.新生儿病床每床净使用面积不

53、少于3平方米，床间距不小于1米。二、人员管理1. 工作人员管理：工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。2. 探视人员管理：新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特殊需要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。三、环境管理：1. 室内温度保持在22-26（足月新生儿22-26，早产儿24-28），湿度保持在55%-65%2. 保持空气新鲜，定期对通风系统运行情

54、况进行维护。3. 桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。4.地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清水擦拭干净。5.新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。四、手卫生管理1.新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。2.凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。五、医疗器械、器具及物品管理1.凡进入无菌组织器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准

55、。2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶应当每日更换湿化液（灭菌水）。4.蓝光箱和暖箱应当每日清洁，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。5.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。6.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日更换，污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。六、各项诊疗护理操作管理1.医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作，实施标准预防。2.每日医生查房应先查新生儿室患儿再查普通患儿。3.每日各项操作应先由早产婴开始，隔离患儿最后接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时戴手套，操作后应立即脱掉手套并洗手。4.传染性疾病新生儿应尽快转分院治疗院，特殊感染的新生儿应收住隔离室，与正常新生儿隔离，病室或床边应悬挂隔离标识，物品专用，用后严格消毒。七、配奶与沐浴管理1.配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高压灭菌；盛放奶瓶的容器每日清洁消毒；保存奶制品的冰箱定期清洁。2.应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在38-41，防止烫伤。3.沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触