患者安全管理培训教材

1、患者安全管理培训教材墨菲定律墨菲定律 海因里西法则海因里西法则 奶酪原理奶酪原理2前言前言概念、目标概念、目标影响护理安全因素影响护理安全因素护理安全管理措施护理安全管理措施护理安全隐患和防护护理安全隐患和防护目目 录录/CONTENTS301.概念、目标概念、目标4概念概念 护理安全管理护理安全管理（nursing safety management）：）：是运用技术、教育、是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确故减少到最低限度，防患意外，

2、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。保病人生命安全。 护理安全是护理高质量的基础护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键是护理优质服务的关键5护理安全的意义护理安全的意义123456护理安全关系到病人预后护理安全关系到医疗事故护理安全关系到自身利益护理安全关系到社会安全护理安全关系到护理质量护理安全关系到医院信誉6患者安全的国际形势患者安全的国际形势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、英国等，住院患者医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致死亡占3%13.6%，2.6%16.6%导致永久伤残。7患者安全患者安全世界性重要议题世界性重要议题 38%38% 38%38% 11

3、%11% 13%13% 38%38%医生医生 38%38%护士护士 11%11% 13%13% 8患者十大安全目标患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：提高用药安全。 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。目标六：建立临床实验室危急值报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。9我院我院2016年护理不良事

4、件类别年护理不良事件类别0105040203管道滑脱跌倒院内压疮错漏用药烫伤0607080910漏采标本医嘱执行错误药物外渗自杀其他：服务态度不好引发纠纷等10案例分析案例分析案例1：静脉留置针与输液管脱落，失血过多死亡案例2：偏瘫患者使用热水袋致烫伤案例3：剖腹产术后尿管未及时开放导致病人腹胀难忍案例4：垫纸遗留在臀部致压疮案例5：给昏迷患者插胃管误入气管且灌入牛奶致死案例6：误将胃管与氧气管连接，致昏迷病人胃膨胀破裂案例7：误酒精当蒸馏水放入呼吸机湿化器，致病人酒精中毒死亡案例8：误将口服药物注入静脉通道致患者死亡11你想要哪种教训？你想要哪种教训？12善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学

5、习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教别人流血，自己得到教训训代价最小的教训代价最小的教训自己流血，自己自己流血，自己得到教训得到教训代价代价最大的教训最大的教训自己流血，别人得自己流血，别人得到教训，自己还没到教训，自己还没得到教训得到教训最悲最悲惨的教训惨的教训护理安全管理的目标护理安全管理的目标 安全事件发生前的管理目标：安全事件发生前的管理目标： 避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发生、减少忧虑心理安全事件安全事件发生后的管理目标：发生后的管理目标： 迅速采取措施，努力使损失降到最小，影响最小终极目标：终极目标： 持续改进 1302.影响护理安全因素影响护理安全因素14123影响护理

6、安全因素影响护理安全因素456护士管理层患者物质环境其他15护士自身因素护士自身因素16病人因素病人因素对治愈的期望值过高病人因素123不良心境自身素质17物质因素物质因素病人因素设设 备备设备缺乏或性能不好、不配套物物 品品护理物品质量不过关或数量不足药药 品品药品质量差、变质、失效18环境因素环境因素191、设施与布局、设施与布局2、环境污染、环境污染3、危险品管理、危险品管理4、病区治安、病区治安5、社会环境、社会环境管理因素管理因素201、思想教育薄弱，安全意识不强，未把安全教育纳入护理管理的重要日程。、思想教育薄弱，安全意识不强，未把安全教育纳入护理管理的重要日程。2、规章制度不健全

7、，不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位。、规章制度不健全，不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位。3、业务训练未能及时跟上新技术、新业务的发展。、业务训练未能及时跟上新技术、新业务的发展。4、管理不力，要求不严，未认真履行管理者的职责，对护理工作中的不安全环、管理不力，要求不严，未认真履行管理者的职责，对护理工作中的不安全环节缺乏预见性，未及时采取有效措施。节缺乏预见性，未及时采取有效措施。其他因素其他因素医院感染管理潜在安全隐患护理文书中的不规范行为医护记录不相符或记录不完整2103.隐患与防护隐患与防护22透过现象看本质透过现象看本质病人因素冰山一角：所暴露出来的只冰山一角：所暴

8、露出来的只是事物的一小部分，是事物的一小部分，90%的的冰在水面以下冰在水面以下23护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 护士的法律意识淡薄 护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育 只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题24护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 违反护理技术操作规程 未能严格执行操作规程及落实护理核心制度 未能严格执行“三查七对”制度。 违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处理 特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录极易诱发重大安全事故极易诱发重大安全事故25护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 护理

9、病历书写不规范 住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观 告知疾病相关知识无针对性 护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及时、不准确、不全面 医护记录不相符的现象 无资质护士代老师签名现象为以后处理医患纠纷留下法律隐患为以后处理医患纠纷留下法律隐患26护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 抢救危重患者时应急能力差 静脉输液时不能一针见血 对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练给患者家属带来不安全感和不信任感27护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能主动巡视病房 观察病情不细致，忽视操作中

10、的病情观察 随意简化操作程序 未能准确及时执行医嘱给患者带来不安全感给患者带来不安全感28护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位 在为患者操作时，未能主动与患者沟通 为大手术患者护理时，不能主动询问解决患者需要 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项 病人有需要时不能及时到床边造成患者对护理人员不满意造成患者对护理人员不满意29护士自身存在的隐患护士自身存在的隐患病人因素 设备带无电源 抢救用物准备不齐全 抢救车内药品、物品用后未及时清点及补充（缺接线板） 抢救 仪器未定时检查及保养 专人管理但只是流于形式影响抢救工

11、作开展30临床用药常见问题临床用药常见问题病人因素 静脉输液易出现的护理安全问题： 液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当31临床用药常见问题临床用药常见问题病人因素 口服药发放中常见的护理安全问题： 药物剂量有误 漏发（多为病人不在） 重发（多为定点药物） 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确32给给药审查准则药审查准则33病人因素 五准确：u准确的病人u准确的药物u准确的剂量u准确的途径u准确的给药时间（+/- 1小时）04.安全管理措施安全管理措施安全管理措施一

12、安全管理措施一35健全护理部科护士长护士长三级质控体系，明确职责、范围、要求组织落实完善制度、考核标准、风险预案、工作流程等，有章可循、有据可依制度落实严把环节质控关，及时发现工作中的疏漏，建立有效机制，保证制度落实监督落实健全质量控制体系健全质量控制体系“三落实三落实”3601040203提高护士安全意识建立良好护患关系提高护士的业务素质合理配置护理人力：数量、质量、排班安全管理措施二安全管理措施二抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患37重点重点重点科室：重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科、繁忙科室、急诊科、手术室、产科、繁忙科室重点环节：交接班、病人

13、识别、用药、管道、压疮重点环节：交接班、病人识别、用药、管道、压疮重点时段：夜班、中午、节假日重点时段：夜班、中午、节假日重点病人：手术病人、危重病人、老年病人重点病人：手术病人、危重病人、老年病人重点员工：新护士、能力、责任心欠缺护士、实习护士重点员工：新护士、能力、责任心欠缺护士、实习护士安全管理措施三安全管理措施三加强缺陷控制，注重加强缺陷控制，注重“五个重点五个重点”安全管理措施四安全管理措施四38病人因素1.不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件不良事件上报与分析不良事件上报与分析“亡羊补牢亡羊补牢”2.建立不良事件分享平台，收集、分析、提供安全信息3.召开护理安全分析会，汇总分析不良

14、事件提出整改，持续改进安全管理措施五安全管理措施五39建立有效的系统建立有效的系统ABC医嘱录入系统：减少中间环节自动配药系统：减少人为影响条形码系统：减少识别错误40加强协作加强协作加强学习加强学习加强沟通加强沟通加强核对加强核对医医护护护护护护护护患患互相补台互相补台紧密配合紧密配合落实三查七对落实三查七对及时更新新技术及时更新新技术新业务、新知识新业务、新知识安全管理措施六安全管理措施六全员参与，树立团队精神全员参与，树立团队精神41规范管理规范管理严谨的工作制度严谨的工作制度合理的工作流程合理的工作流程合法的工作习惯合法的工作习惯查对制度查对制度输血制度输血制度交接班制度交接班制度制定安全